1、Contents病史匯報1護理體檢2護理診斷3相關(guān)知識4肺癌醫(yī)療護理查房110/8/2022Contents病史匯報1護理體檢2護理診斷3相關(guān)知識4肺癌病史匯報患者系確診左肺小細胞癌8月余，按期治療于6月12日入院患者既往有高血壓病史8年，正規(guī)服藥，血壓控制一般入院時T：36.5度 P：78次/分 R：19次/分 BP：150/110mmHg肺癌醫(yī)療護理查房210/8/2022病史匯報患者系確診左肺小細胞癌8月余，按期治療于6月12日入Hot Tip患者在住院期間出現(xiàn)經(jīng)口進食嗆咳、咳嗽咳痰明顯，出現(xiàn)顱內(nèi) 肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑下病重，吸氧吸痰PRN6.20日予伊立替康及洛鉑應(yīng)用，5PM患者解稀水樣

2、便一次，予易蒙?？诜?，出現(xiàn)吞咽困難肺癌醫(yī)療護理查房310/8/2022Hot Tip患者在住院期間出現(xiàn)經(jīng)口進食嗆咳、咳嗽咳痰明顯，四評值A(chǔ)DL:25 Braden：15 Morse：85 管道評分：4NRS：1ADL：45Braden：16 Morse：85 管道評分：4NRS：1ADL：85Braden：22Morse：65管道評分：2NRS：16.126.186.24肺癌醫(yī)療護理查房410/8/2022四評值A(chǔ)DL:25ADL：45ADL：856.126.186治療用藥護胃：胃復(fù)安 奧一麥 瑞波特輔助抗腫瘤：鴉膽子油乳降顱壓：甘露醇 地塞米松保肝：天晴甘美 門冬氨酸鳥氨酸降血壓：蘭迪化痰：

3、必速平 特步他林治療用藥肺癌醫(yī)療護理查房510/8/2022治療用藥護胃：胃復(fù)安 奧一麥 瑞波特輔助抗腫瘤：鴉膽子油乳降輔助檢查血常規(guī)6.13中性粒細胞：86.5%淋巴細胞：3.5%6.20中性粒細胞：91.9%淋巴細胞：4.5紅細胞：3、9HGB：1196.24中性粒細胞：94.5%淋巴細胞：3.1%肺癌醫(yī)療護理查房610/8/2022輔助檢查血常規(guī)6.13中性粒細胞：6.20中性粒細胞：6輔助檢查生化6.13ALT：66尿素氮：15.5鉀：3。076.20ALT：102尿素氮：10.7鉀：4.316.24ALT：56尿素氮：12.07肺癌醫(yī)療護理查房710/8/2022輔助檢查生化6.13

4、ALT：666.20ALT：1026輔助檢查MRI肺癌醫(yī)療護理查房810/8/2022輔助檢查MRI肺癌醫(yī)療護理查房810/3/2022輔助檢查胸部CT肺癌醫(yī)療護理查房910/8/2022輔助檢查胸部CT肺癌醫(yī)療護理查房910/3/2022護理體檢患者神志清楚，精神萎靡，言語不清，偶有流涎，仍有頭暈及納差不適四肢無力，頸軟，雙肺呼吸音粗。肺癌醫(yī)療護理查房1010/8/2022護理體檢患者神志清楚，精神萎靡，言語不清，偶有流涎，仍有頭暈護理診斷焦慮有跌倒墜床的危險舒適的改變腦組織關(guān)注異常清理呼吸道低效自理能力下降有皮膚完整性受損的危險排便異常：便秘潛在并發(fā)癥：腦疝 猝死肺癌醫(yī)療護理查房1110/

5、8/2022護理診斷焦慮肺癌醫(yī)療護理查房1110/3/20226.12焦慮 與病情加重預(yù)后差有關(guān)護理目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護理措施：1.積極與病人交流，講解頭暈等不適的原因，使其對疾病有所了解2.及時對癥處理，減輕病人的痛苦，調(diào)動病人的積極情緒，更好的配合治療3.加強對病人的關(guān)心和照顧，取得病人的信任4.密切和家屬做好思想工作和保持聯(lián)系，爭取病人能夠有更多機會與家屬及親友交流，消除孤獨和絕望的不良情緒，以戰(zhàn)勝疾病的信心護理評價：6.18患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療6.24患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療肺癌醫(yī)療護理查房1210/8/20226.12焦慮 與病情加重預(yù)后差有關(guān)護理目標(biāo)：情緒穩(wěn)定

6、，能夠積6.12有跌倒墜床的危險 與患者頭暈體弱有關(guān)護理目標(biāo)：未出現(xiàn)跌倒墜床護理措施：1.根據(jù)患者的情況動態(tài)評估風(fēng)險因素2.床頭予警示標(biāo)志3.穿防滑鞋及合適的衣褲4.使用雙側(cè)床欄5.講解衛(wèi)生間扶手及報警器的使用方法6.留陪護一人，24小時不間斷陪護護理評價：6.18患者未出現(xiàn)跌倒墜床6.24患者未出現(xiàn)跌倒墜床肺癌醫(yī)療護理查房1310/8/20226.12有跌倒墜床的危險 與患者頭暈體弱有關(guān)護理目標(biāo)：未出現(xiàn)6.12舒適的改變 與患者體弱及病情重有關(guān)護理目標(biāo)：患者感覺舒適護理措施：1.妥善安置臥位，定時翻身2.協(xié)助患者洗漱，溫水擦洗，保持皮膚及床單位的清潔干燥3. 遵醫(yī)囑用藥，緩解患者頭暈等不適4

7、.指導(dǎo)患者進食高蛋白高維生素高纖維食物，增強體質(zhì)護理評價：6.18患者感覺不舒適6.24患者感覺舒適肺癌醫(yī)療護理查房1410/8/20226.12舒適的改變 與患者體弱及病情重有關(guān)護理目標(biāo)：患者感覺6.13腦組織關(guān)注異常 與腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤有關(guān)護理目標(biāo)：腦組織灌注正常，未造成腦組織進一步損害護理措施：1、抬高床頭約15-30度，利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓2.觀察生命體征的變化及有無意識障礙的出現(xiàn)3.控制液體攝入量及輸液速度4.遵醫(yī)囑予脫水利尿劑的應(yīng)用，觀察藥物的療效及副作用護理評價：6.15患者感覺頭暈等不適未緩解6.18患者感覺頭暈等不適6.22患者仍感覺頭暈等不適6.24患者仍感覺頭暈等不適肺癌

8、醫(yī)療護理查房1510/8/20226.13腦組織關(guān)注異常 與腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤有關(guān)護理目標(biāo)：腦組織灌6.16清理呼吸道低效 與體弱及痰液粘稠有關(guān)護理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護理措施：1、觀察患者痰液的顏色量及性狀2.遵醫(yī)囑予化痰藥物的應(yīng)用3.指導(dǎo)患者定時翻身，進行拍背，促進痰液的排出4.囑患者適量飲水護理評價：6.18患者痰液粘稠，不易咳出6.21患者可自主咳出白粘痰6.25患者可自主咳出白粘痰肺癌醫(yī)療護理查房1610/8/20226.16清理呼吸道低效 與體弱及痰液粘稠有關(guān)護理目標(biāo)：患者呼6.18自理能力下降 與患者病情重及頭暈有關(guān)護理目標(biāo)：患者能夠滿足基本生活需要護理措施：1.根據(jù)患者的病情動態(tài)進行

9、ADL評分2.留一人24小時不間斷陪護 3.予床頭警示標(biāo)志4.聽取患者的主訴，及時滿足患者的基本生活需求5.物品擺放有序，隨手可及，鼓勵患者自己做力所能及的事情護理評價：6.20患者的基本生活需求得到滿足6.22患者的基本生活需求得到滿足6.25患者的基本生活需求得到滿足肺癌醫(yī)療護理查房1710/8/20226.18自理能力下降 與患者病情重及頭暈有關(guān)護理目標(biāo)：患者能6.23排便異常：便秘 與進食少及長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者大便正常護理措施：1.囑患者進食粗纖維食物2.適量飲水3.必要時遵醫(yī)囑用藥4.指導(dǎo)患者進行腹部環(huán)形按摩護理評價：6.24患者大便未解6.25患者大便自解肺癌醫(yī)療護理查房1

10、810/8/20226.23排便異常：便秘 與進食少及長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者潛在并發(fā)癥：腦疝 猝死 預(yù)防措施：1.密切觀察患者的生命體征及瞳孔意識的變化2.急救藥品及器械處于完好備用狀態(tài)，出現(xiàn)病情變化時配合醫(yī)生進行搶救肺癌醫(yī)療護理查房1910/8/2022潛在并發(fā)癥：腦疝 猝死 預(yù)防措施：1.密切觀察患者的生思考問題晚期肺癌生活質(zhì)量與治療方案選擇肺癌患者總的5年標(biāo)化生存率為8%-14%。約65%的肺癌患者確診時已屬晚期。如何在延長患者生存期的同時，力爭提高患者生活質(zhì)量，已成為肺癌治療方案設(shè)計中日益受到重視的問題。怎樣有機地結(jié)合多學(xué)科的綜合治療，避免各自為主，簡單的多學(xué)科相加治療而對病人造成

11、“過度”的損傷又是當(dāng)前肺癌治療研究的熱點之一。肺癌醫(yī)療護理查房2010/8/2022思考問題晚期肺癌生活質(zhì)量與治療方案選擇肺癌醫(yī)療護理查房201相關(guān)知識：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)之前 -肺癌原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)-發(fā)現(xiàn)之后近來報道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位數(shù)為17個月 非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 大細胞未分化癌鱗癌肺小細胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達80%肺癌醫(yī)療護理查房2110/8/2022相關(guān)知識：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移肺癌醫(yī)療護理查房2110/3Hot Tip腦轉(zhuǎn)移自

12、然病程1-2個月；單純化療為2.5-3個月,全腦照射4-6月腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。腦轉(zhuǎn)移途徑和部位最常見途徑-動脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細，狹窄的血管內(nèi)血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。肺癌醫(yī)療護理查房2210/8/2022Hot Tip腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個月；單純化療為2.5-3影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI :T1像顯示低于正常腦組織信號 T2加權(quán)像顯示水腫，表現(xiàn)高信號肺癌醫(yī)療護理查房2310/8/2

13、022影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫肺Hot TiptumorT1WT2W肺癌醫(yī)療護理查房2410/8/2022Hot TiptumorT1WT2W肺癌醫(yī)療護理查房2410Hot Tip治療手術(shù)治療 立體定向放療全腦放射治療化學(xué)治療同步放化療的應(yīng)用肺癌醫(yī)療護理查房2510/8/2022Hot Tip治療肺癌醫(yī)療護理查房2510/3/2022Hot Tip降顱壓甘露醇+激素 -注意電解質(zhì)平衡顱高壓者 補液速度慢及少補液激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，毛細血管擴張及通透性， 水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水， 細胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，血漿膠體滲透壓

14、，組織水份進入血管內(nèi)， 組織水腫。肺癌醫(yī)療護理查房2610/8/2022Hot Tip降顱壓肺癌醫(yī)療護理查房2610/3/2022臨床表現(xiàn)1頭疼:患者會在清晨發(fā)作，性質(zhì)多有強烈，有時會在睡覺中痛醒，但是起床后輕度活動后會得到緩解.2.視力障礙:顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞受到傷害，導(dǎo)致視力下降。3.嘔吐:顱內(nèi)壓力的增高，使遠髓呼吸中樞受到刺激而引起嘔吐，嘔吐多大頭痛后出現(xiàn)，呈噴射性的.肺癌醫(yī)療護理查房2710/8/2022臨床表現(xiàn)1頭疼:患者會在清晨發(fā)作，性質(zhì)多有強烈，有時會在睡覺Hot Tip4精神異常 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，

15、造成興奮，壓抑，遺忘，虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。5幻嗅 額葉部的腫瘤可在其刺激下聞到一些不并存在的氣味，如燒焦飯或燒焦塑料品等肺癌醫(yī)療護理查房2810/8/2022Hot Tip4精神異常 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的Hot Tip6單側(cè)肢體感覺異常無力 位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位的腫瘤經(jīng)常會引起單側(cè)部位肢體痛，溫，震動，形體辨別覺減退或消失 7偏癱 小腦部病變更有特異性，常表現(xiàn)為患者在頭痛。嘔吐，視物障礙之后出現(xiàn)的偏癱或走路像酔酒時的樣子。肺癌醫(yī)療護理查房2910/8/2022Hot Tip6單側(cè)肢體感覺異常無力 位于腦半球中部的頂葉，Hot Tip8耳鳴.耳聾 此癥狀一般在患者

16、打電話時發(fā)現(xiàn)，一邊耳朵能聽見，另外一邊聽不到，可能是顱內(nèi)腫瘤壓迫聽神經(jīng)所致。該表現(xiàn)多數(shù)是聽神經(jīng)瘤的先兆。肺癌醫(yī)療護理查房3010/8/2022Hot Tip8耳鳴.耳聾 此癥狀一般在患者打電話時發(fā)現(xiàn)，護理病情觀察心理護理呼吸道的護理飲食護理皮膚護理骨髓抑制的護理肺癌醫(yī)療護理查房3110/8/2022護理病情觀察心理護理呼吸道的護理飲食護理皮膚護理骨髓抑制的護護理一。心理護理患者知道自己的病情時心理壓力非常大，常會產(chǎn)生強烈的恐懼 憂郁 絕望等情緒反應(yīng)，對治療失去信心，甚至拒絕治療，產(chǎn)生輕生的念頭。所以在護理過程中態(tài)度應(yīng)和藹 熱情，以極大地同情心關(guān)心患者，以真誠的言語交流和嫻熟的技術(shù)，取得患者的信

17、任。同時鼓勵家屬陪同照顧，讓其感受到家庭的溫暖，建立良好的護患關(guān)系。認真向患者及家屬解釋治療和護理的重要性。請一些治療效果好的患者現(xiàn)身說法，鼓勵患者積極配合治療，使其相信經(jīng)過治療當(dāng)前的癥狀是可以緩解的，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。肺癌醫(yī)療護理查房3210/8/2022護理一。心理護理肺癌醫(yī)療護理查房3210/3/2022Hot Tip二。病情觀察認真聽取患者有關(guān)頭痛的訴說，評估頭痛的性質(zhì) 程度 持續(xù)時間，根據(jù)WHo疼痛三級階梯指導(dǎo)原則，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，告訴患者疼痛不能忍受.密切觀察患者的生命體征 瞳孔意識及嘔吐發(fā)生的時間性質(zhì) 量；準(zhǔn)確記錄24h出入量，防止電解質(zhì)紊亂。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)體溫升高與肺

18、部感染有關(guān)。遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物以防加重腦缺氧。如患者出現(xiàn)抽搐時立即通知醫(yī)生，同時給予開口器壓舌板，防止發(fā)生舌咬傷。對于精神異常者，加強生活護理防止意外發(fā)生。肺癌醫(yī)療護理查房3310/8/2022Hot Tip二。病情觀察肺癌醫(yī)療護理查房3310/3/20Hot Tip顱內(nèi)高壓的護理 肺癌腦轉(zhuǎn)移者，不可避免的會發(fā)生顱內(nèi)壓升高 腦水腫癥狀。一定要遵醫(yī)囑按時快速靜滴甘露醇及地塞米松。為防止藥物外滲 保持藥物的有效性，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液，并做好管道的維護。抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流。在治療過程中密切觀察患者有無頭痛加劇 意識改變 意識模糊 嘔吐頻繁 肢體抽搐 血壓升高 呼吸節(jié)律改

19、變 雙側(cè)瞳孔不等大 煩躁不安等腦疝前期和腦疝的癥狀及體征，立即通知醫(yī)生采取急救措施。 肺癌醫(yī)療護理查房3410/8/2022Hot Tip顱內(nèi)高壓的護理 肺癌醫(yī)療護理查房3410/3/肺癌醫(yī)療護理查房3510/8/2022肺癌醫(yī)療護理查房3510/3/2022Hot Tip由于患者處于應(yīng)急狀態(tài)，又加上應(yīng)用激素和化療藥物，極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意觀察大便的顏色 形狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。囑患者保持安靜，勿做屏氣動作。便秘者給予緩瀉劑或使用開塞露，禁用大量液體灌腸，避免加重腦水腫肺癌醫(yī)療護理查房3610/8/2022Hot Tip由于患者處于應(yīng)急狀態(tài)，又加上應(yīng)用激素和化療藥物Hot Tip三、呼

20、吸道的護理保持呼吸道的通暢，對于嘔吐頻繁特別是噴狀嘔吐者取側(cè)臥位。嘔吐后及時清潔口腔及鼻咽部，防止發(fā)生吸入性肺炎?；杳曰颊咭蚝粑婪置谖镌黾?，又不能自行排出，應(yīng)及早氣管切開改善通氣，降低二氧化碳分壓，改善低氧血癥。定時吸痰，每次吸痰時間不超過15s，吸痰前用生理鹽水3-5ml濕化氣道，同事做好口腔護理及氣管切開護理（定期消毒或更換氣管套管）肺癌醫(yī)療護理查房3710/8/2022Hot Tip三、呼吸道的護理肺癌醫(yī)療護理查房3710/3/Hot Tip四、飲食護理因晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常有食欲不振 消瘦 貧血 免疫力低下等，足夠的營養(yǎng)能增加機體的抵抗力和對治療的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。除靜脈補充

21、營養(yǎng)外，鼓勵患者多進食高蛋白 高維生素 高熱量 清淡易消化無刺激食物，少量多餐。對腦轉(zhuǎn)移昏迷患者，給予鼻飼。進食時使患者的頭部稍前傾，并偏向一側(cè)，可防止嗆咳 舌后墜 誤吸等。為保證大便通暢患者要多食新鮮水果和蔬菜，必要時榨成果汁和蔬菜汁。對頭痛 惡心 嘔吐癥狀嚴(yán)重者，要限制水和鹽的攝入。 肺癌醫(yī)療護理查房3810/8/2022Hot Tip四、飲食護理肺癌醫(yī)療護理查房3810/3/20Hot Tip5.骨髓抑制的護理由于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用化療藥物，應(yīng)查血常規(guī)1次/周。當(dāng)白細胞小于3*109/L時，遵醫(yī)囑給予特爾津200ug皮下注射。保持房間整潔，定時通風(fēng)。囑患者勤洗手 勤換衣物，并注意保暖 防止感冒 減少探視人員，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，避免交叉感染。囑患者不要劇烈運動，避免磕碰。用軟毛刷刷牙，不要挖鼻孔和使用牙簽、肺癌醫(yī)療護理查房3910/8/2022Hot Tip5.骨髓抑制的護理肺癌醫(yī)療護理查房3910/3Hot Tip6.皮膚的護理患者放