1、血液透析患者高血壓及處理張 麗1血液透析患者高血壓及處理張 麗1高血壓與CKD高血壓是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；腎小球濾過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高 ；2高血壓與CKD高血壓是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，也是 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條： 病理學(xué)檢查異常； 腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2GFR60 ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)3 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，分期描 述GFR（ml/mi

2、n/1.73m2）方 案1腎損害GFR正常或升高90診斷和治療，治療合并疾病，減慢進(jìn)展，降低CVD危險因素2腎損害伴輕度GFR下降6089評估進(jìn)展3中度GFR下降3059評價和治療并發(fā)癥4重度GFR下降1529做腎臟替代治療的準(zhǔn)備工作5尿毒癥15（或透析）替代治療（如果尿毒癥存在）慢性腎臟病分期及臨床實施方案 4分期描 述GFR方 案1腎損害90診斷和治療，治療合我國慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較 GFR(ml/min) 描述代償期 51-80失代償期 26-50腎衰竭期 10-25尿毒癥期 105我國慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較 二者有相似之

3、處，也有明顯的不同，但是統(tǒng)一的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)有利于不同地區(qū)間的交流和臨床科研工作的開展。6二者有相似之處，也有明顯的不同，但是統(tǒng)一的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)有利血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%；透析過程中1020%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高7血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%；7并發(fā)癥患病率腎性貧血92.94高血壓80.19心血管系統(tǒng)25.56骨礦物質(zhì)代謝紊亂22.82皮膚瘙癢16.71呼吸系統(tǒng)6.35消化系統(tǒng)5.32神經(jīng)系統(tǒng)4.36低血壓2.06其他3.032010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況8并發(fā)癥患病率腎性貧血92.9

4、4高血壓80.19心血管系統(tǒng)25透析病人高血壓定義： 透析前血壓140/90mmHg透析中高血壓定義： 透析中血壓增高10/5mmHg9透析病人高血壓定義：9高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭 腦出血 缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?10高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展10心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素11心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050

5、%，并且終末期腎臟透析病人高血壓對心血管疾病的影響12透析病人高血壓對心血管疾病的影響12131314141515病因透析病人高血壓的常見原因 細(xì)胞外液容量增多 HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓； 當(dāng)通過緩慢的透析（8小時3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 交感神經(jīng)興奮性增高 16病因透析病人高血壓的常見原因 16病因透析病人高血壓的其他原因 紅細(xì)胞生成素 甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥 腎動脈狹窄 內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素） 內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) 免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮

6、質(zhì)激素治療 17病因透析病人高血壓的其他原因 17病因生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運(yùn)動少肥胖18病因生活方式對透析病人高血壓的影響18透析病人高血壓的特點多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯19透析病人高血壓的特點19病因血液透析中患者血壓增高的可能原因腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高超濾脫水引起血液濃縮透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高容量負(fù)荷過重失衡綜合征透析過程中抗高血壓藥物被透析清除 -受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除20病因血液透析中患者血壓增高的可能

7、原因20透析中高血壓的特點多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平21透析中高血壓的特點21輔助檢查血壓監(jiān)測透析前透析后透析間期24小時動態(tài)血壓監(jiān)測22輔助檢查血壓監(jiān)測22ECG：左室肥厚23ECG：23胸片：心影增大24胸片：24心臟彩多左室肥厚左心室擴(kuò)大左室舒張功能減退25心臟彩多25腎動脈造影可以明確是否有腎動脈狹窄26腎動脈造影26治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療27治療生活方式的調(diào)整27透析患者血壓控制的目標(biāo)值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我

8、國：高齡患者： 160/90mmHg28透析患者血壓控制的目標(biāo)值28生活方式的調(diào)整低鹽飲食 23g/d控制液體攝入量 體重增加1kg/d戒煙適量的活動肥胖者減輕體重29生活方式的調(diào)整29血液凈化治療的調(diào)整透析超濾-逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必要時可每日透析 30血液凈化治療的調(diào)整30降壓藥物治療 31降壓藥物治療31 CKD患者降壓藥物的選擇原則 降低血壓 延緩CKD進(jìn)展 降低CVD風(fēng)險首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物32 CKD患者降壓藥物的選擇原則首選既能降壓，又K/DOQI推薦意見推薦

9、優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用33K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費用低廉依從性好34大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到 鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 受

10、體阻滯劑（BB） 受體阻滯劑 利尿劑六大類降壓藥物：35 鈣通道阻滯劑（CCB）六大類降壓藥物：3降壓藥物治療- CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平36降壓藥物治療- CCB36降壓藥物治療- ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除

11、 37降壓藥物治療- ACEI37降壓藥物治療- ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦38降壓藥物治療- ARB38降壓藥物治療- 受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除39降壓藥物治療- 受體阻滯劑39降壓藥物治療- 受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對1受體的作用，

12、抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾 40降壓藥物治療- 受體阻滯劑40降壓藥物治療-利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對無尿的患者無用41降壓藥物治療-利尿劑41其他治療腎動脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療42其他治療42透析中高血壓的處理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射43透析中高血壓的處理43透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5g/min； 每5分鐘增加5g/mi