1、水電解質(zhì)紊亂綜合征水電解質(zhì)紊亂綜合征水電解質(zhì)紊亂綜合征液體含量及分布成人體液含量占體重60%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞外20%血漿5%組織間液15%第三間隙液水電解質(zhì)紊亂綜合征水電解質(zhì)紊亂綜合征水電解質(zhì)紊亂綜合征液體含液體含量及分布成人體液含量占體重60%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞外20%血漿5%組織間液15%第三間隙液液體含量及分布成人體液含量水在不同年齡人中占比例不同水在不同年齡人中占比例不同正常人每日水的攝入和排出量進(jìn)出飲水500-1200天食物含水500-1000內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)350天皮膚蒸發(fā)500天尿1500天糞便排出150天攝入=排出(2000-2500)生理需要量約1500正常人每日水的攝入和

2、排出量進(jìn)出飲水食物含水500-1000內(nèi)體液含量及分布體液的電解質(zhì)() 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是，主要的陰離子是、3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液種主要的陽離子是 和 2+，主要的陰離子是42-和蛋白質(zhì)；體液含量及分布體液的電解質(zhì)() 細(xì)胞外液的電解體內(nèi)液體交換血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出。體內(nèi)液體交換血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、

3、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素：滲透壓腎臟-血管緊張素-醛固酮：血容量血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)包含水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素：滲透壓血漿滲透壓水、鈉代謝失常水鈉代謝失常水過多失水(稀釋性低鈉血癥)(血漿膠體滲透壓毛細(xì)血管靜脈壓)(細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，細(xì)胞外液容量減少)高滲性失水(濃縮性高鈉血癥)低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥)等滲性失水較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥、潴鈉性高鈉血癥水、鈉代謝失常水鈉代謝失常水過多失水(稀釋

4、性低鈉血癥)(血漿高滲性失水(濃縮性高鈉血癥)進(jìn)水不足失水過多H2O丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲補(bǔ)給水或低滲溶液原因概念治療高滲性失水(濃縮性高鈉血癥)進(jìn)水不足H2O丟失鈉丟失補(bǔ)給水高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%):口發(fā)渴，尿量少，飲水多中度失水(體重的4-6%):口渴重，咽下難，心率快，皮膚干重度失水(體重的7%以上):脫水熱，可昏迷，休克現(xiàn)，腎衰竭高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%):口發(fā)渴，尿量高滲性失水的臨床表現(xiàn)心率增快、皮膚干燥失水皮膚蒸發(fā)水心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水分解代謝非蛋白氮腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)異常分泌口渴中樞腎重吸收水口渴多飲尿少

5、高滲性失水的臨床表現(xiàn)心率增快、皮膚干燥失水皮膚蒸發(fā)水心率增高滲性失水的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉升高尿比重升高，升高血清鈉升高145血漿滲透壓3100高滲性失水的診斷病史高滲性失水的治療原則去除誘因，防止體液繼續(xù)流失防止原發(fā)病補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔5、0.45靜推或飲水(先糖后鹽)日補(bǔ)液量=1/2丟失量+日生理需要量第一天可補(bǔ)充1/22/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫高滲性失水的治療原則去除誘因，防止體液繼續(xù)流失日補(bǔ)液量=1/高滲性失水診治實(shí)例 男性患者，原體重60，高溫作業(yè)3小時(shí)候煩躁、心率加快，血清鈉152(正常值為142),現(xiàn)體重57.5,估計(jì)失水量是多少？丟失量=正

6、常體液總量-現(xiàn)有體液總量正常體液總量=原體重0.6現(xiàn)有體液總量=正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉正常體液總量丟失量= 60 0.6-142/152 60 0.6 = 2400高滲性失水診治實(shí)例 男性患者，原體重60，高溫低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥)嘔吐、腹瀉、胃腸引流，大量出汗鈉丟失H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥)嘔吐、腹瀉、胃腸引流，大量出汗低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130左右):乏、少、渴、暈、尿鈉低中度(血漿鈉120左右):惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110左右):休克、木僵、昏

7、迷低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130左右):乏、少、渴、暈低滲性失水的臨床表現(xiàn)失鈉頭暈休克少尿，無尿腎血流量細(xì)胞低外滲腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭、血壓心輸出量惡心、嘔吐、口渴木僵昏迷濾過率低滲性失水的臨床表現(xiàn)失鈉頭暈休克少尿，無尿腎血流量細(xì)胞低外低滲性失水的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉130血漿滲透壓20:1(正常10:1)低滲性失水的診斷病史低滲性失水的治療原則防止原發(fā)病合理補(bǔ)液:可補(bǔ)充等滲液，嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液嚴(yán)重時(shí)搶救休克低滲性失水的治療原則防止原發(fā)病嚴(yán)重時(shí)搶救休克等滲性失水的臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲丟失等滲體液肺、皮膚失水細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿血容量減少(高滲失

8、水癥狀)(低滲失水癥狀)等滲性失水的臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲丟失等滲體液肺、皮膚失等滲性失水的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉、血漿滲透壓正常尿比重升高，血液濃縮等滲性失水的診斷病史等滲性失水的治療原則防止原發(fā)病合理補(bǔ)液:補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以510%的葡萄糖液(先鹽后糖)注意：1.監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命體征2.見尿補(bǔ)鉀(尿量30)3.糾正酸堿平衡等滲性失水的治療原則防止原發(fā)病注意：不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較水過多和水中毒過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多 135 20,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。診斷與鑒別診斷診斷：

9、病史、臨床、實(shí)驗(yàn)臨床上，上述兩種病癥臨床防治治病限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)防治治病低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135缺鈉性低鈉血癥：低滲性失水稀釋性低鈉血癥：水過多轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：少見特發(fā)性低鈉血癥：消耗性低鈉血癥低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135缺鈉性低鈉血癥：低低鈉血癥主要原因是丟鈉多余失水，常見于大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征()引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能低下也見于應(yīng)用某些藥物

10、(卡馬西平、嗎啡等)低鈉血癥主要原因是丟鈉多余失水，常見于大量胃腸液丟失的患者低鈉血癥的治療原發(fā)病的治療：十分重要出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥(10)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘病變經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估；在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療：對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充35%高滲氯化鈉低鈉血癥的治療原發(fā)病的治療：十分重要鉀平衡紊亂鉀的含量及體內(nèi)分布鉀平衡紊亂鉀的含量及體內(nèi)分布鉀平衡的調(diào)節(jié)腎是排鉀的主要器官(約占85%)，10%經(jīng)糞，5%經(jīng)汗及唾液排出腎小球：濾出鉀近端腎小管(近曲小管和髓袢)：幾乎全部吸收(9095

11、%)，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管在醛固酮調(diào)節(jié)下再分泌的細(xì)胞內(nèi)液的鉀約為細(xì)胞外液的30-50倍，依賴鈉泵(排鈉保鉀)鉀平衡的調(diào)節(jié)腎是排鉀的主要器官(約占85%)，10%經(jīng)糞，5低鉀血癥定義：低鉀血癥的指血清鉀濃度3.5,一般3.0的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。低鉀血癥的主要原因缺鉀性：攝入不足、排出過多(胃腸失鉀、腎失鉀)轉(zhuǎn)移性：代堿或呼堿、使用大量葡萄糖胰島素、周期性麻痹、棉籽油中毒等稀釋性：細(xì)胞外液水潴留低鉀血癥定義：低鉀血癥的指血清鉀濃度3.5,一般3.0的低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度3可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特

12、別是心臟病患者，可出現(xiàn)心率失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意見尿補(bǔ)鉀輕度補(bǔ)鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該今早靜脈補(bǔ)鉀限量(120)、限速(10-20)、限濃度(40)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀、枸櫞酸鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀酌情補(bǔ)鈣低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀量低鉀血癥分為輕度低鉀：血清鉀3.0-3.5(補(bǔ)氯化鉀8g)中度低鉀：血清鉀2

13、.5-3.0(補(bǔ)氯化鉀24g)重度低鉀：血清鉀5.5,一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)。高鉀血癥的主要原因鉀過多性高鉀血癥：腎排鉀減少、攝鉀過多轉(zhuǎn)移性高鉀血癥：組織破壞、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙濃縮性高鉀血癥高鉀血癥定義：高鉀血癥的指血清鉀濃度5.5,一般高血鉀比低高鉀血癥臨床表現(xiàn)：常被原發(fā)病掩蓋，在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀對(duì)心臟的影響：心肌收縮力下降，心率減慢、房事傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)及心跳停搏血鉀6.0時(shí)，出現(xiàn)基底窄而尖的T波血鉀7-9時(shí)，間期延長和“P”波消失，波群增寬，融合血鉀9-10時(shí)，出現(xiàn)正弦波，波群延長，T波高尖，進(jìn)而心室顫動(dòng)或室性停搏對(duì)骨骼肌的影響：疲乏無力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失對(duì)酸堿平

14、衡的影響：代酸、胰島素分泌增加高鉀血癥臨床表現(xiàn)：常被原發(fā)病掩蓋，在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6)應(yīng)考慮采取血液凈化治療；10%葡糖糖酸鈣；胰島素+50%葡萄糖滴注；吸入大劑量2受體激動(dòng)劑；碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)奇效；在急性或慢性腎衰，尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí)，血鉀5.0即應(yīng)開始排鉀治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6)鈣代謝異常低鈣：2.75表現(xiàn)為便秘或多尿，4-5可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鈣代謝異常低鈣：2.15鎂代謝異常低鎂：1.05中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用2+劑拮抗鎂代謝異常低鎂：0.75磷代謝異常低磷：1.78低鈣表現(xiàn)為主磷代謝異常低磷：0.81處理水電解質(zhì)失調(diào)的基本原則充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查綜合病史及上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水電解質(zhì)