1、三甲復(fù)審 注意事項省立兒童醫(yī)院 心內(nèi)科一、概述二、檢查流程三、評審的方法四、PDCA在護理中的應(yīng)用五、介入治療在檢查中的注意 事項六、臨床科室檢查重點主要內(nèi)容一、概述 三甲檢查中臨床組評審是整個醫(yī)院評審最重要的部分，所占的分值最高，也是衡量一個醫(yī)院水平的最客觀的評審依據(jù)。通常決定著評審結(jié)果的好壞。評審?fù)ㄟ^實地察看、翻閱文字材料、現(xiàn)場考試（筆試和技能考試）以及檢查病歷質(zhì)量等來進行。評審應(yīng)體現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進觀點。 貫穿“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型從粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)、信息化管理從注重硬件建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖ㄔO(shè)加強服務(wù)體系整體績效提高工作效率加強質(zhì)量管理體系建設(shè)提高管理水平調(diào)動

2、醫(yī)務(wù)人員積極性提高醫(yī)務(wù)人員待遇一票否決提醒條款“標(biāo)準”共有10項一票否決條款。有以下任何一項均為一票否決，即不再對醫(yī)療機構(gòu)的申報等級進行評審，并報省衛(wèi)生行政主管部門進行降等處理：（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證無效的；（二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；（三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的；（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的；（五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的；二、檢查流程夜間暗訪（急診、病房等）參加病區(qū)早交班參加醫(yī)院匯報會訪談院長及分管院長：訪談：護士長責(zé)任護士（5個病區(qū)， 20余人）實習(xí)護士值班護士治療護士訪談科主任、醫(yī)生訪談患者及家屬（隨處：床前、大廳及院內(nèi))查看： 治療室管理患者護理質(zhì)量急診科（急救流程）臨

3、床能培訓(xùn)中心供應(yīng)室手術(shù)室新生兒室查看醫(yī)院迎評申請資料評定各條款等級現(xiàn)場查看病區(qū):第一天上午：1、參加匯報會，聽匯報； 匯報會后抽醫(yī)護人員筆試；2、現(xiàn)場檢查：內(nèi)科組：門診-病案室-感染病科-介入科-臨床各科室；外科組：醫(yī)務(wù)處-重癥醫(yī)學(xué)科-手術(shù)室-臨床各科室檢查路徑第二天上午：補缺補差；10點左右4人一起評分；填寫評審表。第二天下午：參加各組匯總；參加反饋會。檢查路徑三、評審方法1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負責(zé)人、醫(yī)院員 工、病人及家屬等。 交待講話的方法、技巧、策略 必要時可給提綱范圍護士長：計劃、人員情況、排班、績效、培訓(xùn)等護士：分管病人情況（十知道、護理措施、?？谱o理）優(yōu)質(zhì)護理情況（責(zé)任制護理等

4、）培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案等病人、家屬：滿意度、感受、陪護等訪談、提問內(nèi)容三、評審方法3、現(xiàn)場抽問/ 考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作 （1）要求人人必須掌握和過關(guān) （2）定期學(xué)習(xí)：制定計劃，分層、崗位及專 業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會 議落實 （3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作 （4）考核：提問、筆試、技能三、評審方法4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議 （1）醫(yī)護人員平時加強和患兒及家長溝通交流。 （2）定期召開病員聯(lián)席會：要求每周一次 參加人員：病人及家屬、 護士長、住院總醫(yī)師 必須參加，必要時科室主任 內(nèi)容：聽取病人及家屬對醫(yī)院、科室的意見、建議 介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢；制度、要求； 健康講座 1、

5、藥品物品管理 基數(shù)藥、毒麻藥、搶救車、冰箱數(shù)量、登記、交接、簽字、效期無菌物品、一次性物品、廢物處理2. 儀器設(shè)備管理各種儀器設(shè)備使用說明書、檢修時間冰箱檢修及測溫記錄細節(jié)管理3.責(zé)任制護理落實護士不應(yīng)做非護理性工作患者護理級別與病情相符責(zé)任護士全面知曉分管患者情況生活護理工作不依靠家屬、護工患者對護理工作滿意度及感受每名責(zé)任護士負責(zé)病人數(shù)量細節(jié)管理四、 在護理中的應(yīng)用PDCA最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，所以又稱戴明環(huán)PDCA定義如下：P-PLAN:計劃D-DO:執(zhí)行C-CHECK:檢查A-ACTION:對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未

6、解決的問題可放到下一個PDCA循環(huán)中解決。PDCA 科學(xué)的工作程序PLANDOCHECKACTion1、分析現(xiàn)狀找問題3、原因分析4、措施計劃5、對策實施落實責(zé)任人，實施方法實施步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗并進行標(biāo)準化8、今后打算2、找原因PDCA 在檢查中的體現(xiàn)跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生原因分析整改措施效果評價患者滿意度滿意度低分析原因整改措施滿意度發(fā)生火險應(yīng)急預(yù)案提問醫(yī)護人員如何處理 培訓(xùn) 計劃演練效果評價PDCA五、介入治療在檢查中的注意事項1、現(xiàn)場檢查相關(guān)?？圃O(shè)置、設(shè)備配備和?？?技術(shù)人員準入資格書面證明。2、制定不同疾病心內(nèi)介入治療的操作規(guī)程 和導(dǎo)管室管理及信息上報制度； 每半

7、年至少一次總結(jié)、分析、提出整改意見； 對出院病人定期進行隨訪； 心內(nèi)介入手術(shù)病人進行管理。臨床路徑病歷要求（科室現(xiàn)場查看）1、醫(yī)囑遵循路徑表單內(nèi)容（護理、飲食、藥物、檢查項目） 問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄2、病程記錄要有：表明入路徑告知，病人或家屬表示理解 和同意。3、發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施4、發(fā)生退出要有原因記錄5、住院天數(shù)是否在路徑設(shè)定時間內(nèi)6、路徑登記本要記錄準確、完整六、臨床科室檢查要點病歷質(zhì)量各種登記本三基考核急救設(shè)備值班交接班科室管理制度現(xiàn)場筆試內(nèi)容相關(guān)法律法規(guī)三基知識、急救知識選擇題或簡答題共20人80分以上為合格16人次以上合格病歷質(zhì)量有關(guān)記錄本：值班與交接班本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、危重病例登記本、質(zhì)量控制小組活動記錄本、危急值登記本三基訓(xùn)練和技術(shù)操作臨床科室