1、2022/10/81糖 尿 病指南版2022/10/31糖 尿 病指南版2022/10/82糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷2022/10/32糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征2022/10/83一. 糖尿病的流行趨勢2022/10/33一. 糖尿病的流行趨勢2022/10/84世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukrain

2、e所有其他國家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名國家國家1995(百萬)2025(百萬)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.2022/10/34世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢 1印2022/10/85 中國： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996

3、年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18歲以上)增速遠超預(yù)期！估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！ 2022/10/35 中國： 糖尿病患病率 2022/10/86二. 糖的代謝（來源和去路）2022/10/36二. 糖的代謝（來源和去路）2022/10/87血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?022/10/37血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪2022/10/881、如果，如果 ，血糖

4、就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾2022/10/381、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分2022/10/89調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素 升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖的管理糖調(diào)節(jié)激素2022/10/39調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素 升糖激素保持2022/10/8102、如果，如果 ，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素 升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素 產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強2022/10/3102、如果，如果 ，糖尿病就發(fā)生了降2022/10/811 糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少

5、 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯再多，也不會患糖尿?。?只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿??！血糖增高管理失衡才發(fā)生糖尿??！ 2022/10/311 糖尿病的發(fā)2022/10/8123020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時 間正常人胰島素和血糖曲線 2022/10/31230201007891011121232022/10/813Time06001000140018002200020006008006004002

6、00Insulin secretion (pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702022/10/313Time0600100014001802022/10/814糖尿病的發(fā)病根源 胰島素分泌缺陷絕對和相對不足 1型糖尿病以此為主 和或 胰島素作用障礙胰島素抵抗 2型糖尿病以此為主 2022/10/314糖尿病的發(fā)病根源 胰島素分泌缺陷絕對2022/10/815三. 糖尿病的診斷和分型2022/10/315三. 糖尿病的診斷和分型2022/10/816血糖從正常不正常的進

7、展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L雙高-糖尿病前期2022/10/316血糖從正常不正常的進展空腹高-糖尿病2022/10/817糖代謝異常狀態(tài)（WHO 1999）IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）2022/10/317糖代謝異常狀態(tài)（WHO 1999）IF2022/10/818糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）2022/10/318糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）2022/10/819糖尿病分型：2022/10/

8、319糖尿病分型：2022/10/820其他特殊類型糖尿病：2022/10/320其他特殊類型糖尿?。?022/10/8212022/10/3212022/10/822四. 糖尿病的臨床表現(xiàn)2022/10/322四. 糖尿病的臨床表現(xiàn)2022/10/823一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排出 機體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機體缺能量 結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)消耗 消瘦 二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)： 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀 3、婦

9、女可有月經(jīng)紊亂 4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、高血糖相關(guān)表現(xiàn) 2022/10/323一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿： 高2022/10/824一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌 尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎 急慢性并發(fā)癥表現(xiàn) 2022/10/324一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮2022/10/8251、糖尿病心肌病變-特有：糖尿病

10、微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變2022/10/3251、糖尿病心肌病變-特有：糖尿病2022/10/8263、糖尿病心臟神經(jīng)病變： 早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速； 后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟， 表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；2022/10/3263、糖尿病心臟神經(jīng)病變：2022/10

11、/827 糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有病變： （1）糖尿病性腎小球硬化癥： （結(jié)節(jié)性特異性最高、彌漫性、滲出性） （2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變： （1）糖尿病腎動脈硬化癥 （2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎） 糖尿病腎臟病臨床上的“糖尿病腎?。―N）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥2022/10/327 糖尿病腎臟病變包括：糖尿病腎臟病臨2022/10/828糖尿病眼病包括： 糖尿病性白內(nèi)障 虹膜睫狀體炎 青光眼 視神經(jīng)病變 眼球運動神經(jīng)麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變：-最常見、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病2022/10/328糖尿病眼病包括：糖尿病眼病2022/

12、10/829 視網(wǎng)膜出血硬性滲出微血管瘤 2022/10/329 視網(wǎng)膜出血硬性滲出 2022/10/830 靜脈輕度紆曲，動脈變細，后極部可見多量的出血，微血管瘤及棉團樣滲出。 靜脈紆曲擴張，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見點狀及火焰狀出血，黃斑上方硬性滲出呈半環(huán)狀排列，黃斑顳下，鼻下及下方可見黃白色片狀的綿絮狀滲出 2022/10/330 靜脈輕度紆曲，動脈變細，后2022/10/831包括： 1、周圍神經(jīng)病變： 對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊

13、髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變2022/10/331包括：糖尿病神經(jīng)病變2022/10/832臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot 關(guān)節(jié)肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足2022/10/332臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼糖2022/10/833糖尿病足的Wagner分級法 0期：高危險足，無潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有 膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期

14、：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。2022/10/333糖尿病足的Wagner分級法 0期：高2022/10/834 糖尿病足潰瘍糖尿病足壞疽糖尿病足壞死手術(shù)后2022/10/334 糖尿病足潰瘍糖尿病足壞疽糖尿病足2022/10/835五、糖尿病的綜合管理2022/10/335五、糖尿病的綜合管理2022/10/836飲食diet運動exercis藥物drug 糖尿病治療五駕馬車監(jiān)測monitor 缺一不可！教育education 國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理 2022/10/336飲食diet運動exercis藥物2022/10/837（一）糖尿病的患者教育

15、目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導(dǎo)2022/10/337（一）糖尿病的患者教育目標(biāo)2022/10/838落實糖尿病管理團隊主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng)2022/10/338落實2022/10/839內(nèi)容2022/10/339內(nèi)容2022/10/840（二）糖尿病患者的監(jiān)測指標(biāo)1、尿糖測定： 方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等 意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情 腎小球硬化時：尿糖不能

16、反映病情 尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪病情2、血糖測定：-準(zhǔn)確地反映抽血當(dāng)時的病情及治療效果 點血糖：反映某一點的病情 動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時內(nèi)血糖變化； 需要排除假陽性、假陰性2022/10/340（二）糖尿病患者的監(jiān)測指標(biāo)1、尿糖測2022/10/8413、糖化蛋白測定： 糖化血紅蛋白（A1c）： 反映糖尿病病人近23個月內(nèi)血糖控制情況 糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定： 原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+ 連接肽（4A）+ C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細胞

17、的分泌功能。 方法：空腹血清胰島素、C肽測定 胰島素、C肽釋放試驗最準(zhǔn)確！2022/10/3413、糖化蛋白測定： 糖化血紅蛋白2022/10/842 5、尿微量蛋白測定意義： 糖尿病腎病早期，腎小球濾過膜的電荷屏障以及結(jié)構(gòu)屏障剛剛開始受損，帶負(fù)電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。 尿微量蛋白家族有： 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白測定2022/10/342 5、尿微量蛋白測定意義：2022

18、/10/843 6、其他檢測項目： 血脂水平： 腎功能： 電解質(zhì)： 血漿滲透壓：= 2（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神經(jīng)血管檢查 心電圖、2022/10/343 6、其他檢測項目： 血脂2022/10/844糖尿病患者的監(jiān)測頻度2022/10/344糖尿病患者的監(jiān)測頻度2022/10/8451、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2022/10/3451、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者2022/10/8462、

19、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)2022/10/3462、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)2022/10/847理想體重估算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘米）105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重 10%肥胖： 標(biāo)準(zhǔn)體重 20消瘦： 標(biāo)準(zhǔn)體重 20熱能需要計算35404045重度體力勞動303540中度體力勞動2025253035輕度體力勞動1515202025臥床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天勞動強度2022/10/347理想體重估算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘2022/10/848脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量300 mg/d碳水化合物供

20、能應(yīng)占總能量的50%60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖供能不應(yīng)超過總能量的10%可適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑每日定時進3餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%15%有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8 g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6 g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)3、各營養(yǎng)素的分配2022/10/348脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂2022/10/849不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各

21、約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14 g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽2022/10/349不推薦糖尿病患者飲酒飲酒推薦膳食纖維每2022/10/850運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療2022/10/350運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療2022/10/851不同運動項目所消耗的熱量2022/10/351不同運動項目所消耗的熱量2022/10/852口服降糖藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療2022/10/352口服降糖藥物

22、GLP-1腎糖重吸收（2022/10/8532022/10/3532022/10/854常用劑型劑量2022/10/354常用劑型劑量2022/10/8552022/10/3552022/10/856常用劑型劑量2022/10/356常用劑型劑量2022/10/8572022/10/3572022/10/858常用劑型劑量2022/10/358常用劑型劑量2022/10/8592022/10/3592022/10/860常用劑型劑量2022/10/360常用劑型劑量2022/10/8612022/10/3612022/10/862常用劑型劑量2022/10/362常用劑型劑量2022/10/8632022/10/3632022/10/864常用劑型劑量2022/10/364常用劑型劑量2022/10/8652022/10/3652022/10