1、美國自發(fā)性腦出血處理指南美國自發(fā)性腦出血處理指南內(nèi)容腦出血概述流行病學(xué)病理病理生理診斷臨床醫(yī)師頭痛的問題血腫擴(kuò)大治療展望路在何方美國自發(fā)性腦出血處理指南2內(nèi)容腦出血概述美國自發(fā)性腦出血處理指南2流行病學(xué)特征發(fā)病率： 1030/10萬 人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線美國自發(fā)性腦出血處理指南3流行病學(xué)特征發(fā)病率： 1030/10萬 人淺灰色：深部腦出自發(fā)性腦出血部位美國自發(fā)性腦出血處理指南4自發(fā)性腦出血部位美國自發(fā)性腦出血處理指南4血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞

2、機(jī)械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線粒體衰竭鈉潴留細(xì)胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細(xì)胞激活自由基MMP補(bǔ)體TNF-IL-1AQ-4BBB連接破壞粘附分子表達(dá)凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細(xì)胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化繼發(fā)性腦損傷美國自發(fā)性腦出血處理指南5血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性壓病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天美國自發(fā)性腦出血處理指南6病理生

3、理變化止血機(jī)制美國自發(fā)性腦出血處理指南6超早期151 min232 min308 min早期血腫擴(kuò)大美國自發(fā)性腦出血處理指南7超早期151 min232 min308 min早期血腫擴(kuò)大腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫美國自發(fā)性腦出血處理指南8腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫美國血腫擴(kuò)大發(fā)生時間 絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi)判定標(biāo)準(zhǔn) V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積)美國自發(fā)性腦出血處理指南9血腫擴(kuò)大發(fā)生時間美國自發(fā)性腦出血處理指南9血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病變

4、部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖 7.8mmol 美國自發(fā)性腦出血處理指南10血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變急驟過度脫水治療明顯高血壓美國CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1d CT平掃美國自發(fā)性腦出血處理指南11CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大CT平掃CT增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大美國自發(fā)性腦出血處理指南12增強(qiáng)CTCTACT平掃1

5、2h后CT平掃CT增強(qiáng) “Spot神經(jīng)影像病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤Moyamoya腦靜脈血栓形成美國自發(fā)性腦出血處理指南13神經(jīng)影像病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因美國自發(fā)性腦出血處神經(jīng)影像病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)美國自發(fā)性腦出血處理指南14神經(jīng)影像病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性美國自發(fā)性腦出神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+

6、MRA 也能用于繼發(fā)出血的診斷美國自發(fā)性腦出血處理指南15神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法美國自發(fā)性腦出血處理指南15治 療美國自發(fā)性腦出血處理指南16治 療美國自發(fā)性腦出血處理指南16ICH治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理顱內(nèi)壓增高的治療最初的幾小時內(nèi)止血治療血腫清除神經(jīng)保護(hù)：無可推薦的藥物預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)美國自發(fā)性腦出血處理指南17ICH治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖應(yīng)該盡量避免 美國自發(fā)性腦出血處理指南18血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方

7、案以及血糖控制目標(biāo)仍有體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān) 但沒有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)治療性降溫需要進(jìn)一步證據(jù)美國自發(fā)性腦出血處理指南19體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后美國自發(fā)性腦出血處深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦：間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效1-4天后活動較少者，出血停止后，可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成美國自發(fā)性腦出血處理指南20深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高美國自發(fā)性腦出血血壓尚不充分的證據(jù)SBP200mmHg或MAP150mmHg, 持

8、續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP180mmHg或MAP130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的美國自發(fā)性腦出血處理指南21血壓尚不充分的證據(jù)SBP200mmHg或MAP150m抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為

9、苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加美國自發(fā)性腦出血處理指南22抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%美國抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用推薦抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物美國自發(fā)性腦出血處理指南23抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用推薦美國自發(fā)性腦出血處理指南23高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線位置 排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜美國自發(fā)性腦出血處理指南24高顱壓的治療抬高床頭美國自發(fā)性腦出血處理指南24高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是甘露醇使液體從水腫及非

10、水腫的腦組織中滲透到血液中提高心臟的前負(fù)荷及腦灌注壓降低血粘度，導(dǎo)致反射性血管收縮和血管體積減小缺點(diǎn)：副作用較多美國自發(fā)性腦出血處理指南25高顱壓的治療滲透性治療美國自發(fā)性腦出血處理指南25高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽有效降低顱內(nèi)壓確切機(jī)制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.523.4% ；美國自發(fā)性腦出血處理指南26高顱壓的治療滲透性治療美國自發(fā)性腦出血處理指南26高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效降低腦代謝縮小腦體積腦血管收縮，抑制CSF的產(chǎn)生保護(hù)腦組織缺點(diǎn)： 潛在有害性與高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)美國自發(fā)性腦出血處理指南27高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷缺點(diǎn)：美國自發(fā)性腦

11、出血處理指南27高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯 缺點(diǎn)：并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加腦室引流 腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法 缺點(diǎn)：從來沒有前瞻性研究 與高的病死率和致殘率有關(guān)美國自發(fā)性腦出血處理指南28高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯美國自發(fā)性腦出血處理指南28高顱壓的治療過渡通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺點(diǎn)： 侵入性 低二氧化碳水平 腦的血流量下降 作用短暫美國自發(fā)性腦出血處理指南29高顱壓的治療過渡通氣美國自發(fā)性腦出血處理指南29止血治療ICH患者中12%-14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)

12、合物VIIa美國自發(fā)性腦出血處理指南30止血治療ICH患者中12%-14%具有口服抗凝藥物的病史美止血治療維生素K靜脈應(yīng)用維生素K，糾正INR需要數(shù)小時只能作為其他治療的輔助治療新鮮冰凍血漿（ FFP ）過敏輸血傳染疾病獲得所需時間糾正INR需要量美國自發(fā)性腦出血處理指南31止血治療維生素K美國自發(fā)性腦出血處理指南31止血治療凝血酶原復(fù)合物（ PCCs ）血漿來源的凝血因子提取物含有凝血因子II, VII, 和 X用于糾正華法令引起的凝血異常優(yōu)點(diǎn)代謝快可迅速應(yīng)用凝血因子濃度高而體積小不會造成傳染性疾病傳播美國自發(fā)性腦出血處理指南32止血治療凝血酶原復(fù)合物（ PCCs ）美國自發(fā)性腦出血處理指F

13、VIIa治療自發(fā)性或OAC相關(guān)的ICH有效手段之一可以迅速糾正OAC相關(guān)的ICH患者的INR不能補(bǔ)充所有維生素K相關(guān)的凝血因子不推薦應(yīng)用FVIIa來糾正華法林導(dǎo)致的凝血異常 用于非OAC相關(guān)ICH的治療研究無效美國自發(fā)性腦出血處理指南33FVIIa治療自發(fā)性或OAC相關(guān)的ICH有效手段之一美國自發(fā)止血治療INR升高的OACs相關(guān)ICH患者停用華法林補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子PCCs與FFP相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應(yīng)用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用美國自發(fā)性腦出血處理指南34止血治療INR升高的OACs相關(guān)ICH患者美國自發(fā)性腦出血處血小板合并嚴(yán)重血小

14、板減少的患者應(yīng)該補(bǔ)充血小板曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH 患者，輸血小板的有效性不清楚美國自發(fā)性腦出血處理指南35血小板合并嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該補(bǔ)充血小板美國自發(fā)性腦出血手 術(shù) 美國自發(fā)性腦出血處理指南36手 術(shù) 美國自發(fā)性腦出血處理指南36顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療ICH患者ICP梯度：血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常監(jiān)測設(shè)備置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù)側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）主要風(fēng)險(xiǎn)：感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能美國自發(fā)性腦出血處理指南37顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療ICH患者ICP梯度：美國自發(fā)性腦顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療

15、出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和處理ICH患者GCS評分小于或等于8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重IVH腦積水保持腦灌注壓在50-70mmHg美國自發(fā)性腦出血處理指南38顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和處理腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH原發(fā)或繼發(fā)腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA并發(fā)癥發(fā)生率不高，但有效性和安全性仍處于研究階段美國自發(fā)性腦出血處理指南39腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH美國自發(fā)性腦出血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷占位效應(yīng)血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決辦法美國自發(fā)性腦出血處理指南40血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷

16、美國自發(fā)性腦出血處理指南美國自發(fā)性腦出血處理指南培訓(xùn)課件血腫清除推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內(nèi)美國自發(fā)性腦出血處理指南42血腫清除推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定美國自發(fā)血腫清除推薦意見立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生負(fù)面作用美國自發(fā)性腦出血處理指南43血腫清除推薦意見立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡

17、單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%/年最具相關(guān)性的是初次出血的部位腦葉基底節(jié)、丘腦、腦干其他因素：年齡，抗凝藥的應(yīng)用，顱內(nèi)出血史、載脂蛋白E2 或4攜帶，MR梯度回波腦微出血灶的數(shù)目美國自發(fā)性腦出血處理指南44ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1預(yù)防無明顯禁忌，應(yīng)控制血壓目標(biāo)：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物美國自發(fā)性腦出血處理指南45預(yù)防無明顯禁忌，應(yīng)控制血壓美國自發(fā)性腦出血處理指南45預(yù)防可以考慮非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物所

18、有ICH患者可以應(yīng)用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動、性活動美國自發(fā)性腦出血處理指南46預(yù)防可以考慮非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物美國自發(fā)性腦出血處康復(fù)所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后繼續(xù)進(jìn)行美國自發(fā)性腦出血處理指南47康復(fù)所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練美國自發(fā)性腦出展望 完全預(yù)防降低血壓可能大大降低ICH的發(fā)病率 預(yù)防淀粉樣腦血管病篩選繼續(xù)出血的患者,選擇需要應(yīng)用止血藥物的患者降壓治療血腫清除美國自發(fā)性腦出血處理指南48展望 完全預(yù)防美國自發(fā)性腦出血處理指南48正常血管血管周圍巨噬細(xì)胞淀粉樣變血管血管周圍巨噬細(xì)胞血管周圍巨噬細(xì)胞清除淀粉樣蛋白美國自發(fā)性腦出血處理指南49正常血管血管周圍巨噬細(xì)胞淀粉樣變血管血管周圍巨噬細(xì)胞血管展望ICH后的氧化損傷的干預(yù)離子螯合劑如去鐵敏的作用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點(diǎn)小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用自吞噬機(jī)制可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷美國自發(fā)性腦出血處理指南50展望ICH后的氧化損傷的干預(yù)美國自發(fā)性腦出血處理指南50去鐵敏減輕腦出血損傷對照組去鐵敏 50 mg/kg7d3d美國自發(fā)性腦出血處理指南51