1、定義痛風是人體內嘌呤類物質的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應，即痛風 。高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂 使尿酸產生過多尿酸鹽晶體沉積痛風1降尿酸治療新選擇10/9/2022定義痛風是人體內嘌呤類物質的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加痛風的發(fā)病特點痛風可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多男女之比為20：140歲+中老年男性（95%）女性絕經期后家族史 2降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風的發(fā)病特點痛風可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多2疼痛時間痛風的診斷無癥狀高尿酸血癥無

2、痛間歇期疼痛間歇期急性痛風發(fā)作痛風的演進結晶沉積慢性炎癥 痛風發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度可以不同 痛風間歇期慢性疼痛可能持續(xù) 間歇期結晶沉積和慢性炎癥可能持續(xù)Edwards NL. Gout. A. Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC; 2008:241-249.痛風的演進過程：間歇期結晶沉積與慢性炎癥持續(xù)

3、存在3降尿酸治療新選擇10/9/2022疼痛時間痛風的診斷無癥狀高尿酸血癥無痛間歇期疼痛間歇期急性痛痛風的臨床表現痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病約25的痛風患者死于心臟和血管意外無癥狀高尿酸血癥期急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作間歇期痛風石形成期（慢性痛風性關節(jié)炎）痛風腎病4降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風的臨床表現痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病無癥痛風發(fā)病機制尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內源性嘌呤腎衰腎小管尿酸加入血清尿酸5降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風發(fā)病機制尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內源性嘌呤腎衰無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風發(fā)作前很多年就會

4、出現血尿酸水平增高，但無癥狀尿酸在血清中的溶解度為7mg/dl尿酸水平越高，痛風發(fā)作的危險越大有些病人痛風發(fā)作時血尿酸水平卻“正?！边€有病人雖然血尿酸水平很高，但從未發(fā)作過痛風約5%-12%高尿酸血癥病人出現痛風癥狀尿酸水平（mg/dl ）痛風發(fā)病率（%）9.07.0-8.97.08.90.5&0.377.00.1血尿酸水平與痛風發(fā)病率的關系6降尿酸治療新選擇10/9/2022無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風發(fā)作前很多年就會出現血尿最常見的首發(fā)癥狀痛風第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等急性痛風性關節(jié)炎7降尿酸治療新選擇10/9/2022最常見的首發(fā)癥

5、狀急性痛風性關節(jié)炎7降尿酸治療新選擇10/3/急性痛風性關節(jié)炎典型發(fā)病特點部位60%-70（90%）首發(fā)于第一趾跖關節(jié)反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液急性痛風發(fā)作特點起病急驟，通常出現在夜間或清晨常在幾小時內達到頂峰受累關節(jié)紅腫熱痛、功能障礙和活動受限疼痛劇烈者可似刀割，無法忍受緩解后局部皮膚脫屑8降尿酸治療新選擇10/9/2022急性痛風性關節(jié)炎典型發(fā)病特點部位60%-70（90%）第一趾跖關節(jié)：最易受累部位跗跖關節(jié)足跟踝關節(jié)膝關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)指關節(jié)急性痛風性關節(jié)炎常發(fā)痛風的關節(jié)9降尿酸治療新選擇10/9/2022第一趾跖關節(jié)：最易受累部位急性痛風性關節(jié)炎常發(fā)痛風的關節(jié)痛風發(fā)

6、作通常會持續(xù)數天大多自限性，可自行緩解多數病人以后再次反復發(fā)作急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間10降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風發(fā)作通常會持續(xù)數天急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間10降急性發(fā)作處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作藥物越早治療效果越好正在進行的降尿酸治療不應中斷加強患者健康教育，開始自我治療降尿酸治療才有望“根治”痛風不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取在發(fā)作24小時內開始，秋水仙堿初始治療應爭取在36小時以內即急性發(fā)作時繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療指導患者自我治療，以免喪失最佳治療時機和最好療效最為重要的是明確痛風發(fā)作的根本原因是體內尿酸過多11降尿酸

7、治療新選擇10/9/2022急性發(fā)作處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作藥物越早治療效治療糖皮質激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效-FDA批準的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效關鍵是盡快治療，足量藥物和適當療程（7-10d）-如大劑量塞來昔布（開始800mg，第1天再加400mg，接下來400 mg，每日2次，持續(xù)1周）依托考昔有循證醫(yī)學證據初始一次劑量1.2 mg 或1.0mg1小時后單次附加0.6mg或0.5mg 12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）強調服藥12小時后，因此時血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降 療程7-10天

8、 可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射 方法1：口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥12降尿酸治療新選擇10/9/2022治療糖皮質激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療關鍵是盡快治急性發(fā)作的治療-單藥治療輕中度疼痛（VAS評分=7分）多個（=4個）小關節(jié)1-2個大關節(jié)聯合治療口服秋水仙堿+NSAIDs口服秋水仙堿+糖皮質激素關節(jié)內注射糖皮質激素+口服秋水仙堿/NSAIDs/糖皮質激素NSAIDs+糖皮質激素NO14降尿酸治療新選擇10/9/2022急性發(fā)作的治療-聯合治療重度疼痛多個（=4個）小關節(jié)1-急性發(fā)作

9、的新藥治療IL-1阻斷劑TNF-阻斷劑ACTH類似物15降尿酸治療新選擇10/9/2022急性發(fā)作的新藥治療IL-1阻斷劑15降尿酸治療新選擇10/3適于NSAIDs、秋水仙堿或激素無效的難治性急性痛風或者有使用NSAIDs和秋水仙堿的禁忌阿那白滯素1(Anakinra)重組、非糖基化的人IL-1R拮抗劑，2009年批準上市安全有效，應用24h內67%的痛風患者癥狀緩解，治療5天后72.5%患者癥狀緩解用法：100mg 皮下注射，每天一次，連用3天。目前無痛風適應癥康納單抗2，3（canakinumab）全人源化抗IL-1單克隆抗體，2009年上市康納單抗50mg預防痛風急性發(fā)作效果優(yōu)于秋水仙

10、堿每日0.5mg康納單抗150mg快速改善疼痛，降低了再次復發(fā)率用法：150mg 皮下注射，目前無痛風適應癥不僅阻斷IL-1通路，同時與IL-1結合具有良好的耐受性1.Ghosh P, etal. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(8):1381-4. 2.Schlesinger N, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-713.Lyseng-Williamson KA. BioDrugs. 2013;27(4):401-6. 4.Terkeltaub RA, et al. Arthritis Res Ther.

11、 2013;15(1):R25. 急性發(fā)作的新藥治療- IL-1阻斷劑利納西普4（rilonacept）16降尿酸治療新選擇10/9/2022適于NSAIDs、秋水仙堿或激素無效的難治性急性痛風或者有使1.Tausche AK, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(10):1351-2. 2. LaDuca JR, et al. Dermatol Clin. 2001;19(4):617-35. 3. Perez-Ruiz F, et al. Joint Bone Spine. 2013;80(3):236-7.阻斷TNF-1，2抗TNF 療法治療痛風，可減少中性粒細胞

12、聚集和炎性損傷，緩解關節(jié)炎癥狀對于嚴重的多發(fā)性急性痛風發(fā)作，并且應用秋水仙堿、NSAIDs及糖皮質激素無效者可用TNF-拮抗劑依那西普皮下注射ACTH類似物ACTH類似物可以用來治療急性痛風3推薦禁食的多關節(jié)受累的患者，皮下注射ACTH 25-40IU,但皮下注射ATCH未獲得指南一致同意急性發(fā)作的新藥治療17降尿酸治療新選擇10/9/20221.Tausche AK, et al. Ann Rheum痛風發(fā)作間歇期6個月2年（510年）此期通常無明顯癥狀，僅表現為血尿酸水平增高18降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風發(fā)作間歇期6個月2年（510年）18降尿酸治療新選擇如間歇期不降低血尿酸濃

13、度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。間隔時間患者百分數1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風發(fā)作間歇期特點19降尿酸治療新選擇10/9/2022如間歇期不降低血尿酸濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風石形成（慢性痛風性關節(jié)炎）如果痛風不進行治療，將會失去行動能力現在大多數病人因早期的診斷和治療而幸免于此多關節(jié)受累，發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛日見加劇對軟骨、骨和周圍組織造成破壞長期或經常關節(jié)痛20降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風石形成（慢性痛風性關節(jié)炎）如果痛風不進行治療，

14、將會失去行約半數病人在發(fā)病中會形成一種堅硬如石的結節(jié)，稱為痛風石（黃白色贅生物，又名痛風結節(jié)）關節(jié)周圍、耳輪是本期最常見的特征性改變是尿酸鹽結晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生關節(jié)畸形：炎癥反復發(fā)作，尿酸鹽在關節(jié)內沉積造成。痛風石形成特點21降尿酸治療新選擇10/9/2022約半數病人在發(fā)病中會形成一種堅硬如石的結節(jié)，稱為痛風石（黃白痛風石部位好發(fā)于耳輪其次手指，足趾等關節(jié)嚴重病人可出現骨質破壞和畸形22降尿酸治療新選擇10/9/2022痛風石部位好發(fā)于耳輪其次手指，足趾等關節(jié)嚴重病人可出現骨苯溴馬隆（benzbromarone）促尿酸排泄藥：抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，用于尿酸排泄

15、減少型，對別嘌醇過敏或療效不佳者。腎功能異常影響其療效。慎用于尿路結石或慢性尿酸鹽腎病的患者，急性尿酸性腎病禁用。用藥數周內應堿化尿液并保持尿量初始劑量25mg/d，漸增至50-100mg每日1次可用于輕、中度腎功能不全，不良反應較少，包括胃腸道癥狀如腹瀉、皮疹、腎絞痛、粒細胞減少等，罕見嚴重的肝毒性作用間歇期和慢性期的治療23降尿酸治療新選擇10/9/2022苯溴馬隆（benzbromarone）間歇期和慢性期的治療2 氯沙坦 阻斷尿酸重吸收的陰離子交換途徑，從而阻斷尿酸在近曲小管的重吸收比例達40，促進尿酸排泄增加，對伴有高尿酸血癥的高血壓患者的治療具有重要的作用。非諾貝特 臨床上常用的調

16、脂藥物，它可以促進尿酸排泄和降低血尿酸，可用于伴有高尿酸血癥的高脂血癥（甘油三酯）患者的治療。 間歇期和慢性期的治療24降尿酸治療新選擇10/9/2022 間歇期和慢性期的治療24降尿酸治療新選擇10/3/2022尿酸酶 人體內缺乏尿酸氧化酶，不能將嘌呤代謝產生的尿酸氧化分解為極易溶于水的尿囊素隨尿排出體外。 目前主要有重組黃曲霉菌氧化酶、聚乙二醇(PEG)化重組尿酸氧化酶。具有快速、強大的降尿酸作用，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風、有痛風石并可能逐漸溶解的患者。 間歇期和慢性期的治療25降尿酸治療新選擇10/9/2022尿酸酶 間歇期和慢性期的治療25降尿酸治療新選擇10/3/間歇期和慢

17、性期的治療尿酸酶因降尿酸作用快，易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，這類藥具抗原性，易引起超敏反應和耐藥。Savient制藥公司開發(fā)的生物制劑普瑞凱希（pegloticase, Krystexxa）是一種聚乙二醇化重組尿酸酶降尿酸藥物，美國FDA已受理該藥的新藥申請。給藥途徑為靜脈注射，有效劑量為每2周靜脈注射8mg，最常見的不良反應為輸液反應。26降尿酸治療新選擇10/9/2022間歇期和慢性期的治療尿酸酶因降尿酸作用快，易誘發(fā)痛風急性發(fā)作間歇期和慢性期的治療藥用炭（愛西特）：是一種微顆?；幕钚蕴浚诜罂赏ㄟ^吸附腸道內的非蛋白氮及尿酸，從腸道排出，藥物不吸收入血，對肝腎無毒性，安全性好，可輔助用于腎功能

18、不全者；IL-1受體抑制劑：IL-1受體抑制劑是一類新的抗急性痛風的藥物；IL-6受體抑制劑：IL-6受體抑制劑是一類新的抗急性炎癥的生物制劑。 27降尿酸治療新選擇10/9/2022間歇期和慢性期的治療藥用炭（愛西特）：是一種微顆?；幕钚蕴扛吣蛩嵫Y與痛風的關系尿酸排泄不良高尿酸血癥男性血尿酸超過416mol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超過357mol/L（6.0mg/dl） 嘌呤代謝紊亂，過度生成尿酸尿酸鹽結晶形成尿酸鹽微晶釋放炎癥級聯反應痛風發(fā)作痛風可并發(fā)腎臟病變，重者可出現腎功能受損、關節(jié)破壞，也常伴發(fā)代謝綜合征如高血壓、高血脂、糖尿病、以及心血管疾病高尿酸血癥是痛風發(fā)病的最重要生化基礎28降尿酸治療新選擇10/9/2022高尿酸血癥與痛風的關系尿酸排泄不良高尿酸血癥 嘌呤代謝紊高尿酸血癥的潛在風險*Multifarious Articles高尿酸糖尿病 一項持續(xù)10年針對4536例患者的研究發(fā)現，25%的糖尿病是由于高尿酸導致代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時具有一個以上代謝綜合征因素，支持將HUA納入代謝綜合征(P0.05) 高血壓Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77mol/L，發(fā)生