1、鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座目的與要求1掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用、作用原理、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌癥。2了解納洛酮、可待因、芬太尼、美沙酮、二氫埃托啡、羅通定的作用特點(diǎn)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2目的與要求1掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用、作用原理、重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：嗎啡的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌癥。難點(diǎn)：嗎啡受體的作用原理及其生理意義。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：嗎啡的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)概述疼痛疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。緩解疼痛的藥物 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿片生物堿（嗎

2、啡、可待因）人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷?。┨攸c(diǎn):鎮(zhèn)靜時(shí),意識(shí)清醒,其他感覺不受影響；鎮(zhèn)痛作用大，反復(fù)應(yīng)用易于成癮。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4概述疼痛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿片生物堿（第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥1. 阿片及其阿片生物堿2.阿片受體在體內(nèi)的分布3.阿片受體的多型性4.阿片受體的天然底物內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)5.阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥1. 阿片及其阿片生物堿鎮(zhèn)痛藥醫(yī)1. 阿片及其阿片生物堿阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如嗎啡和可待因罌粟堿。阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由

3、于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中 提取得到阿片生物堿 嗎啡純品。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座61. 阿片及其阿片生物堿阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座73. 阿片受體在體內(nèi)的分布阿片受體分布廣泛，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中自脊髓至大腦皮層均有存在。丘腦、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體鎮(zhèn)痛作用邊緣系統(tǒng)的阿片受體情緒變化；藍(lán)斑核中的阿片受體欣快感有關(guān)。延腦孤束核的阿片受體 呼吸抑制 、鎮(zhèn)咳腦干極后區(qū)催吐中腦蓋前核縮瞳 中毒時(shí)瞳孔針尖樣大小鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座83. 阿片受體在體內(nèi)的分布阿片受體分布廣泛，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中皮層第一

4、感覺區(qū),定位痛覺邊緣葉和第二感覺區(qū)丘腦后腹核下丘腦新脊丘束傳導(dǎo)局限銳痛古脊丘束傳導(dǎo)慢銳痛羅氏膠質(zhì)區(qū)皮層第一感覺區(qū),定位痛覺邊緣葉和第二感覺區(qū)丘腦后腹核下丘腦新脊丘束傳導(dǎo)局限銳痛古脊丘束傳導(dǎo)慢銳痛羅氏膠質(zhì)區(qū)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9皮層第一感覺區(qū),定位痛覺邊緣葉和第二感覺區(qū)丘腦后腹核古脊丘束鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10腦啡肽能神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11腦啡肽能神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座114. 阿片受體的多型性 通過對(duì)整體動(dòng)物、離體器官以及阿片受體的放射受體結(jié)合試驗(yàn)的研究，現(xiàn)比較清楚的阿片受體的亞型有三種：、和型。還可能存在和型。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座124. 阿片

5、受體的多型性 通過對(duì)整體動(dòng)物、離體器官以 不同受體亞型及效應(yīng)、藥物 m d k s 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜 致幻 抑呼吸 抑呼吸 抑呼吸 成癮 成癮 成癮 縮瞳 縮瞳 散瞳 +平滑肌 +平滑肌 欣快 欣快 煩躁不安 煩躁不安 m2：呼抑制、欣快、心率 m1、m3在脊髓、脊髓以上：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳 d：興奮平滑肌鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13 不同受體亞型及效應(yīng)、藥物鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座145. 阿片受體的天然底物 內(nèi)源性阿片樣物質(zhì) 甲硫氨酸腦啡肽（met-enkephalin）亮氨酸腦啡肽（leu-enkephalin）-內(nèi)啡肽（-en

6、dorphin）強(qiáng)啡肽A和B（dynorphin A and B）內(nèi)嗎啡肽和（endomorphinand ）等約20種與阿片類藥物作用相似的肽類物質(zhì)，統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioid peptides）。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座155. 阿片受體的天然底物 6. 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座166. 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16嗎啡（morphine） 屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實(shí)（漿汁）阿片中提出的生物堿。公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國學(xué)者分離提取，并命名為嗎啡。【體內(nèi)過程】口服易吸收，首關(guān)效應(yīng)滅活多，臨

7、床上常用注射給藥；肝臟代謝，腎排泄。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17嗎啡（morphine） 屬阿片生物堿【藥理作用及應(yīng)用】中樞神經(jīng)系統(tǒng)1鎮(zhèn)痛 、鎮(zhèn)靜作用：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效。2 鎮(zhèn)靜（欣快感） 在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，也是導(dǎo)致成癮的重要原因。3鎮(zhèn)咳 抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強(qiáng)大嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體，摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18【藥理作用及應(yīng)用】嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座培訓(xùn)課件心血管系統(tǒng)可使外周血管擴(kuò)張，臨床上用于心源性哮喘及肺水腫。平滑肌嗎啡興奮胃腸道平滑肌，提高小腸及大腸平

8、滑肌張力甚至痙攣，使推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，腸內(nèi)容物通過延緩，同時(shí)抑制消化液的分泌臨床上可用于治療急、慢性腹瀉。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20心血管系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20【不良反應(yīng)】應(yīng)用劑量時(shí)，可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制及嗜睡等不良反應(yīng)。連續(xù)反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受和成癮。嗎啡成癮作用非常強(qiáng)，成癮后，一旦停藥，會(huì)出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象，危害極大。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21【不良反應(yīng)】鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21第二節(jié) 人工合成鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22第二節(jié) 人工合成鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22 哌替啶（度冷丁）【體內(nèi)過程】口服或注射給藥均可吸收，但注射吸收迅速、起效快故臨床上常用注射給藥。與

9、血漿蛋白結(jié)合率為60%。主要在肝臟代謝。自腎排出。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23 哌替啶（度冷?。倔w內(nèi)過程】鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講【藥理作用及應(yīng)用】 效價(jià)強(qiáng)度僅為morphine的1/71/10。1.鎮(zhèn)痛 用于各種劇痛。用于治療膽絞痛和腎絞痛時(shí)需加用阿托品。2.心源性哮喘 心源性哮喘的輔助治療。 3.麻醉前給藥和人工冬眠【不良反應(yīng)】耐受性和成癮性較嗎啡弱，不應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24【藥理作用及應(yīng)用】鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25芬太尼 Fentanyl Fentanyl主要激動(dòng)受體，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，其效價(jià)強(qiáng)度約為morphine的80倍，

10、也引起呼吸抑制、明顯欣快和成癮性。臨床可用于各種原因引起的劇痛。美沙酮 Methadone Methadone鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度與morphine相當(dāng)，有鎮(zhèn)咳、呼吸抑制作用、對(duì)胃腸和膽道壓力的影響與morphine相似。但本藥的欣快作用不如morphine，本藥的成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕。臨床可用于各種劇痛，亦用于morphine和heroin的脫毒治療。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26芬太尼 Fentanyl鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26噴他佐辛 Pentazocine Pentazocine是受體激動(dòng)藥和受體弱拮抗藥和部分激動(dòng)劑。鎮(zhèn)痛的效價(jià)強(qiáng)度為morphine的1/3，效能比morphine低。本藥無明

11、顯欣快感和成癮性，但對(duì)morphine成癮者本藥有催癮作用。臨床用于慢性疼痛患者，為非限制性鎮(zhèn)痛藥。曲馬朵 Tramadol Tramadol鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與pentazocine相當(dāng)；耐受性和成癮性也較低。臨床用于外科和產(chǎn)科手術(shù)及晚期腫瘤疼痛的治療。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐和出汗等。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27噴他佐辛 Pentazocine鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27二氫埃托啡（dihydroetorphine） 為我國近年人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。強(qiáng)度為嗎啡12000倍，用量少，舌下給藥，口服無效，2040g/次，也可成癮。延胡素乙素及羅通定（rotundine） 從中藥延胡索提取有效成分，鎮(zhèn)痛作用比

12、解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不會(huì)成癮?？捎糜诎┩础㈩^痛、牙痛及肝膽系統(tǒng)所致鈍痛。 鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28二氫埃托啡（dihydroetorphine）鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療 目前國內(nèi)外推薦晚期腫瘤疼痛的三階梯治療方法以減輕晚期惡性腫瘤患者因劇痛而帶來的痛苦。即：對(duì)于輕度疼痛患者使用aspirin、aracetamol等非甾醇類止痛藥物，對(duì)于中度疼痛患者按時(shí)服用codeine片或氨酚待因片等弱阿片類藥物；對(duì)于有劇烈疼痛的癌癥患者，按時(shí)服用morphine片鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療 目前國內(nèi)外推薦晚期腫瘤疼痛The analgesic

13、 regimen recommended by WHO for cancer pain. 鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30The analgesic regimen recommenKey Concepts: Narcotics (or opiates) are drugs that act on specific receptors in the CNS to reduce perception of pain. Opioids exert their therapeutic effects by mimicking the action of endogenous opioid peptides

14、 at opioid receptors, and designated , , . Most of the actions of the opioids are mediated by the receptor. Some actions are mediated through the and receptors. Morphine acts on both local neurons and intrinsic pain-modulating circuitry, which leads to analgesia, other therapeutic effects and certai

15、n undesirable side effects.鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31Key Concepts:鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31 Three main families of endogenous opioid peptides are found in the body; they have many physiological functions, including analgesic activity. Analgesic drugs include: opioid receptor agonists (e. g. morphine, pethidine and fentanyl)

16、 opioid receptor partial agonists (e. g. pentazocine and nalbuphine) other analgesics (e. g. tramadol and rotundine) Opioid antagonists have no effect when administered alone. Given after a dose of an agonist, they promptly reverse all of the actions of the agonist.鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32 Three main families of教材和參考書教材：實(shí)用藥理基礎(chǔ)張虹主編，化學(xué)工業(yè)出版社。參考書：1The basic and clinical pharmacology，9th edition，edited by Katzung，2001。2The pharmacological basis of t