1、治療慢性心功能不全藥治療慢性心功能不全藥概述 充血性心力衰竭 (CHF ) 心臟收縮和舒張功能障礙，動(dòng) 脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng) （肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血概述 慢性心衰癥狀 動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化靜脈系統(tǒng)淤血 消化道淤血 食欲 、惡心、嘔吐 腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退 慢性心衰癥狀 1、治療CHF的作用機(jī)制慢性心衰癥狀擴(kuò)血管藥治療心衰依據(jù)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥胞內(nèi)Ca 2+ 后除極觸發(fā)活動(dòng)ACE抑制劑 抗生長(zhǎng)增殖心房顫動(dòng)：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率（）0相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制提高運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚擴(kuò)

2、張靜脈 回心血量 ，降低前負(fù)荷，短期應(yīng)用緩解癥狀2、利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀（水腫、 呼吸困難），提高吲達(dá)帕胺等）治療CHF藥物的分類(lèi) 1、強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛等 2、利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米 3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等 4、血管緊張素（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等 5、血管擴(kuò)張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、受體阻斷藥 ：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等 7、鈣拮抗劑 ： 氨氯地平等 8、非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸 二 酯酶抑制藥）1、治療CHF的作用機(jī)制治療CHF藥物的分類(lèi) 1、強(qiáng)心苷類(lèi)：強(qiáng)心苷類(lèi)（Cardiac glycosides，

3、1775)來(lái)源于植物 洋地黃毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K強(qiáng)心苷類(lèi)（Cardiac glycosides，1775)一、藥理作用 (一）對(duì)心臟的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng) 細(xì)胞） 收縮加強(qiáng)、敏捷 表現(xiàn)： 心臟左室壓力上升最大速（dp/dtmax) 心肌最大縮短速率(Vmax）收縮速 度加快（敏捷） 左室功能曲線左移、上升（見(jiàn)圖）一、藥理作用 結(jié)果： （1） 衰心心輸出量 衰心 心收縮力 CO 交感強(qiáng)力 外阻 強(qiáng)心苷結(jié)果： （1） 衰心心輸出量 作 功 （2）衰心工作效率 耗氧量 室壁張力 T=P(室

4、內(nèi)壓）R(心室半徑）心肌耗氧因素 心肌收縮力 強(qiáng)心苷 每分射血時(shí)間 每博射血時(shí)間 心率 強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制Na+-K+-ATP酶 正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20） Na （治療量） Na-Ca2+交換 內(nèi)Ca2+（ Ca2+內(nèi)流、釋放) 中毒機(jī)制：酶活性抑制 30% 中毒 （過(guò)量） （心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位 接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制 細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng)治療慢性心功能不全藥課件_2 對(duì)心肌電生理的作 電生理特性 竇房結(jié) 心房 房室結(jié) 浦肯野纖維 自律性 降低 增高 傳導(dǎo)性 減慢 有效不應(yīng)期 縮短 縮短 4. 對(duì)心電圖的影響 治療量：

5、T波壓低，雙相，倒置 ST-T波呈魚(yú)鉤狀 P-R間期延長(zhǎng)（房室傳導(dǎo)減慢） Q-T間期縮短（復(fù)極加快，浦肯 野 纖維、心室肌APD縮短） P-P間期延長(zhǎng)（心率 ） 中毒量：各種心律失常治療慢性心功能不全藥課件_2（二）對(duì)腎臟的作用 強(qiáng)心苷 CO 腎血流量 Na+-K+-ATP酶 （腎小管細(xì)胞） Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性 （三）對(duì)血管的作用 正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少， 心衰病人強(qiáng)心苷抑制交感神經(jīng)，外阻降低，局部 血流增加（二）對(duì)腎臟的作用 水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量胞內(nèi)Ca 2+ 后除極觸發(fā)活動(dòng)心肌耗氧量，損傷心肌5AMP 米力農(nóng)、維司力農(nóng)雷米普利（r

6、amipril）依那普利（enalapril）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、左室功能減退、房伴高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好1、治療CHF的作用機(jī)制強(qiáng)心苷 CO 腎血流量留鉀利尿藥合用1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛三、臨床應(yīng)用 ：增加心輸量，降低舒張末壓與容積，改善血流 動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀（水腫、 呼吸困難），提高 生活質(zhì)量。 伴高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好 嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無(wú)效 貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā) CHF較差 2. 心律失常 心房顫動(dòng)：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率 心房撲動(dòng)：縮短心房肌ERP，房撲 房顫 心室率 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 水鈉潴留，降低心

7、臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量三、臨床應(yīng)用 四、不良反應(yīng) 1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛 2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、視力模糊 色視障礙（黃、綠視） 3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過(guò) 速、房室傳導(dǎo)阻滯等 胞內(nèi)Ca 2+ 后除極觸發(fā)活動(dòng) 強(qiáng)心苷 抑制Na+-K+-ATP酶 胞內(nèi)K+ 最大舒張電位 自律性 傳導(dǎo) 心律失常治療慢性心功能不全藥課件_2中毒救治： 1.停藥 2.血K+ 應(yīng)補(bǔ)K+ （口服或靜滴） 3.心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品） 4.苯妥英鈉（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合） 5.地高辛抗體Fab片段（中和地高辛中毒救治： 全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量，即給藥方法 效

8、控制癥狀的足夠劑量） 適用于急、重癥（少用，中毒率達(dá)20） 每日維持量給藥方法 地高辛 全效量0.25mg tid2 維持量 0.25mg /天 每日維持量 0.25mg /天，67天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度治療慢性心功能不全藥課件_2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 及血管緊張素受體拮抗藥 一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI) 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 貝拉普利（benazapril） 雷米普利（ramipril）治療慢性心功能不全藥課件_2血管緊張素原 腎素 Ang 緩激肽 PGI2、NO ACE Ang 失活肽 舒血管 ACE抑制劑 抗

9、生長(zhǎng)增殖 收縮血管 促NE釋放 促醛固酮分泌 促ET-1分泌 促細(xì)胞增殖治療慢性心功能不全藥課件_21、治療CHF的作用機(jī)制 ACE抑制藥 抑制循環(huán)與局部組織ACE Ang 緩激肽 擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，CO 擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運(yùn)動(dòng)耐量 腎血管阻力，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)， 尿量 減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留 減少NA釋放和ET-1分泌，保護(hù)心臟 抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚1、治療CHF的作用機(jī)制 2、臨床應(yīng)用廣泛用于治療CHF 改善血流動(dòng)力學(xué)，改善左心室功能 提高運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚 改善生活質(zhì)量，降低死亡率 為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、

10、地高辛合用 治療慢性心功能不全藥課件_2 二、血管緊張素受體（AT1）拮抗 氯沙坦（losartan） 纈沙坦（valsavtan） 厄貝沙坦（irbesartan）治療CHF作用同ACE抑制藥 完全阻斷Ang的作用（ACE和糜酶途徑） 對(duì)緩激肽無(wú)影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫治療慢性心功能不全藥課件_2 利尿藥 中效能：噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪、氯酞酮、 吲達(dá)帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利 一、藥理作用 水鈉排泄 血容量 前負(fù)荷 利尿藥 鈉排泄 胞內(nèi)Ca2+ 外圍阻力 后負(fù)荷 改善心功能， CO，緩解淤血癥狀治療慢性心功能不全藥課件_2二、臨床應(yīng)用 輕度CHF單用噻嗪

11、類(lèi) 中度CHF袢利尿藥或噻嗪類(lèi)和 留鉀利尿藥合用 重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、 急性肺水腫呋塞米治療慢性心功能不全藥課件_2受體阻斷藥 美托洛爾（metoprolol） 比素洛爾（bisoprolol） 卡維洛爾（carvedilol ） CHF 交感神經(jīng)活性增高 心肌耗氧量，損傷心肌 RAAS活性 受體下調(diào)（ 肌漿網(wǎng)攝入Ca 2+，加劇 CHF舒張功能障礙）受體阻斷藥 一、藥理作用及機(jī)制 1、阻斷受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性 2、上調(diào)受體恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn) 心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性 3、抑RAAS和精氨酸加壓素的作用，擴(kuò)張血管，減輕 水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 4

12、、減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率 6、卡維洛爾阻斷受體，降低后負(fù)荷治療慢性心功能不全藥課件_2二、臨床應(yīng)用 負(fù)性肌力作用可能使CHF惡化（1975年前禁用） 用途： 1.擴(kuò)張型心肌病的CHF 2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等 3.常規(guī)治療無(wú)效者治療慢性心功能不全藥課件_2應(yīng)用注意 1.小劑量（大劑量可加重心衰） 2.療效發(fā)揮需23月 3.合用其他抗CHF藥（如利尿藥、 ACEI、強(qiáng)心苷等） 4.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、左室功能減退、房 室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘 慎用或禁用。應(yīng)用注意 鈣拮抗藥 短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米 致CHF惡化，CHF者的病死率，不用 長(zhǎng)效制劑：氨氯地平 大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中 （可能與 心肌肥厚、抗AS、抗TNF-及白介素等作用有關(guān)） 治療慢性心功能不全藥課件_2非強(qiáng)心苷正性肌力藥 磷酸二酯酶抑制藥 米力農(nóng)（milrinone）維司力農(nóng)（vesnarinone） cAMP 正性肌力，擴(kuò)血管 磷酸二酯酶（PDE） （） 5AMP 米力農(nóng)、維司力農(nóng) 維司力農(nóng)還可促進(jìn)Na+ 內(nèi)流, 增加心肌收縮成分Ca2+ 敏感性；抑K+ 通道延長(zhǎng)APD Ca2量非強(qiáng)心苷正性肌力藥 臨床應(yīng)用 短期應(yīng)用緩解癥狀 長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng) 病死率，維司力 農(nóng)尚待研究結(jié)果 臨床應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 硝酸酯類(lèi)（釋放NO）