1、外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題簡介各種抗菌藥物 抗生素 化學抗菌制劑2外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題簡介各種抗菌藥物2外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題外科醫(yī)生的困惑什么病人要用抗菌藥物？什么情況下要預防應用？用什么藥物？什么時間開始？什么時間停藥？3外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題外科醫(yī)生的困惑3外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題圍手術(shù)期應用抗菌藥物圍手術(shù)期預防用藥 預防手術(shù)部位感染 （Surgical site infection）SSI的抗菌藥物治療4外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題圍手術(shù)期應用抗菌藥物圍手術(shù)期預防用藥4外科手術(shù)使用抗菌藥物需

2、預防手術(shù)部位感染各大醫(yī)院中有40%以上抗菌藥物是用于預防感染，其中半數(shù)應用不恰當。既造成浪費，又增加了病人負擔助長了出現(xiàn)的藥菌株及發(fā)生二重感染。因此，應根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)切口分類即病人的實際情況等酌情應用抗菌藥物5外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題預防手術(shù)部位感染各大醫(yī)院中有40%以上抗菌藥物是用于預防感染手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection, SSI）6外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題手術(shù)部位感染（Surgical Site InfectionSSI是院內(nèi)感染的主要組成部分是造成外科手術(shù)后病人住院期延長，費用增加的主要原因既往僅認為是切口感染，現(xiàn)將手術(shù)部位深部器官及

3、腔隙的感染也屬于SSI7外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI是院內(nèi)感染的主要組成部分7外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意SSI診斷標準切口淺部感染切口深部感染器官腔隙感染8外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI診斷標準切口淺部感染8外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染9外科手術(shù)使用抗菌藥物需要

4、注意的問題切口淺部感染9外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1.從切口深部流出膿液 2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染10外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題切口深部感染10外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題器官腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的

5、感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物 2.器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等11外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題器官腔隙感染11外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152楊 武199817.82 3232劉一新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻

6、性研究,只算與SSI有關的直接成本12外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時平均醫(yī)療費用$例無SSI 6638SSI 24344(增加300%）淺部SSI 平均增加400/例器官腔隙SSI 30000/例平均增加住院天數(shù)14天 （Whitehouse JD, et al. 2002）13外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題平均醫(yī)療費用$例無SSI 663813外科手SSI發(fā)生率1986-1996美國 593344例手術(shù)中 發(fā)生SSI 15523，占2.62%14外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI發(fā)生率1986-1996美國14外科手術(shù)

7、使用抗菌藥物1997-2001英國 152所醫(yī)院， 74734例手術(shù)，SSI 3151例，占4.22%15外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題1997-2001英國15外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI占醫(yī)院內(nèi)感染的14-38%,僅次于泌尿系及肺部感染我國尚無準確的調(diào)查報告統(tǒng)計結(jié)果可因下列因素而不同：數(shù)據(jù)年代、不同地點、不同醫(yī)院評估標準不同術(shù)前住院時間不同入院出院標準不同16外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI占醫(yī)院內(nèi)感染的14-38%,僅次于泌尿系及肺部感染16據(jù)美國疾病防治與控制中心（CDC）SSI常在出院后才被發(fā)現(xiàn)，要重視出院后的監(jiān)控(Prospero,E,et al.Infec

8、tion control Hop Epidemiol 2006,27:1313-1317)17外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題據(jù)美國疾病防治與控制中心（CDC）SSI常在出院后才被發(fā)現(xiàn)，巴西資料 消化道手術(shù)609例發(fā)生SSI149例， 占24.5% 116/149 (77.9%) 發(fā)生在出院后（de Oliveriva,et al.Am J infect control 2006:34:201-207）18外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題巴西資料18外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶

9、、已有細菌定植、低氧血癥19外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素19外科手術(shù)使用術(shù)前處理 術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每咕幬镱A防容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（2）20外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題術(shù)前處理容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（2）20外科手術(shù)使用手術(shù)情況 手術(shù)時間長(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術(shù)部位感染的危險因素

10、（3）21外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題手術(shù)情況容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（3）21外科手術(shù)使用 手術(shù)切口分類 類別 標 準類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入 呼吸、消化及泌尿生 殖道， 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿切口 生殖道但無明顯污染，例如 無感染且順利完成的膽道、 胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)22外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題 手術(shù)切口分類22外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手 術(shù)進入急性炎癥但未化膿 區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯 溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù) 有明顯缺陷 (如開胸心臟 按壓）者類

11、（嚴重污染-感 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手染切口） 術(shù)；已有臨床感染或臟 器穿孔的手術(shù)注：類+ 類=我國類23外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手 23外科手術(shù)使 切口分類是決定是否需要預防應用抗菌藥物的重要依據(jù)24外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題 切口分類是決定是否需要預防應用抗菌藥物的重要依據(jù)24外不同年代SSI的發(fā)生率（） 切口分類 I II III IVCruse PJ et al.1980 1-2 6-9 13-20 40Culver DH,et al.1991 2.1 3.3 6.2 7.1HennmanderK, et al.2005 13.9

12、15.9 13.5 47.225外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題不同年代SSI的發(fā)生率（） 什么情況下需要預防用 抗菌藥物？26外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題26外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題并非所有手術(shù)都需要抗菌藥物預防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物27外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題并非所有手術(shù)都需要抗菌藥物預防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、 預防性應用抗菌藥物的適應證類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一

13、旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防28外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題 預防性應用抗菌藥物的適應證28外科手術(shù)使用抗菌藥物怎樣選擇預防用抗菌藥物？29外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題29外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹

14、諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）30外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物30外科手術(shù)病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢四代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）31外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉常見手術(shù)

15、預防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素32外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復感染史 者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮

16、/舒巴坦闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟； +甲硝唑結(jié)直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭 孢噻肟； +甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭 孢噻肟； +甲硝唑33外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題骨科手術(shù)（包括用螺釘、33外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題什么時候開始用藥？34外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題什么時候開始用藥？34外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復

17、合物；組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥、35外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除35外預防用藥時機趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢應在手術(shù)開始前30 min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（ MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應在手術(shù)前1天給，不宜連用3天36外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題預防用藥時機趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”36外科手術(shù)使用抗應用方法應靜脈給藥，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的

18、個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥37外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題應用方法37外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p0.0541外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arc若病人有明顯

19、感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預防用藥42外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到 手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日 Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 3 h) , 哌拉西林/ 他唑巴坦單劑量偏小,再加上其半衰期短(約1 h) ,應遵照抗菌藥物臨床應用指導原則的規(guī)定,術(shù)中應給予第2 劑,每次3.375

20、g ;術(shù)后應按照藥品說明書規(guī)定的劑量,成人每次3.375 g ,q 6h ,或每次4.5 g ,q 8h 。96外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題評價該患者手術(shù)時間較長( 3 h) , 哌拉西林/ 他唑（五）用藥時機不合理病歷8：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（38歲 足月） 手術(shù)時間:6月2日11:1012:30 用藥情況:6月2日12:40 6月7日17:00 頭孢替安2.0鹽水250ml bid 靜滴 甲硝唑0.5鹽水250ml qd 靜滴 6月2日11:1012:30 甲硝唑（0.5鹽水250ml）X 5術(shù)中沖洗（不合理：藥物選擇無指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、未在夾

21、注臍帶給藥、術(shù)后用藥時間長） 剖宮產(chǎn)術(shù)若有高危因素時，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳97外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題（五）用藥時機不合理病歷8：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（38歲 足月（六）劑量不足病歷9：女性, 57 a , 椎體滑膜復位內(nèi)固定植入手術(shù),術(shù)前用哌拉西林/ 他唑巴坦2,25 g , 術(shù)后用2.25 g ,iv ,q12h 3 d ,術(shù)后6 d 感染大腸埃希菌,藥敏結(jié)果對哌拉西林鈉/ 他唑巴坦鈉的敏感率為83.5 % , 應該是有效的, 說明了抗菌藥物用量不足,造成患者感染。98外科手術(shù)使用抗菌藥物需要注意的問題（六）劑量不足病歷9：女性, 57 a , 椎體滑膜復位內(nèi)固（七）聯(lián)合用藥無指征病歷10：胃大部切除術(shù)手術(shù)時間:9月2日14:0015:30用藥情況: 9月2日13:20 9月7日17:00 頭孢呋辛1.5鹽水100ml bid 靜滴 替硝唑0.8鹽水250ml qd 靜滴（不