1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 【前前言】 急急性心力力衰竭（心心衰）臨臨床上以以急性左左心衰竭竭最為常常見(jiàn)，急急性右心心衰竭則則較少見(jiàn)見(jiàn)。急性性左心衰衰竭指急急性發(fā)作作或加重重的左心心功能異異常所致致的心肌肌收縮力力明顯降降低、心心臟負(fù)荷荷加重，造造成急性性心排血血量驟降降、肺循循環(huán)壓力力突然升升高、周周圍循環(huán)環(huán)阻力增增加，引引起肺循循環(huán)充血血而出現(xiàn)現(xiàn)急性肺肺淤血、肺肺水腫并并可伴組組織器官

2、官灌注不不足和心心原性休休克的臨臨床綜合合征。急急性右心心衰竭是是指某些些原因使使右心室室心肌收收縮力急急劇下降降或右心心室的前前后負(fù)荷荷突然加加重，從從而引起起右心排排血量急急劇減低低的臨床床綜合征征。急性性心衰可可以突然然起病或或在原有有慢性心心衰基礎(chǔ)礎(chǔ)上急性性加重，大大多數(shù)表表現(xiàn)為收收縮性心心衰，也也可以表表現(xiàn)為舒舒張性心心衰；發(fā)發(fā)病前患患者多數(shù)數(shù)合并有有器質(zhì)性性心血管管疾病。對(duì)對(duì)于在慢慢性心衰衰基礎(chǔ)上上發(fā)生的的急性心心衰，經(jīng)經(jīng)治療后后病情穩(wěn)穩(wěn)定，不不應(yīng)再稱稱為急性性心衰。急急性心衰衰常危及及生命，必必須緊急急施救和和治療。近近10 余年，盡盡管對(duì)于于慢性心心衰的基基礎(chǔ)和臨臨床研究究已取

3、得得長(zhǎng)足進(jìn)進(jìn)步，但但急性心心衰的臨臨床工作作仍存在在以下問(wèn)問(wèn)題： （11）臨床床研究，尤尤其大樣樣本前瞻瞻性隨機(jī)機(jī)對(duì)照試試驗(yàn)很少少，臨床床證據(jù)匱匱乏，使使得目前前各國(guó)指指南中關(guān)關(guān)于治療療的推薦薦多數(shù)基基于經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)或?qū)＜壹乙庖?jiàn)，缺缺少充分分的證據(jù)據(jù)支持； （22）我國(guó)國(guó)自己的的研究嚴(yán)嚴(yán)重滯后后，缺少少臨床資資料，甚甚至基本本的流行行病學(xué)材材料也不不夠齊全全；急性性心衰的的處理各各地缺少少規(guī)范，急急性心衰衰的病死死率雖有有下降但但仍是心心原性死死亡的重重要原因因，成為為我國(guó)心心血管病病急癥治治療的一一個(gè)薄弱弱環(huán)節(jié)。鑒鑒于上述述理由，中中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血血管病學(xué)學(xué)分會(huì)決決定編撰撰我國(guó)的的“急性性心力衰衰

4、竭的診診斷和治治療指南南”，以以提高對(duì)對(duì)這一心心臟病急急重癥臨臨床處理理的水平平。 中中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血血管病學(xué)學(xué)分會(huì)心心衰專業(yè)業(yè)組組建建了這一一工作的的撰寫(xiě)組組和專家家組，并并確定了了對(duì)指南南編寫(xiě)的的基本原原則： （11）要充充分汲取取這一領(lǐng)領(lǐng)域的新新近展。新新技術(shù)、新新方法，借借鑒國(guó)外外主要心心血管病病學(xué)術(shù)組組織近幾幾年制定定和頒布布的各種種指南； （22）要根根據(jù)我國(guó)國(guó)的國(guó)情情和臨床床處理的的傳統(tǒng)習(xí)習(xí)慣以及及已證實(shí)實(shí)行之有有效的方方法與經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，包包括我國(guó)國(guó)近幾年年編寫(xiě)的的心衰及及相關(guān)疾疾病的指指南與專專家共識(shí)識(shí)，使其其負(fù)荷我我國(guó)國(guó)情情； （33）為基基礎(chǔ)單位位和各級(jí)級(jí)醫(yī)院臨臨床醫(yī)師師提供能

5、能夠接受受的樂(lè)意意使用的的指導(dǎo)性性文件。 本本指南按按國(guó)際通通用的方方式，標(biāo)標(biāo)示了藥藥物和各各種治療療方法應(yīng)應(yīng)用的推推薦類別別和證據(jù)據(jù)水平分分級(jí)。 推推薦類別別：類為已已證實(shí)和和（或）一一致認(rèn)為為有益和和有效：類為療療效的證證據(jù)尚不不一致或或有爭(zhēng)議議，其中中相關(guān)證證據(jù)傾向向于有效效的為a 類類，尚不不充分的的為b 類類；類為已已證實(shí)或或一致認(rèn)認(rèn)為無(wú)用用和無(wú)效效，甚至至可能有有害。證證據(jù)水平平分級(jí)：證據(jù)來(lái)來(lái)自多項(xiàng)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)對(duì)照臨床床試驗(yàn)或或多項(xiàng)薈薈萃分析析為A 級(jí)；證證據(jù)來(lái)自自單項(xiàng)隨隨機(jī)對(duì)照照臨床試試驗(yàn)或非非隨機(jī)研研究為BB 級(jí)；證據(jù)來(lái)來(lái)自小型型研究或或?qū)＜夜补沧R(shí)為CC 級(jí)。 急急性心衰衰的流行行

6、病學(xué) 美美國(guó)過(guò)去去10 年中，因因急性心心衰而急急診就醫(yī)醫(yī)者達(dá)11 千萬(wàn)萬(wàn)例次。急急性心衰衰患者中中約155200為首首診心衰衰，大部部分則為為原有的的心衰加加重。所所有引起起慢性心心衰的疾疾病都可可導(dǎo)致急急性心衰衰。晚近近，隨慢慢性心衰衰患者數(shù)數(shù)量逐漸漸增加，慢慢性心功功能失代代償和急急性心衰衰發(fā)作，業(yè)業(yè)已成為為心衰患患者住院院的主因因，每年年心衰的的總發(fā)病病率為00.23300.277。急急性心衰衰預(yù)后很很差，住住院病死死率為33，660d 病死率率為9.6，33 年和和5 年年病死率率分別高高達(dá)300和660。急急性心肌肌梗死所所致的急急性心衰衰病死率率更高。急急性肺水水腫患者者的院內(nèi)內(nèi)

7、病死率率為122，11 年病病死率達(dá)達(dá)30。我國(guó)國(guó)對(duì)422 家醫(yī)醫(yī)院19980、119900、20000 年3 個(gè)時(shí)段段住院病病歷所作作回顧性性分析表表明，因因心衰住住院約占占住院心心血管病病患者的的16.317.9，其其中男性性占566.7，平均均年齡為為6367歲歲，600 歲以以上者超超過(guò)600；平平均住院院時(shí)間分分別為335.11、311.6 和211.8dd。心衰衰病種主主要為冠冠心病、風(fēng)風(fēng)濕性心心瓣膜病病和高血血壓病。在在這200 年時(shí)時(shí)間中，冠冠心病和和高血壓壓病分別別從366.8和8.0增增至455.6和122.9，而風(fēng)風(fēng)濕性心心臟病則則從344.4降至118.66；入入院時(shí)的

8、的心功能能都以級(jí)居多多（422.5433.7）。此此種住院院患者基基本為慢慢性心衰衰的急性性加重。急急性心衰衰的病因因和病理理生理學(xué)學(xué)機(jī)制。一、急性左左心衰竭竭的常見(jiàn)見(jiàn)病因 11.慢性性心衰急急性加重重。 22.急性性心肌壞壞死和（或或）損傷傷： （11）急性性冠狀動(dòng)動(dòng)脈綜合合征如急急性心肌肌梗死或或不穩(wěn)定定性心絞絞痛、急急性心肌肌梗塞伴伴機(jī)械性性并發(fā)癥癥、右心心室梗死死； （22）急性性重癥心心肌炎； （33）圍生生期心肌肌病； （44）藥物物所致的的心肌損損傷與壞壞死，如如抗腫瘤瘤藥物和和毒物等等。 33.急性性血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障障礙： （11）急性性瓣膜大大量反流流和（或或）原有有瓣膜反反流

9、加重重，如感感染性心心內(nèi)膜炎炎所致的的二尖瓣瓣和（或或）主動(dòng)動(dòng)脈瓣穿穿孔、二二尖瓣腱腱索和（或或）乳頭頭肌斷裂裂、瓣膜膜撕裂（如如外傷性性主動(dòng)脈脈瓣撕裂裂）以及及人工瓣瓣膜的急急性損害害等； （22）高血血壓危象象； （33）重度度主動(dòng)脈脈瓣或二二尖瓣狹狹窄； （44）主動(dòng)動(dòng)脈夾層層； （55）心包包壓塞； (6)急急性舒張張性左心心衰竭，多多見(jiàn)于老老年控制制不良的的高血壓壓患者。 二二、急性性左心衰衰竭的病病理生理理機(jī)制 11.急性性心肌損損傷和壞壞死：缺缺血性心心臟病合合并急性性心衰主主要有下下列3 種情況況： （11）急性性心肌梗梗死：主主要鑒于于大面積積的心肌肌梗死；有時(shí)急急性心肌肌梗

10、死也也可首先先表現(xiàn)為為急性左左心衰竭竭癥狀，尤尤其老年年患者和和糖尿病病患者； （22）急性性心肌缺缺血：缺缺血面積積大、缺缺血嚴(yán)重重也可誘誘發(fā)急性性心衰，此此種狀況況可見(jiàn)于于梗死范范圍不大大的老年年患者，雖雖然梗死死面積較較小，但但缺血面面積大； （33）原有有慢性心心功能不不全，如如陳舊性性心肌梗梗死或無(wú)無(wú)梗死史史的慢性性缺血性性心臟病病患者，在在缺血發(fā)發(fā)作或其其他誘因因下可出出現(xiàn)急性性心衰。此此外，一一些以急急性左心心衰竭為為主要表表現(xiàn)的患患者可能能沒(méi)有明明顯的胸胸痛癥狀狀，但當(dāng)當(dāng)存在相相應(yīng)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素的的情況下下可能是是缺血性性心臟病病所致。 心心肌缺血血及其所所產(chǎn)生的的心肌損損傷使部部

11、分心肌肌處在心心肌頓抑抑和心肌肌冬眠狀狀態(tài)，并并導(dǎo)致心心功能不不全。當(dāng)當(dāng)冠狀動(dòng)動(dòng)脈血流流及氧合合恢復(fù)，冬冬眠心肌肌功能迅迅速改善善，而頓頓抑心肌肌心功能能不全仍仍繼續(xù)維維持一段段時(shí)間，當(dāng)當(dāng)對(duì)正性性肌力藥藥物有反反應(yīng)。嚴(yán)嚴(yán)重和長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間的的心肌缺缺血必將將造成心心肌不可可逆的損損害。 急急性心肌肌梗死或或急性重重癥心肌肌炎等可可造成心心肌壞死死，使心心臟的收收縮單位位減少。高高血壓急急癥或嚴(yán)嚴(yán)重心律律失常等等均可使使心臟負(fù)負(fù)荷增加加。這些些改變可可產(chǎn)生血血流動(dòng)力力學(xué)紊亂亂，還可可激活腎腎素-血血管緊張張素-醛醛固酮系系統(tǒng)（RRAASS）和交交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)，促促進(jìn)心衰衰患者病病情加劇劇和惡化化。上述

12、述病理生生理過(guò)程程可因基基礎(chǔ)病變變重篤而而不斷進(jìn)進(jìn)展，或或在多種種誘因的的激發(fā)下下迅速發(fā)發(fā)生而產(chǎn)產(chǎn)生急性性心衰。2.血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障障礙：急急性心衰衰主要的的血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)紊紊亂有： （11）心排排血量（CCO）下下降，血血壓絕對(duì)對(duì)或相對(duì)對(duì)下降以以及外周周組織器器官灌注注不足，導(dǎo)導(dǎo)致出現(xiàn)現(xiàn)臟器功功能障礙礙和末梢梢循環(huán)障障礙，發(fā)發(fā)生心原原性休克克。 （22）左心心室舒張張末壓和和肺毛細(xì)細(xì)血管楔楔壓（PPCWPP）升高高，可發(fā)發(fā)生低氧氧血癥、代代謝性酸酸中毒和和急性肺肺水腫。 （33）右心心室充盈盈壓升高高，使體體循環(huán)靜靜脈壓升升高、體體循環(huán)和和主要臟臟器淤血血、水鈉鈉滯留和和水腫等等。 33.神經(jīng)經(jīng)

13、內(nèi)分泌泌激活： 交交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)和和RAAAS 的的過(guò)度興興奮是機(jī)機(jī)體在急急性心衰衰時(shí)的一一種保護(hù)護(hù)性代償償機(jī)制，當(dāng)當(dāng)長(zhǎng)期的的過(guò)度興興奮就會(huì)會(huì)產(chǎn)生不不良影響響，使多多種內(nèi)源源性神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌泌與細(xì)胞胞因子激激活，加加重心肌肌損傷、心心功能下下降和血血流動(dòng)力力學(xué)紊亂亂，這又又反過(guò)來(lái)來(lái)刺激交交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)和和RAAAS的興興奮，形形成惡性性循環(huán)。 44.心腎腎綜合征征： 心心衰和腎腎功能衰衰竭常并并存，并并互為因因果臨床床上將此此種狀態(tài)態(tài)稱之為為心腎綜綜合征。心心腎綜合合征可分分為5 種類型型； 11 型的的特征是是迅速惡惡化的心心功能導(dǎo)導(dǎo)致急性性腎功能能損傷； 22 型的的特征為為慢性心心衰引起起

14、進(jìn)展性性慢性腎腎?。?33 型是是原發(fā)、急急速的腎腎功能惡惡化導(dǎo)致致急性心心功能不不全； 44 型系系由慢性性腎病導(dǎo)導(dǎo)致心功功能下降降和（或或心血管管不良事事件危險(xiǎn)險(xiǎn)增加； 55 型特特征是由由于急性性或慢性性全身性性疾病導(dǎo)導(dǎo)致心腎腎功能同同時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)衰竭。顯顯然，33 型和和4 型型心腎綜綜合征均均可引起起心衰，其其中3 型可造造成急性性心衰。55 型心心腎綜合合征也可可誘發(fā)心心衰甚至至急性心心衰。 55.慢性性心衰的的急性失失代償： 穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性心衰衰可以在在短時(shí)間間內(nèi)急劇劇惡化，心心功能失失代償，表表現(xiàn)為急急性心衰衰。其促促發(fā)因素素中較多多見(jiàn)為藥藥物治療療缺乏依依從性、嚴(yán)嚴(yán)重心肌肌缺血、

15、重重癥感染染、嚴(yán)重重的影響響血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)的的各種心心律失常常、肺栓栓塞以及及腎功能能損傷等等。 三三、急性性右心衰衰竭的病病因和病病理生理理機(jī)制 急急性右心心衰竭多多見(jiàn)于右右心室梗梗死、急急性大塊塊肺栓塞塞和右側(cè)側(cè)心瓣膜膜病。 右右心室梗梗死很少少單獨(dú)出出現(xiàn)，常常合并于于左心室室下壁梗梗死?；蓟颊咄胁煌潭鹊牡挠倚氖沂夜δ苷险系K，其其中約11015可出現(xiàn)現(xiàn)明顯的的血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障障礙。此此類患者者血管閉閉塞部位位多在右右冠狀動(dòng)動(dòng)脈開(kāi)口口或近段段右心室室側(cè)支發(fā)發(fā)出之前前。右心心室梗死死所致的的右心室室舒縮活活動(dòng)障礙礙使右心心室充盈盈壓和右右心房壓壓升高；右心室室排血量量減少導(dǎo)導(dǎo)致左心心室舒

16、張張末容量量下降、PPCWPP 降低低。急性性大塊肺肺栓塞使使肺血流流受阻，出出現(xiàn)持續(xù)續(xù)性嚴(yán)重重肺動(dòng)脈脈高壓，使使右心室室后負(fù)荷荷增加和和擴(kuò)張，導(dǎo)導(dǎo)致右心心衰竭；右心排排血量降降低導(dǎo)致致體循環(huán)環(huán)和心功功能改變變，出現(xiàn)現(xiàn)血壓下下降、心心動(dòng)過(guò)速速、冠狀狀動(dòng)脈灌灌注不足足；對(duì)呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)的影響響主要是是氣體交交換障礙礙；各種種血管活活性藥物物的釋出出，使廣廣泛的肺肺小動(dòng)脈脈收縮，增增加了缺缺氧程度度，又反反射性促促進(jìn)肺動(dòng)動(dòng)脈壓升升高，形形成惡性性循環(huán)。右右側(cè)心瓣瓣膜病所所致急性性右心衰衰竭不常常見(jiàn)，且且多為慢慢性右心心衰竭，只只有急性性加重時(shí)時(shí)才表現(xiàn)現(xiàn)為急性性右心衰衰竭。急性心衰衰的臨床床分類與與診

17、斷 一一、臨床床分類 國(guó)國(guó)際上尚尚無(wú)統(tǒng)一一的急性性心衰臨臨床分類類。根據(jù)據(jù)急性心心衰的病病因、誘誘因、血血流動(dòng)力力學(xué)與臨臨床特征征作出的的分類便便于理解解，也有有利于診診斷和治治療。 11.急性性左心衰衰竭： （11）慢性性心衰急急性失代代償， （22）急性性冠狀動(dòng)動(dòng)脈綜合合征， （33）高血血壓急癥癥， （44）急性性心瓣膜膜功能障障礙； （55）急性性重癥心心肌炎和和圍生期期心肌病病， （66）嚴(yán)重重心律失失常。 22.急性性右心衰衰竭。 33.非心心原性急急性心衰衰： （11）高心心排血量量綜合征征， （22）嚴(yán)重重腎臟疾疾?。ㄐ男哪I綜合合征）， （33）嚴(yán)重重肺動(dòng)脈脈高壓， （44）大

18、塊塊肺栓塞塞等。二、急性左左心衰竭竭的臨床床表現(xiàn) 11基礎(chǔ)礎(chǔ)心血管管疾病的的病史和和表現(xiàn)： 大大多數(shù)患患者有各各種心臟臟病的病病史，存存在引起起急性心心衰的各各種病因因。老年年人中的的主要病病因?yàn)楣诠谛牟?、高高血壓和和老年性性退行性性心瓣膜膜病，而而在年輕輕人中多多由風(fēng)濕濕性心瓣瓣膜病、擴(kuò)擴(kuò)張型心心肌病、急急性重癥癥心肌炎炎等所致致。 22誘發(fā)發(fā)因素： 常常見(jiàn)的誘誘因有： （11）慢性性心衰藥藥物治療療缺乏依依從性； （22）心臟臟容量超超負(fù)荷； （33）嚴(yán)重重感染，尤尤其肺炎炎和敗血血癥； （44）嚴(yán)重重顱腦損損害或劇劇烈的精精神心理理緊張與與波動(dòng)； （55）大手手術(shù)后； （66）腎功功能減

19、退退； （77）急性性心律失失常如室室性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速（室室速）、心心室顫動(dòng)動(dòng)（室顫顫）、心心房顫動(dòng)動(dòng)（房顫顫）或心心房撲動(dòng)動(dòng)伴快速速心室率率、室上上性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速以以及嚴(yán)重重的心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩等等； （88）支氣氣管哮喘喘發(fā)作； （99）肺栓栓塞： （110）高高心排血血量綜合合征如甲甲狀腺機(jī)機(jī)能亢進(jìn)進(jìn)危象、嚴(yán)嚴(yán)重貧血血等； （111）應(yīng)應(yīng)用負(fù)性性肌力藥藥物如維維拉帕米米、地爾爾硫卓、 受體體阻滯劑劑等； （112）應(yīng)應(yīng)用非甾甾體類抗抗炎藥； （113）心心肌缺血血（通常常無(wú)癥狀狀）； （114）老老年急性性舒張功功能減退退； （115）吸吸毒； （116）酗酗酒； （117）嗜嗜鉻細(xì)胞胞瘤。 這這些誘

20、因因使心功功能原來(lái)來(lái)尚可代代償?shù)幕蓟颊唧E發(fā)發(fā)心衰，或或者使已已有心衰衰的患者者病情加加重。3早期表表現(xiàn)： 原原來(lái)心功功能正常常的患者者出現(xiàn)原原因不明明的疲乏乏或運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐力明明顯減低低以及心心率增加加1520 次/分分，可能能是左心心功能降降低的最最早期征征兆。繼繼續(xù)發(fā)展展可出現(xiàn)現(xiàn)勞力性性呼吸困困難、夜夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸吸困難、睡睡覺(jué)需用用枕頭抬抬高頭部部等；檢檢查可發(fā)發(fā)現(xiàn)左心心室增大大、聞及及舒張?jiān)缭缙诨蛑兄衅诒捡R馬律、PP2 亢亢進(jìn)、兩兩肺尤其其肺底部部有濕羅羅音，還還可有干干濕啰音音和哮鳴鳴音，提提示已有有左心功功能障礙礙。 44急性性肺水腫腫： 起起病急驟驟，病情情可迅速速發(fā)展至至危重狀狀

21、態(tài)。突突發(fā)的嚴(yán)嚴(yán)重呼吸吸困難、端端坐呼吸吸、喘息息不止、煩煩躁不安安并有恐恐懼感，呼呼吸頻率率可達(dá)330550 次次/分；頻繁咳咳嗽并咯咯出大量量粉紅色色泡沫樣樣血痰；聽(tīng)診心心率快，心心尖部常常可聞及及奔馬律律；兩肺肺滿布濕濕羅音和和哮鳴音音。 55心原原性休克克： 主主要表現(xiàn)現(xiàn)為： （11）持續(xù)續(xù)低血壓壓，收縮縮壓降至至90mmmHgg 以下下，或原原有高血血壓的患患者收縮縮壓降低低60mmmHgg，且持持續(xù)300 分鐘鐘以上。（22）組織織低灌注注狀態(tài)，可可有： 皮膚濕濕冷、蒼蒼白和紫紫紺，出出現(xiàn)紫色色條紋； 心動(dòng)過(guò)過(guò)速1110 次/分分； 尿量顯顯著減少少（220mll/h），甚甚至無(wú)尿

22、尿； 意識(shí)障障礙，常常有煩躁躁不安、激激動(dòng)焦慮慮、恐懼懼和瀕死死感；收收縮壓低低于700mmHHg，可可出現(xiàn)抑抑制癥狀狀如神志志恍惚、表表情淡漠漠、反應(yīng)應(yīng)遲鈍，逐逐漸發(fā)展展至意識(shí)識(shí)模糊甚甚至昏迷迷。 （33）血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)障礙：PCWWP118mmmHg，心心臟排血血指數(shù)（CCI）36.7mll/s.m2（ 2.2L/minn.m22）。 （44）低氧氧血癥和和代謝性性酸中毒毒。三、急性左左心衰竭竭的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室輔助助檢查 11.心電電圖： 能能提供許許多重要要信息，包包括心率率、心臟臟節(jié)律、傳傳導(dǎo)，以以及某些些病因依依據(jù)如心心肌缺血血性改變變、STT 段抬抬高或非非ST 段抬高高心肌梗梗死以及及

23、陳舊性性心肌梗梗死的病病理性QQ 波等等。還可可檢測(cè)出出心肌肥肥厚、心心房或心心室擴(kuò)大大、束支支傳導(dǎo)阻阻滯、心心律失常常的類型型及其嚴(yán)嚴(yán)重程度度如各種種房性或或室性心心律失常常（房顫顫、房撲撲伴快速速性心室室率、室室速）、QQT 間間期延長(zhǎng)長(zhǎng)等。 22.胸部部X 線線檢查： 可可顯示肺肺淤血的的程度和和肺水腫腫，如出出現(xiàn)肺門門血管影影模糊、蝶蝶形肺門門，甚至至彌漫性性肺內(nèi)大大片陰影影等。還還可根據(jù)據(jù)心影增增大及其其形態(tài)改改變，評(píng)評(píng)估基礎(chǔ)礎(chǔ)的或伴伴發(fā)的心心臟和（或或）肺部部疾病以以及氣胸胸等。 33.超聲聲心動(dòng)圖圖： 可可用以了了解心臟臟的結(jié)構(gòu)構(gòu)和功能能、心瓣瓣膜狀況況、是否否存在心心包病變變、

24、急性性心肌梗梗死的機(jī)機(jī)械并發(fā)發(fā)癥以及及室壁運(yùn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)調(diào)；可測(cè)測(cè)定左室室射血分分?jǐn)?shù)（LLVEFF），監(jiān)監(jiān)測(cè)急性性心衰時(shí)時(shí)的心臟臟收縮/舒張功功能相關(guān)關(guān)的數(shù)據(jù)據(jù)。超聲聲多普勒勒成像可可間接測(cè)測(cè)量肺動(dòng)動(dòng)脈壓、左左右心室室充盈壓壓等。此此法為無(wú)無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)應(yīng)用方便便，有助助于快速速診斷和和評(píng)價(jià)急急性心衰衰，還可可用來(lái)監(jiān)監(jiān)測(cè)患者者病情的的動(dòng)態(tài)變變化，對(duì)對(duì)于急性性心衰是是不可或或缺的監(jiān)監(jiān)測(cè)方法法。一般般采用經(jīng)經(jīng)胸超聲聲心動(dòng)圖圖，如患患者疑為為感染性性心內(nèi)膜膜炎，尤尤為人工工瓣膜心心內(nèi)膜炎炎，在心心衰病情情穩(wěn)定后后還可采采用經(jīng)食食管超聲聲心動(dòng)圖圖，能夠夠更清晰晰顯示贅贅生物和和瓣膜周周圍的膿膿腫等。 44.動(dòng)

25、脈脈血?dú)夥址治觯?急急性左心心衰竭常常伴低氧氧血癥，肺肺淤血明明顯者可可影響肺肺泡氧氣氣交換。應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)動(dòng)脈氧分分壓（PPaO22）、二二氧化碳碳分壓（PPaCOO2）和和氧飽和和度，以以評(píng)價(jià)氧氧含量（氧氧合）和和肺通氣氣功能。還還應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)酸堿平平衡狀況況，本癥癥患者常常有酸中中毒，與與組織灌灌注不足足、二氧氧化碳潴潴留有關(guān)關(guān)，且可可能與預(yù)預(yù)后相關(guān)關(guān)，及時(shí)時(shí)處理糾糾正很重重要。無(wú)無(wú)創(chuàng)測(cè)定定血樣飽飽和度可可用作長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間、持持續(xù)和動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)，由于于使用簡(jiǎn)簡(jiǎn)便，一一定程度度上可以以代替動(dòng)動(dòng)脈血?dú)鈿夥治龆玫綇V廣泛應(yīng)用用，但不不能提供供PaCCO2 和酸堿堿平衡的的信息。 55.常規(guī)規(guī)實(shí)驗(yàn)室室檢查

26、： 包包括血常常規(guī)和血血生化檢檢查，如如電解質(zhì)質(zhì)（鈉、鉀鉀、氯等等）、肝肝功能、血血糖、白白蛋白及及高敏CC 反應(yīng)應(yīng)蛋白（hhs-CCRP）。研研究表明明，hss-CRRP 對(duì)對(duì)評(píng)價(jià)急急性心衰衰患者的的嚴(yán)重程程度和預(yù)預(yù)后有一一定的價(jià)價(jià)值。 66.心衰衰標(biāo)志物物： BB 型利利鈉肽（BBNP）及及其N 末端BB 型利利鈉肽原原（NTT-prroBNNP）的的濃度增增高已成成為公認(rèn)認(rèn)診斷心心衰的客客觀指標(biāo)標(biāo)，也是是心衰臨臨床診斷斷上近幾幾年的一一個(gè)重要要進(jìn)展。其其臨床意意義如下下： （11）心衰衰的診斷斷和鑒別別診斷： 如如BNPP1000ngg/L 或NTT-prroBNNP4000ng/L 或

27、或NT-prooBNPP15500nng/LL，心衰衰可能性性很大，其其陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值為為90%。急診診就醫(yī)的的明顯氣氣急患者者，如BBNP/ NTT-prroBNNP 水水平正常?；蚱偷停瑤缀鹾蹩梢猿饧毙孕孕乃サ牡目赡苄孕?。 （22）心衰衰的危險(xiǎn)險(xiǎn)分層： 有有心衰臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)、BNNP/NNT-pproBBNP 水平又又顯著增增高者屬屬高危人人群。（33）評(píng)估估心衰的的預(yù)后：臨床過(guò)過(guò)程中這這一標(biāo)志志物持續(xù)續(xù)走高，提提示預(yù)后后不良。 7、心心肌壞死死標(biāo)志物物： 旨旨在評(píng)價(jià)價(jià)是否存存在心肌肌損傷或或壞死及及其嚴(yán)重重程度。 （11）心肌肌肌鈣蛋蛋白T 或I（CCTnTT 或CCTnII）： 其

28、其檢測(cè)心心肌受損損的特異異性和敏敏感性均均較高。急急性心肌肌梗死時(shí)時(shí)可升高高355 倍以以上，不不穩(wěn)定心心絞痛和和急性心心肌梗死死時(shí)顯著著升高；慢性心心衰可出出現(xiàn)低水水平升高高；重癥癥有癥狀狀心衰存存在心肌肌細(xì)胞壞壞死、肌肌原纖維維不斷崩崩解，血血清中ccTn 水平可可持續(xù)升升高。 （22）肌酸酸磷酸激激酶同工工酶（CCK-MMB）： 一一般在發(fā)發(fā)病后338hh 升高高，930hh 達(dá)高高峰，448772h 恢復(fù)正正常；其其動(dòng)態(tài)升升高可列列為急性性心肌梗梗死的確確診指標(biāo)標(biāo)之一，高高峰出現(xiàn)現(xiàn)時(shí)間與與預(yù)后有有關(guān)，出出現(xiàn)早者者預(yù)后較較好。 （33）肌紅紅蛋白： 其其分子質(zhì)質(zhì)量小，心心肌損傷傷后即釋釋

29、出，故故在急性性心肌梗梗死后00.52h 便明顯顯升高，55122h 達(dá)達(dá)高峰，118330h 恢復(fù)，作作為早期期診斷的的指標(biāo)優(yōu)優(yōu)于CKK-MBB，但特特異性較較差。伴伴急性或或慢性腎腎功能損損傷者肌肌紅蛋白白可持續(xù)續(xù)升高，此此時(shí)血肌肌酐水平平也會(huì)明明顯增高高。 四四、急性性左心衰衰竭嚴(yán)重重程度分分級(jí) 主主要有KKilllip 法（表表1）、FForrrestter 法（表表2）和和臨床程程度分級(jí)級(jí)（表33）三種種。 KKilllip 法主要要用于急急性心肌肌梗死患患者，根根據(jù)臨床床和血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)狀態(tài)來(lái)來(lái)分級(jí)。 FForrrestter 法可用用于急性性心肌梗梗死或其其他原因因所致的的急性心

30、心衰，其其分級(jí)的的依據(jù)為為血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)指指標(biāo)如PPCWPP、CII 以及及外周組組織低灌灌注狀態(tài)態(tài)，故適適用于心心臟監(jiān)護(hù)護(hù)室、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室和有有血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)條件件的病房房、手術(shù)術(shù)室內(nèi)。 臨臨床程度度分級(jí)根根據(jù)Foorreesteer 法法修改而而來(lái)，其其個(gè)別可可以與FForrrestter 法一一一對(duì)應(yīng)，由由此可以以推測(cè)患患者的血血流動(dòng)力力學(xué)狀態(tài)態(tài)；由于于分級(jí)的的標(biāo)準(zhǔn)主主要根據(jù)據(jù)末梢循循環(huán)的望望診觀察察和肺部部聽(tīng)診，無(wú)無(wú)須特殊殊的檢測(cè)測(cè)條件，適適合用于于一般的的門診和和住院患患者。這這三種分分級(jí)法均均以級(jí)病情情最輕，逐逐漸加重重，級(jí)為最最重。以以Forrressterr 法和和臨床程程

31、度分級(jí)級(jí)為例，由由級(jí)至級(jí)病死死率分別別為2.2%、110.11%、222.44%和555.55%。 表表1 急急性心肌肌梗死的的Killlipp 法分分級(jí) 分分級(jí) 癥狀與與體征 II 級(jí)無(wú)心心衰 III 級(jí)級(jí) 有心衰衰，兩肺肺中下部部有濕羅羅音，占占肺野下下1/22，可聞聞及奔馬馬律，XX 線胸胸片有肺肺淤血 IIII 級(jí) 嚴(yán)重心心衰，有有肺水腫腫，細(xì)濕濕羅音遍遍布兩肺肺（超過(guò)過(guò)肺野下下1/22） IIV 級(jí)級(jí) 心心源性休休克、低低血壓（收收縮壓90mmmHgg），紫紫紺、出出汗、少少尿 注注：1mmmHgg=0.1333kPaa，表22，4 同此 表表2 急急性左心心衰的FForrrestt

32、er 法分級(jí)級(jí) 分分級(jí) PPCWPP（mmmHg） CI（mml/ss.m22） 組織灌灌注狀態(tài)態(tài) II 級(jí) 18 36.7 無(wú)肺肺淤血，無(wú)無(wú)組織灌灌注不良良 III 級(jí)級(jí) 18366.7 有肺淤淤血 IIII 級(jí) 188 366.7有肺淤淤血，有有組織灌灌注不良良 注注：PCCWP：肺毛細(xì)細(xì)血管楔楔壓。CCI：心心臟排血血指數(shù)，其其法定單單位與舊舊制L/ miin.mm2 的的換算因因素為116.667. 表表3 急急性左心心衰的臨臨床程度度分級(jí) 分級(jí) 皮皮膚 肺部羅羅音 II 級(jí) 干、暖暖 無(wú)無(wú) III 級(jí)級(jí) 濕、暖暖 有 IIII 級(jí) 干、冷冷 無(wú)/有 IIV 級(jí)級(jí) 濕、冷冷 有五、急性

33、左左心衰的的監(jiān)測(cè)方方法 （一一）無(wú)創(chuàng)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)測(cè)（類、BB 級(jí)） 每每個(gè)急性性心衰患患者均需需應(yīng)用床床邊監(jiān)護(hù)護(hù)儀持續(xù)續(xù)測(cè)量體體溫、心心率、呼呼吸頻率率、血壓壓、心電電圖和血血氧飽和和度等。 （二二）血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè) 11、適應(yīng)應(yīng)證：適適用于血血流動(dòng)力力學(xué)狀態(tài)態(tài)不穩(wěn)定定、病情情嚴(yán)重且且效果不不理想的的患者，如如伴肺水水腫（或或）心原原性休克克患者。 22、方法法： （11）床邊邊漂浮導(dǎo)導(dǎo)管（類、BB 級(jí)）： 可可用來(lái)測(cè)測(cè)定主要要的血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)指標(biāo)如如右心房房壓力（反反應(yīng)中心心靜脈壓壓）、肺肺動(dòng)脈壓壓力（PPAP）、PPCWPP，應(yīng)用用熱稀釋釋法可測(cè)測(cè)定COO?？梢砸猿掷m(xù)監(jiān)監(jiān)測(cè)上述述各種指指標(biāo)的

34、動(dòng)動(dòng)態(tài)變化化，酌情情選擇適適當(dāng)?shù)乃幩幬?，評(píng)評(píng)估治療療的效果果； （22）外周周動(dòng)脈插插管（a 類類，B 級(jí)）：可持續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)動(dòng)脈血壓壓，還可可抽取動(dòng)動(dòng)脈血樣樣標(biāo)本檢檢查； （33）肺動(dòng)動(dòng)脈插管管（a 類類，B 級(jí)）： 不不常規(guī)應(yīng)應(yīng)用。對(duì)對(duì)于病情情復(fù)雜、合合并心臟臟或肺部部疾病者者、其他他檢查難難以確定定時(shí)，可可用來(lái)鑒鑒別心原原性或非非心原性性（例如如肺源性性）病因因；對(duì)于于病情極極其嚴(yán)重重，例如如心原性性休克的的患者，可可提供更更多的血血流動(dòng)力力學(xué)信息息。 33.注意意： （11）在二二尖瓣狹狹窄、主主動(dòng)脈瓣瓣反流、肺肺動(dòng)脈閉閉塞病變變以及左左心室順順應(yīng)性不不良等情情況下，PPCWPP 往往往

35、不能準(zhǔn)準(zhǔn)確反映映左心室室舒張末末壓。對(duì)對(duì)于伴嚴(yán)嚴(yán)重三尖尖瓣反流流的患者者，熱稀稀釋法測(cè)測(cè)定COO 也不不可靠。 （22）插入入導(dǎo)管的的各種并并發(fā)癥如如感染、血血栓形成成或栓塞塞以及血血管損傷傷等隨導(dǎo)導(dǎo)管留置置時(shí)間延延長(zhǎng)而發(fā)發(fā)生率明明顯增高高。 六六、急性性左心衰衰竭的診診斷步驟驟 可可疑的急急性左心心衰竭患患者根據(jù)據(jù)臨床表表現(xiàn)和輔輔助性檢檢查作出出診斷評(píng)評(píng)估（圖圖1）。 七七、急性性左心衰衰竭的鑒鑒別診斷斷 急急性左心心衰竭應(yīng)應(yīng)與可引引起明顯顯呼吸困困難的疾疾病如支支氣管哮哮喘和哮哮喘持續(xù)續(xù)狀態(tài)、急急性大塊塊肺栓塞塞、肺炎炎、嚴(yán)重重的慢性性阻塞性性肺?。–COPDD）尤其其伴感染染等相鑒鑒別，

36、還還應(yīng)與其其他原因因所致的的非心原原性肺水水腫（如如急性呼呼吸窘迫迫綜合征征）以及及非心原原性休克克等疾病病相鑒別別。 八八、急性性右心衰衰竭的臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)、診斷斷和鑒別別診斷 急急性右心心衰竭的的診斷需需根據(jù)病病因。 11.右心心室梗死死伴急性性右心衰衰竭： 如如心肌梗梗死時(shí)出出現(xiàn)V11、V22 導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST 段壓低低，應(yīng)考考慮右心心室梗死死，當(dāng)然然也有可可能為后后壁梗死死，而非非室間隔隔和心內(nèi)內(nèi)膜下心心肌缺血血。下壁壁ST 段抬高高心肌梗梗死伴血血流動(dòng)力力學(xué)障礙礙應(yīng)觀察察心電圖圖V4RR 導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，并作作經(jīng)胸壁壁超聲心心動(dòng)圖檢檢查，后后者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)右心室室擴(kuò)大伴伴活動(dòng)減減弱可以以確診右右心室梗梗死

37、。右右心室梗梗死伴急急性右心心衰竭典典型者可可出現(xiàn)低低血壓、頸頸靜脈顯顯著充盈盈和肺部部呼吸音音清晰的的三聯(lián)癥癥。2.急性大大塊肺栓栓塞伴急急性右心心衰竭： 典典型表現(xiàn)現(xiàn)為突發(fā)發(fā)呼吸困困難、劇劇烈胸痛痛、有瀕瀕死感，還還有咳嗽嗽、咯血血痰、明明顯發(fā)紺紺、皮膚膚濕冷、休休克和暈暈厥，伴伴頸靜脈脈怒張、肝肝腫大、肺肺梗死區(qū)區(qū)呼吸音音減弱、肺肺動(dòng)脈瓣瓣區(qū)雜音音。如有有導(dǎo)致本本病的基基礎(chǔ)病因因及誘因因，出現(xiàn)現(xiàn)不明原原因的發(fā)發(fā)作性呼呼吸困難難、紫紺紺、休克克，無(wú)心心肺疾病病史而突突發(fā)的明明顯右心心負(fù)荷過(guò)過(guò)重和心心衰，都都應(yīng)考慮慮肺栓塞塞。 33.右側(cè)側(cè)心瓣膜膜病伴急急性右心心衰竭： 主主要為右右心衰竭竭

38、的臨床床表現(xiàn)，有有頸靜脈脈充盈、下下肢水腫腫、肝臟臟淤血等等。急性性右心衰衰竭臨床床上應(yīng)注注意與急急性心肌肌梗死、肺肺不張、急急性呼吸吸窘迫綜綜合征、主主動(dòng)脈夾夾層、心心包壓塞塞、心包包縮窄等等疾病相相鑒別。 圖圖1 急性性左心衰衰竭的診診斷流程程急性左心衰衰竭的診診斷流程程 急急性心衰衰診斷和和評(píng)估要要點(diǎn)： 應(yīng)根據(jù)據(jù)基礎(chǔ)心心血管疾疾病、誘誘因、臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)（病史史、癥狀狀和體征征）以及及各種檢檢查（心心電圖、胸胸部X 線檢查查、超聲聲心動(dòng)圖圖和BNNP/NNT-pproBBNP）作作出急性性心衰的的診斷，并并做臨床床評(píng)估包包括病情情的分級(jí)級(jí)、嚴(yán)重重程度和和預(yù)后。 常見(jiàn)的的臨床表表現(xiàn)是急急性左

39、心心衰竭所所致的呼呼吸困難難，系由由肺淤血血所致，嚴(yán)嚴(yán)重患者者可出現(xiàn)現(xiàn)急性肺肺水腫和和心原性性休克。 BNPP/NTT-prroBNNP作為為心衰的的生物標(biāo)標(biāo)志物，對(duì)對(duì)急性左左心衰竭竭診斷和和鑒別診診斷有肯肯定的價(jià)價(jià)值，對(duì)對(duì)患者的的危險(xiǎn)分分層和預(yù)預(yù)后評(píng)估估有一定定的臨床床價(jià)值。 急性左左心衰竭竭病情嚴(yán)嚴(yán)重程度度分級(jí)有有不同的的方法。KKilllip 法適用用于基礎(chǔ)礎(chǔ)病因?yàn)闉榧毙孕男募」Ｋ浪赖幕颊哒?；Foorreesteer 法法多用于于心臟監(jiān)監(jiān)護(hù)室、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室及有有血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)條件件的場(chǎng)合合；臨床床程度分分級(jí)則可可于一般般的門診診和住院院患者。 急性右右心衰竭竭主要常常見(jiàn)病因因?yàn)橛倚?/p>

40、心室梗死死和急性性大塊肺肺栓塞。根根據(jù)病史史、臨床床表現(xiàn)如如突發(fā)的的呼吸困困難、低低血壓、頸頸靜脈怒怒張等，結(jié)結(jié)合心電電圖和超超聲心動(dòng)動(dòng)圖檢查查，可以以作出診診斷。 急急性心衰衰的治療療 （一一）治療療目標(biāo)和和處理流流程 對(duì)對(duì)患者均均應(yīng)根據(jù)據(jù)上述各各種檢查查方法以以及病情情變化作作出臨床床評(píng)估，包包括：（11）基礎(chǔ)礎(chǔ)心血管管疾??；（2）急急性心衰衰發(fā)作的的誘因；（2）病病情嚴(yán)重重程度和和分級(jí)，并并估計(jì)預(yù)預(yù)后；（44）治療療的效果果。此種種評(píng)估應(yīng)應(yīng)多次和和動(dòng)態(tài)進(jìn)進(jìn)行，以以調(diào)整治治療方案案。 （二二）治療療目標(biāo) 11.控制制基礎(chǔ)病病因和矯矯治引起起心衰的的誘因： 應(yīng)應(yīng)用靜脈脈和（或或）口服服降壓藥

41、藥物以控控制高血血壓；選選擇有效效抗生素素控制感感染；積積極治療療各種影影響血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)的快速速性或緩緩慢性心心律失常常；應(yīng)用用硝酸酯酯類藥物物改善心心肌缺血血。糖尿尿病伴血血糖升高高者應(yīng)有有效控制制血糖水水平，又又要防止止出現(xiàn)低低血糖。對(duì)對(duì)血紅蛋蛋白低于于60gg/L 的嚴(yán)重重貧血者者，可輸輸注濃縮縮紅細(xì)胞胞懸液或或全血。2.緩解解各種嚴(yán)嚴(yán)重癥狀狀： （11）低氧氧血癥和和呼吸困困難；采采用不同同方式吸吸氧，包包括鼻導(dǎo)導(dǎo)管吸氧氧、面罩罩吸氧以以及無(wú)創(chuàng)創(chuàng)或氣管管插管的的呼吸機(jī)機(jī)輔助通通氣治療療； （22）胸痛痛和焦慮慮：應(yīng)用用嗎啡； （33）呼吸吸道痙攣攣：應(yīng)用用支氣管管解痙藥藥物； （44

42、）淤血血癥狀：利尿劑劑有助于于減輕肺肺淤血和和肺水腫腫，亦可可緩解呼呼吸困難難。 33.穩(wěn)定定血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)狀狀態(tài)，維維持收縮縮壓900mmHHg：糾糾正和防防止低血血壓可應(yīng)應(yīng)用各種種正性肌肌力藥物物。血壓壓過(guò)高者者的降壓壓治療可可選擇血血管擴(kuò)張張藥物。 44.糾正正水、電電解質(zhì)紊紊亂和維維持酸堿堿平衡：靜脈應(yīng)應(yīng)用襻利利尿劑應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)補(bǔ)鉀和保保鉀治療療；血容容量不足足、外周周循環(huán)障障礙、少少尿或伴伴腎功能能減退患患者要防防止高鉀鉀血癥。低低鈉血癥癥者應(yīng)適適當(dāng)進(jìn)食食咸菜等等補(bǔ)充鈉鈉鹽，嚴(yán)嚴(yán)重低鈉鈉血癥（1100mmool/LL）者應(yīng)應(yīng)根據(jù)計(jì)計(jì)算所得得的缺鈉鈉量，靜靜脈給予予高張鈉鈉鹽如33%66%

43、氯化化鈉溶液液，先補(bǔ)補(bǔ)充缺鈉鈉量的11/31/22，爾后后酌情繼繼續(xù)補(bǔ)充充。出現(xiàn)現(xiàn)酸堿平平衡失調(diào)調(diào)時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)予予以糾正正。 55.保護(hù)護(hù)重要臟臟器如肺肺、腎、肝肝和大腦腦，防止止功能損損害。 66.降低低死亡危危險(xiǎn)，改改善近期期和遠(yuǎn)期期預(yù)后。 二二、急性性左心室室的處理理流程 急急性左心心衰竭確確診后即即按圖22 的流流程處理理。初始始治療后后癥狀未未獲明顯顯改善或或病情嚴(yán)嚴(yán)重者應(yīng)應(yīng)作進(jìn)一一步治療療。血管管活性藥藥物可按按表4 所列方方法選擇擇應(yīng)用，其其應(yīng)用方方法參見(jiàn)見(jiàn)“四、急急性左心心衰竭的的藥物治治療”。 圖圖2 急性性左心衰衰的處理理流程急性左心心衰的處處理流程程 表表4 急性左左心衰

44、竭竭的血管管活性藥藥物的選選擇應(yīng)用用急性左心衰衰竭的血血管活性性藥物的的選擇應(yīng)應(yīng)用三、急性性左心衰衰竭的一一般處理理 11.體位位：靜息息時(shí)明顯顯呼吸困困難者應(yīng)應(yīng)半臥位位或端坐坐位，雙雙腿下垂垂以減少少回心血血量，降降低心臟臟前負(fù)荷荷。 22.四肢肢交換加加壓：四四肢輪流流綁扎止止血帶或或血壓計(jì)計(jì)袖帶，通通常同一一時(shí)間只只綁扎三三肢，每每個(gè)155200minn 輪流流放松一一肢。血血壓計(jì)袖袖帶的充充氣壓力力應(yīng)較舒舒張壓低低10mmmHgg，使動(dòng)動(dòng)脈血流流仍可順順利通過(guò)過(guò)，而靜靜脈血回回流受阻阻。此法法可降低低前負(fù)荷荷，減輕輕肺淤血血和肺水水腫。 33.吸氧氧：適用用于低氧氧血癥和和呼吸困困難明

45、顯顯（尤其其指端血血氧飽和和度900%）?？煽刹捎貌徊煌姆椒绞剑?（11）鼻導(dǎo)導(dǎo)管吸氧氧：低氧氧流量（112/minn）開(kāi)始始，如僅僅為低氧氧血癥，動(dòng)動(dòng)脈血?dú)鈿夥治鑫次匆?jiàn)COO2 潴潴留，可可采用高高流量給給氧68L/mmin。酒酒精吸氧氧可使肺肺泡內(nèi)的的泡沫表表面張力力減低而而破裂，改改善肺泡泡的通氣氣。方法法是在氧氧氣通過(guò)過(guò)的濕化化瓶中加加5070%酒精或或有機(jī)硅硅消泡劑劑，用于于肺水腫腫患者。 （22）面罩罩吸氧：適用于于伴呼吸吸性堿中中毒患者者。必要要時(shí)還可可采用無(wú)無(wú)創(chuàng)性或或氣管插插管呼吸吸機(jī)輔助助通氣治治療。 44.做好好救治的的準(zhǔn)備工工作：至至少開(kāi)放放2 根根靜脈通通道，并并保持

46、通通暢。必必要時(shí)可可采用深深靜脈穿穿刺置管管，以隨隨時(shí)滿足足用藥的的需要。血血管活性性藥物一一般應(yīng)用用微量泵泵泵入，以以維持穩(wěn)穩(wěn)定的速速度和正正確的劑劑量。固固定和維維護(hù)好漂漂浮導(dǎo)管管、深靜靜脈置管管、心電電監(jiān)護(hù)的的電極和和導(dǎo)聯(lián)線線、鼻導(dǎo)導(dǎo)管或面面罩、導(dǎo)導(dǎo)尿管以以及指端端無(wú)創(chuàng)血血氧儀測(cè)測(cè)定電極極等。保保持室內(nèi)內(nèi)適宜的的溫度、濕濕度，燈燈光柔和和，環(huán)境境幽靜。 55.飲食食：進(jìn)易易消化食食物，避避免一次次大量進(jìn)進(jìn)食，不不要飽餐餐。在總總量控制制下，可可少量多多餐（668次次/d）。應(yīng)應(yīng)用襻利利尿劑情情況下不不要過(guò)分分限制鈉鈉鹽攝入入量，以以避免低低鈉血癥癥，導(dǎo)致致低血壓壓。利尿尿劑應(yīng)用用時(shí)間較較

47、長(zhǎng)的患患者要補(bǔ)補(bǔ)充多種種維生素素和微量量元素。 66.出入入量管理理：肺淤淤血、體體循環(huán)淤淤血及水水腫明顯顯者應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格限制制飲水量量和靜脈脈輸液速速度，對(duì)對(duì)無(wú)明顯顯低血容容量因素素（大出出血、嚴(yán)嚴(yán)重脫水水、大汗汗淋漓等等）者的的每天攝攝入液體體量一般般宜在115000ml 以內(nèi)，不不要超過(guò)過(guò)20000mll。保持持每天水水出入量量負(fù)平衡衡約5000mll/d，以以減少水水鈉潴留留和緩解解癥狀。335dd 后，如如淤血、水水腫明顯顯消退，應(yīng)應(yīng)減少水水負(fù)平衡衡，逐漸漸過(guò)渡到到出入水水量平衡衡。在水水負(fù)平衡衡下應(yīng)注注意防止止放聲低低血容量量、低血血鉀和低低血鈉等等。 四四、急性性左心衰衰竭的藥藥物治

48、療療 （一一）鎮(zhèn)靜靜劑 主主要應(yīng)用用嗎啡（a類，C級(jí)）： 用用法為22.55.00mg靜靜脈緩慢慢注射，亦亦可皮下下或肌肉肉注射。伴伴CO22 潴留留者則不不宜應(yīng)用用，可產(chǎn)產(chǎn)生呼吸吸抑制而而加重CCO2 潴留；也不宜宜應(yīng)用大大劑量，可可促使內(nèi)內(nèi)源性組組胺釋放放，使外外周血管管擴(kuò)張導(dǎo)導(dǎo)致血壓壓下降。應(yīng)應(yīng)密切觀觀察療效效和呼吸吸抑制的的不良反反應(yīng)。伴伴明顯和和持續(xù)低低血壓、休休克、意意識(shí)障礙礙、COOPD 等患者者禁忌使使用。老老年患者者慎用或或減量。亦亦可應(yīng)用用哌替啶啶501000mg 肌肉注注射。 （二二）支氣氣管解痙痙劑（a類，CC 級(jí)） 一一般應(yīng)用用氨茶堿堿0.11250.225g 以葡萄

49、萄糖水稀稀釋后靜靜脈推注注（100minn），446hh 后可可重復(fù)一一次；或或以0.250.55mg/ kgg.h 靜脈滴滴注。亦亦可應(yīng)用用二羥丙丙茶堿00.2550.5g 靜脈滴滴注，速速度為225550mgg/h。此此類藥物物不宜用用于冠心心病如急急性心肌肌梗死或或不穩(wěn)定定性心絞絞痛所致致的急性性心衰患患者（b 類類，C級(jí)級(jí)），不不可用于于伴心動(dòng)動(dòng)過(guò)速或或心律失失常的患患者。 （三三）利尿尿劑（類，BB 級(jí)） 11.應(yīng)用用指征和和作用機(jī)機(jī)制： 適適用于急急性心衰衰伴肺循循環(huán)和（或或）體循循環(huán)明顯顯淤血以以及容量量負(fù)荷過(guò)過(guò)重的患患者。作作用于腎腎小管亨亨利氏襻襻的利尿尿劑如呋呋塞米、托托塞

50、米、布布美他尼尼靜脈應(yīng)應(yīng)用可以以在短時(shí)時(shí)間里迅迅速降低低容量負(fù)負(fù)荷，應(yīng)應(yīng)列為首首選。噻噻嗪類利利尿劑、保保鉀利尿尿劑（阿阿米洛利利、螺內(nèi)內(nèi)酯）等等僅作為為襻利尿尿劑的輔輔助或替替代藥物物，或在在需要時(shí)時(shí)作為聯(lián)聯(lián)合用藥藥。臨床床上利尿尿劑應(yīng)用用十分普普遍，但但并無(wú)大大樣本隨隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)進(jìn)進(jìn)行評(píng)估估。2.藥物種種類和用用法： 應(yīng)應(yīng)采用靜靜脈利尿尿制劑，首首選呋塞塞米，先先靜脈注注射200400mg，繼繼以靜脈脈滴注55400mg/h，其其總劑量量在起初初6h 不超過(guò)過(guò)80mmg，起起初244h 不不超過(guò)2200mmg。亦亦可應(yīng)用用利尿劑劑效果不不佳、加加大劑量量仍未見(jiàn)見(jiàn)良好反反應(yīng)以及及容量負(fù)負(fù)荷

51、過(guò)重重的急性性心衰患患者，應(yīng)應(yīng)加用噻噻嗪類和和（或）醛醛固酮受受體拮抗抗劑：氫氫氯噻嗪嗪2550mmg、每每日2 次，或或螺內(nèi)酯酯2040mmg/dd。臨床床研究表表明。利利尿劑劑劑量聯(lián)合合應(yīng)用，其其療效優(yōu)優(yōu)于單一一利尿劑劑的大劑劑量，且且不良反反應(yīng)也更更少。 33.注意意事項(xiàng)： （11）伴低低血壓（收收縮壓1100mmHHg 的的急性心心衰患者者通?？煽梢园踩褂茫皇湛s壓壓在9001110mmmHg之之間的患患者應(yīng)謹(jǐn)謹(jǐn)慎使用用；而收收縮壓188mmHHg 的的患者。通通常靜脈脈滴注11004000ug/minn，可逐逐漸增加加劑量，并并根據(jù)血血壓和臨臨床狀況況予以調(diào)調(diào)整。伴伴嚴(yán)重高高血壓者

52、者可緩慢慢靜脈注注射122.525.0mgg。 55）ACCEI： 該該藥在急急性心衰衰中的應(yīng)應(yīng)用仍有有諸多爭(zhēng)爭(zhēng)議。急急性心衰衰的急性性期、病病情尚未未穩(wěn)定的的患者不不宜應(yīng)用用（B類，CC 級(jí)）。急急性心肌肌梗死后后的急性性心衰可可以試用用（a類，CC級(jí)），但但須避免免靜脈應(yīng)應(yīng)用，口口服起始始劑量宜宜小。在在急性期期病情穩(wěn)穩(wěn)定后448h 后逐漸漸加重（類，A級(jí)），療程至少6 周，不能耐受ACEI 者可以應(yīng)用ARB。 44.注意意事項(xiàng)：下下列情況況下禁用用血管擴(kuò)擴(kuò)張藥物物： （11）收縮縮壓990mmmHg，或或持續(xù)低低血壓并并伴癥狀狀尤其有有腎功能能不全的的患者，以以避免重重要臟器器灌注減減少

53、； （22）嚴(yán)重重阻塞性性心瓣膜膜疾病患患者，例例如主動(dòng)動(dòng)脈瓣狹狹窄，有有可能出出現(xiàn)顯著著的低血血壓；二二尖瓣狹狹窄患者者也不宜宜應(yīng)用，有有可能造造成COO 明顯顯降低； （33）梗阻阻性肥厚厚型心肌肌病。 （五五）正性性肌力藥藥物 11應(yīng)用用指征和和作用機(jī)機(jī)制：此此類藥物物適用于于地心排排血量綜綜合征，如如伴癥狀狀性低血血壓或CCO降低低伴有循循環(huán)淤血血的患者者，可緩緩解組織織低灌注注所致的的癥狀，保保證重要要臟器的的血流供供應(yīng)。血血壓較低低和對(duì)血血管擴(kuò)張張藥物及及利尿劑劑不耐受受或反應(yīng)應(yīng)不佳的的患者尤尤其有效效。 22.藥物物種類和和用法如如下： 11）洋地地黃類（a類，C 級(jí)）：此類藥物

54、能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4mg 緩慢靜脈注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 22）多巴巴胺（a類，CC 級(jí)）：25005000ugg/miin靜脈脈滴注。次次藥應(yīng)用用個(gè)體差差異較大大，一般般從小劑劑量開(kāi)始始，逐漸漸增加劑劑量，短短期應(yīng)用用。 33）多巴巴酚丁胺胺（a類，CC 級(jí)）：該藥短短期應(yīng)用用可以緩緩解癥狀狀，但并并無(wú)臨床床證據(jù)表表明對(duì)降降低病死死率有益益。用法法：10002250uug/mmin 靜脈滴滴注。使使用時(shí)注注意監(jiān)測(cè)測(cè)血壓，常常見(jiàn)不良良反應(yīng)有有心律失失常，心心

55、動(dòng)過(guò)速速，偶爾爾可因加加重心肌肌缺血而而出現(xiàn)胸胸痛。正正在應(yīng)用用 受受體阻滯滯劑的患患者不推推薦應(yīng)用用多巴酚酚丁胺和和多巴胺胺。 44）磷酸酸二酯酶酶抑制劑劑（b 類類，C 級(jí)）：米力農(nóng)農(nóng)，首劑劑2550uug/kkg 靜靜脈注射射（大于于10mmin），繼繼以0.250.550ugg ugg/ kkg. minn 靜脈脈滴注。氨氨力農(nóng)首首劑0.500.755mg/kg 靜脈注注射（大大于100minn），繼繼以51000.2550.50uug uug/ kg. miin 靜靜脈滴注注。常見(jiàn)見(jiàn)不良反反應(yīng)有低低血壓和和心律失失常。 55）左西西孟旦（a類，B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌

56、細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于 腎上腺素能刺激，可用于正接受 受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑1224ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug ug/ kg. min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓2.5L/ miin.mm2；（22）尿量量1mml/ kg.h；（33）血管管活性藥藥物用量量逐漸減減少，而而同時(shí)血血壓恢復(fù)復(fù)較好；（4）呼呼吸穩(wěn)

57、定定，動(dòng)脈脈血?dú)夥址治龈黜?xiàng)項(xiàng)指標(biāo)正正常；（55）降低低反搏頻頻率時(shí)血血流動(dòng)力力學(xué)參數(shù)數(shù)仍然穩(wěn)穩(wěn)定。 （二二）機(jī)械械通氣 急急性心衰衰患者行行機(jī)械通通氣的指指征：（11）出現(xiàn)現(xiàn)心跳呼呼吸驟停停而進(jìn)行行心肺復(fù)復(fù)蘇時(shí)；（2）合合并型或型呼吸吸衰竭。 機(jī)機(jī)械通氣氣的方式式有下列列兩種。 11.無(wú)創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)輔助通通氣：這這是一種種無(wú)須氣氣管插管管、經(jīng)口口/鼻面面罩給患患者供氧氧、由患患者自主主呼吸觸觸發(fā)的機(jī)機(jī)械通氣氣治療。分分為持續(xù)續(xù)氣道正正壓通氣氣（CPPAP）和和雙相間間歇?dú)獾赖勒龎和ㄍ猓˙BiPAAP）兩兩種模式式。 11）作用用機(jī)制：通過(guò)氣氣道正壓壓通氣可可改善患患者的通通氣狀況況，減輕輕肺

58、水腫腫，糾正正缺氧和和CO22潴留，從從而緩解解型或型呼吸吸衰竭。 22）適用用對(duì)象：型或型呼吸吸衰竭患患者經(jīng)常常規(guī)吸氧氧和藥物物治療仍仍不能糾糾正時(shí)應(yīng)應(yīng)及早應(yīng)應(yīng)用。主主要用于于呼吸頻頻率25 次/分分、能配配合呼吸吸機(jī)通氣氣的早期期呼吸衰衰竭患者者。在下下列情況況下應(yīng)用用受限：不能耐耐受和合合作的患患者、有有嚴(yán)重認(rèn)認(rèn)知障礙礙和焦慮慮的患者者、呼吸吸急促（頻頻率225 次次/分）、呼呼吸微弱弱和呼吸吸道分泌泌物多的的患者。 22.氣管管插管和和人工機(jī)機(jī)械通氣氣：應(yīng)用用指征為為心肺復(fù)復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)嚴(yán)重呼吸吸衰竭經(jīng)經(jīng)常規(guī)治治療不能能改善者者，尤其其是出現(xiàn)現(xiàn)明顯呼呼吸性和和代謝性性酸中毒毒并影響響到意識(shí)

59、識(shí)狀態(tài)的的患者。（三）血血液凈化化治療（a類，B級(jí)） 11.機(jī)制制： 此此法不僅僅可維持持水、電電解質(zhì)和和酸堿平平衡，穩(wěn)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)環(huán)境，還還可清除除尿毒癥癥毒素（肌肌酐、尿尿素、尿尿酸等）、細(xì)細(xì)胞因子子、炎癥癥介質(zhì)以以及心臟臟抑制因因子等。治治療中的的物質(zhì)交交換可通通過(guò)血液液濾過(guò)（超超濾）、血血液透析析、連續(xù)續(xù)血液凈凈化和血血液灌流流等來(lái)完完成。 22.適應(yīng)應(yīng)證：本本法對(duì)急急性心衰衰有益，但但并非常常規(guī)應(yīng)用用的手段段。出現(xiàn)現(xiàn)下列情情況之一一可以考考慮采用用：（11）高容容量負(fù)荷荷如肺水水腫或嚴(yán)嚴(yán)重的外外周組織織水腫，且且對(duì)襻利利尿劑和和噻嗪類類利尿劑劑抵抗；（2）低低鈉血癥癥（血5500uumo

60、ll/L 或負(fù)荷荷急性血血液透析析指征的的其他情情況。 33.不良良反應(yīng)和和處理：建立體體外循環(huán)環(huán)的血液液凈化均均存在與與體外循循環(huán)相關(guān)關(guān)的不良良反應(yīng)如如生物不不相容、出出血、凝凝血血管管通路相相關(guān)并發(fā)發(fā)癥、感感染、機(jī)機(jī)器相關(guān)關(guān)并發(fā)癥癥等。應(yīng)應(yīng)避免出出現(xiàn)新的的內(nèi)環(huán)境境紊亂，連連續(xù)血液液凈化治治療時(shí)應(yīng)應(yīng)注意熱熱量及蛋蛋白的丟丟失。 （四四）心室室機(jī)械輔輔助裝置置（a類，BB級(jí)） 急急性心衰衰經(jīng)常規(guī)規(guī)藥物治治療無(wú)明明顯改善善時(shí)，有有條件的的可應(yīng)用用此種技技術(shù)。此此類裝置置有：體體外模式式人工肺肺氧合器器（ECCMO）、心心室輔助助泵（如如可置入入式電動(dòng)動(dòng)左心輔輔助泵、全全人工心心臟）。根根據(jù)急性性