1、學(xué) 習(xí) 匯 報(bào)1病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史主訴：腹部隱痛2年余現(xiàn)病史：患者近2年來無誘因間斷反復(fù)腹部隱痛，位于平臍偏右為主，以平躺癥狀明顯，行走、活動(dòng)均可緩解，伴輕度乏力，無放射痛，無其他伴隨癥狀，體重?zé)o下降。既往體健。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高2年，白細(xì)胞高于14.0*109/L，既往骨穿未見異常。2病例分享查體：BP110/70mmHg，營養(yǎng)欠佳，頸部可觸及散在米粒大小腫大淋巴結(jié)，心肺（-），腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查： 腫瘤標(biāo)記物正常，CRP、便常規(guī)正常 血常規(guī)：WBC15.54*109/L，N%51.5% 生化：ALB31.7g/L，肝腎功正常，血脂正常。 乙肝

2、五項(xiàng)：HBsAb、HBcAb、HBeAb陽性 血沉：28mm/h 尿常規(guī)：RBCH3.1個(gè)/高倍鏡 血培養(yǎng)陰性3病例分享輔助檢查： 抗線粒體抗體+抗組織細(xì)胞抗體：ASMA+1:320, ANA+ENA：HEp2-ANA+1:1000，刺癢核型，漿顆粒型1:320 EB細(xì)胞、巨細(xì)胞陰性 陰道超聲未見異常 腹部B超：腹腔多發(fā)等回聲占位 肺CT：陳舊性肺結(jié)核 4病例分享輔助檢查： 胃鏡：慢性萎縮性胃竇炎 腸鏡：直腸多發(fā)糜爛：潰瘍性直腸炎？ 淋巴結(jié)活檢：可見淋巴細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞 上腹部MRI：1、肝門區(qū)、胃賁門區(qū)、胃左動(dòng)脈周圍可見多發(fā)增大淋巴結(jié)，來源不明，2、胰頭鉤突部可見雙管征，膽總管、胰管輕度擴(kuò)

3、張，但胰頭鉤突形態(tài)、信號無異常，3、心緣右側(cè)可見1.8*2.3cm大小結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定5病例分享 輔助檢查： 骨穿細(xì)胞形態(tài)報(bào)告：骨髓造血組織增生極度活躍，脂肪組織幾近消失，1、粒系增生明顯活躍，成熟粒細(xì)胞多見，2、紅系增生活躍，3、巨核細(xì)胞增生活躍，約30個(gè)/mm， 骨髓涂片：有核細(xì)胞增生活躍，成熟粒細(xì)胞多見，血小板成堆可見6病例分享診斷？布氏桿菌凝集試驗(yàn)：+肥達(dá)氏+外斐氏反應(yīng)：-7病例分享診斷：布氏桿菌病治療：多西環(huán)素 100mg/次 BID 利福平膠囊 0.6g/次 Qd8布氏桿菌病9 布氏桿菌病 (brucellosis)又稱波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫

4、大和慢性化為特征的人畜共患傳染病。 概述10一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖 四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷與鑒別診斷11病原學(xué) 布氏桿菌病12病原學(xué) 布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，沒有鞭毛，不形成芽胞或莢膜。 布氏桿菌病電鏡下可見三層外膜： 外層為脂多醣 (LPS) 中層外膜蛋白 (OMP) 內(nèi)層細(xì)胞質(zhì)膜 同布氏桿菌的毒力有關(guān)13病原學(xué) 布氏桿菌病 電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌14病原學(xué) 布氏菌屬按儲存宿主不同可分為6個(gè)種：羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、綿羊附睪種菌及沙林鼠種菌。本菌屬分型對臨床和流行病學(xué)有重要意義。羊種菌致病力最強(qiáng)，感染后臨床癥狀重。 布氏桿菌病1

5、5生長特性： 布氏菌屬生長繁殖時(shí)需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時(shí)需加入5%10%CO2。一般生長緩慢，從人體內(nèi)分離細(xì)菌時(shí)常需1周以上，有時(shí)需1個(gè)月。由于各型之間具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。 布氏桿菌病病原學(xué)16病原學(xué) 抵抗力： 本菌屬對紫外線、熱和常用消毒劑敏感，3漂白粉和來蘇爾數(shù)分鐘內(nèi)能殺滅。 在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，在奶及乳制品、皮毛、凍肉等中能長時(shí)間生存（2個(gè)月以上）。 布氏桿菌病17流行病學(xué) 布氏桿菌病18流行病學(xué) 本病為全球性疾病。 我國主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆、 西藏等牧區(qū)。其他各省均有病例發(fā)生。 我國流行的布氏菌屬主要為羊種菌，次為牛種菌，豬種

6、菌僅見于廣西和廣東個(gè)別地區(qū)。 近年來，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和未經(jīng)檢疫的牛羊的引入，使在疫區(qū)才會發(fā)生的布病呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢。 布氏桿菌病19（一） 傳染源 主要為病畜。包括綿羊、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。 流行病學(xué) 布氏桿菌病20流行病學(xué)（二） 傳播途徑 接觸-通過體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、擠奶等接觸； 消化道-亦可經(jīng)消化道，如進(jìn)食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類而感染； 呼吸道-吸入被布氏菌污染的塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。 布氏桿菌病21 人群普遍易感，病后有一定的免疫力。 （三） 人群易感流行病學(xué) 布氏桿菌病22流行病學(xué) 布氏桿菌病 布氏桿菌病的流

7、行環(huán)節(jié)圖23發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病24 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不同程度地在發(fā)病中起作用。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病感染過程大致分以下幾個(gè)階段 淋巴源性遷徙階段（原發(fā)病灶形成）； 菌血癥階段； 多發(fā)性病灶形成階段； 慢性布病階段； 慢性纖維化階段25 布氏桿菌 淋巴管 局部淋巴結(jié)大量繁殖 增生性炎癥淋巴結(jié)炎 肉芽腫性淋巴結(jié)炎 （形成原發(fā)病灶）發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病1、淋巴源性遷徙26發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流和血流吞噬 吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力 細(xì)胞外繁殖菌

8、血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素形成毒血癥破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀27發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶 由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累。28發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏29發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病5、慢性纖維化 當(dāng)病灶部位的T淋巴細(xì)胞被細(xì)菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細(xì)胞因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞聚集于布氏菌周圍，不斷

9、吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽腫。部分患者肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床出現(xiàn)后遺癥。30病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見。初期為炎性滲出，組織細(xì)胞變性、壞死。亞急性和慢性期為組織細(xì)胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處能見增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病31各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異

10、性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。32各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖 布氏桿菌病骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)： 中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎； 周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官： 骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。33臨床表現(xiàn) 布氏桿菌病34臨床表現(xiàn) 潛伏期13周(3日至數(shù)月)。臨床可分為急性期和慢性期。 布氏桿菌病35臨床表現(xiàn) (一) 急性期 （多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)?。?1. 發(fā)熱 熱型不一，典型的波浪熱已不多見。羊種菌感染發(fā)熱明顯

11、，牛種菌感染低熱者多。 布氏桿菌病患者高熱時(shí)可無明顯不適，體溫下降時(shí)癥狀加重，這種發(fā)熱與其他發(fā)熱性疾病不同，有一定診斷意義。36臨床表現(xiàn) 布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）37臨床表現(xiàn) 2.多汗 是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。 布氏桿菌病 特別是晚上出汗明顯增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵潱够颊吒械骄o張、煩燥，甚至影響睡眠。38臨床表現(xiàn) 3.關(guān)節(jié)疼痛 為關(guān)節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個(gè)月才出現(xiàn)者。 多發(fā)生于大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)炎可分兩類：一類為感染性，常累及一個(gè)關(guān)節(jié)；另一類為反應(yīng)性，常為多

12、關(guān)節(jié)炎。 疼痛性質(zhì)初為游走性、針刺樣疼痛，以后疼痛固定在某些大關(guān)節(jié)。常因勞累或氣候變化而加重。 布氏桿菌病39臨床表現(xiàn) 布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎:左側(cè)關(guān)節(jié)炎,伴有發(fā)熱、不適及肌肉疼痛。40臨床表現(xiàn) 4. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。 神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。 布氏桿菌病41臨床表現(xiàn) 5. 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 布氏桿菌病 可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。 可發(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤性腫脹而無壓痛。 有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。 42臨床表現(xiàn) 6. 乏力 布氏桿菌病 這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無

13、力，能吃不愛動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”、“爬床病”。43臨床表現(xiàn) 7. 肝、脾及淋巴結(jié)腫大 約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。脾多為輕度腫大。 淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無明顯疼痛，可自行消散， 布氏桿菌病亦有發(fā)生化膿，破潰而形成瘺管者。 44臨床表現(xiàn) 急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10%以上復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常發(fā)生于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。 布氏桿菌病45臨床表現(xiàn) (二) 慢性期

14、病程長于1年者為慢性期。 本期可由急性期沒有適當(dāng)治療發(fā)展而來，也可無明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性。 主要表現(xiàn)為疲乏無力，有固定的或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。 此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。 布氏桿菌病46臨床表現(xiàn) 布氏桿菌病骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵蝕。47 慢性期 可分兩型：（1）慢性活動(dòng)型：體溫正?；蛴械蜔?，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽性；（2）慢性相對穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過度而加重者。 臨床表現(xiàn) 布氏桿菌病48實(shí)驗(yàn)室檢查 布氏桿菌病49實(shí)驗(yàn)室檢查 主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽性率高于前者。 (一)

15、 血象血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部 分患者有血小板減少。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。 (二) 病原菌培養(yǎng) 布氏桿菌病50實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 凝集試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)的是試管法(STA)或虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)，主要檢測特異性lgM和IgG。后者操作簡便，常用于普查。前者常用于診斷，滴度1：160有意義。 2. ELISA法 檢查各類lg抗體，敏感性強(qiáng)。 3. 其他免疫學(xué)試驗(yàn) 包括免疫熒光抗體檢測、2-巰基乙醇試驗(yàn)(2-ME)、抗人球蛋白試驗(yàn)、RIA等 (三) 血清學(xué)檢查 布氏桿菌病51實(shí)驗(yàn)室檢查 近年來開展PCR檢測布氏桿菌D

16、NA，能快速、準(zhǔn)確作出診斷。有報(bào)告應(yīng)用牛種菌16SRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD編碼基因和外膜蛋白編碼基因。 （四） PCR技術(shù) 布氏桿菌病52診斷與鑒別診斷 布氏桿菌病53診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù) 1. 流行病學(xué)史 包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對診斷有重要參考意義。 2. 臨床表現(xiàn) 急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽性或PCR陽性可以確診。血清學(xué)檢查陽性，結(jié)合病史和體征亦可作出診斷。 布氏桿菌病54診斷與鑒別診斷 鑒

17、別診斷 急性期需與風(fēng)濕熱、傷寒、痢疾、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨、關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。 布氏桿菌病55診斷與鑒別診斷 1、布病與風(fēng)濕病相鑒別 布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。 風(fēng)濕病紅細(xì)胞沉降率加速，中性白細(xì)胞增多，常累 及心臟瓣膜病變。 布病淋巴結(jié)和肝脾腫大常見。 實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕病ASO陽性；布氏桿菌抗體陽性。 布氏桿菌病56診斷與鑒別診斷 布氏桿菌病2、布病與傷寒、副傷寒的鑒別 布病急性期易與傷寒混淆。 主要區(qū)別：傷寒起病急，高熱，譫語，煩燥不安； 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：傷寒為肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，傷寒菌培養(yǎng) 陽性。57診斷與鑒別診斷 布氏桿菌病3、布病與結(jié)核相鑒別 結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核 多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕，布病性淋 巴