1、腫 瘤1122概 論腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞，在不同的始動與促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物(neoplasm) 。3概 論腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞，3全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國每年約新發(fā)病例200萬，死亡約150余萬人，其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。在農(nóng)村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。4全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。4分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源， 有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。 腫瘤性質(zhì) 良性腫瘤 惡性腫瘤 交界性腫瘤 組織來

2、源 癌 肉瘤 母細(xì)胞瘤 細(xì)胞形態(tài)、分化程度 鱗狀細(xì)胞 腺細(xì)胞 低、中、高分化5分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源，5 病 因 病因尚未完全了解！ 內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果 （環(huán)境因素和機(jī)體因素） 80以上與環(huán)境因素有關(guān)6 病 因 病因尚未完全了解！6化學(xué)因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學(xué)物質(zhì)1000多種?？煞譃閮深悾?直接致癌物和間接致癌物。 間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物， 通過親電子基團(tuán)與DNA共價結(jié)合，引起基因突變。7化學(xué)因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒(粒子、

3、粒子、質(zhì)子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 2.紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長期過度照射與皮膚鱗癌、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤有關(guān)。3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤。8物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒 生物致癌因素DNA腫瘤病毒目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。RNA腫瘤病毒 人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)寄生蟲 中華支睪吸蟲 埃及血吸蟲 日本血吸蟲病細(xì)菌 幽門螺桿菌9 生物致癌因素DNA腫瘤病毒9遺傳因素腫瘤遺傳易感性（hereditary susceptibil

4、ity） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等10遺傳因素腫瘤遺傳易感性（hereditary suscept免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動物和胸腺先天發(fā)育不良患者,由于細(xì)胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。 機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛

5、膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報告。 11免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)11內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時，測定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。營養(yǎng)因素在西方國家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低。12內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平 病理及分子事件惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程癌前期原位癌浸潤癌13 病理及分子事件惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程癌前期原位癌浸潤癌13轉(zhuǎn) 移 直接蔓延 種植性轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、 血道轉(zhuǎn)移向周圍組織擴(kuò)散生長在體腔或空腔臟器內(nèi)14轉(zhuǎn) 移 直接蔓延向周圍組織擴(kuò)散生長在體腔或空腔臟器內(nèi)14淋巴道轉(zhuǎn)移大多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃癌的鎖骨上淋巴結(jié)皮膚淋巴管轉(zhuǎn)移桔皮樣改變15淋巴道轉(zhuǎn)移大多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移皮膚淋巴管轉(zhuǎn)移1血道轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)成單臟器四肢肉瘤肺癌椎體靜脈系統(tǒng)16血道轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)成單臟器16腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特征Burnet提出了免疫監(jiān)視學(xué)說: 機(jī)體免疫系統(tǒng)通過細(xì)胞免疫機(jī)制能識別并特異地殺傷突變細(xì)胞，使突變細(xì)胞在未形成腫瘤之前即被清除。 但當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)視功能不能清除突變細(xì)胞時，則可形成腫瘤。17腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特征Burnet提出了免疫監(jiān)視學(xué)說:17臨床

7、表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻18臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)18全身癥狀 貧血 低熱 消瘦 乏力 惡病質(zhì)19全身癥狀19診斷病史、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查病理形態(tài)學(xué)檢查20診斷病史、體格檢查20腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位癌(浸潤前期癌) T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1-4按腫瘤大小和(或)局部侵犯的范圍分類 Tx不能估計(jì)的任何癌腫N代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N1-3一根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計(jì)M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0末發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移21腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為21預(yù)防一級預(yù)防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所

8、引起二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療三級預(yù)防：改善生存質(zhì)量，對癥性治療22預(yù)防一級預(yù)防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起22治療 治療腫瘤: 手術(shù)、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。 根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。 首次治療是關(guān)鍵。 重視個體化綜合治療23治療 治療腫瘤:23手術(shù)治療根治手術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)對癥手術(shù)或姑息手術(shù)其他：激光手術(shù) 超聲手術(shù) 冷凍手術(shù)24手術(shù)治療根治手術(shù)24化學(xué)療法（chemotherapy）已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等?？色@得長期緩解：如顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌

9、等。化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞。25化學(xué)療法（chemotherapy）已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨放射療法（radiotherapy）高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。中度敏感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。26放射療法（radiotherapy）高度敏感：26生物治療免疫治療基因治療27生物治療免疫治療27皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸延，易惡變。乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。老年性色素

10、疣 非真性腫瘤，多見于額部常伴有色素，基底平，增大可惡變。28皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸 老年性色素疣29 老年性色素疣29皮膚基底細(xì)胞癌 來源于基底細(xì)胞，發(fā)展慢 伴色素者稱色素性基底細(xì)胞癌 外觀易誤認(rèn)為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀,稱惡性潰瘍30皮膚基底細(xì)胞癌30 皮膚基底細(xì)胞癌3131皮膚基底細(xì)胞癌32皮膚基底細(xì)胞癌32鱗狀細(xì)胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移， 切除不徹底易復(fù)發(fā)。33鱗狀細(xì)胞癌33鱗狀細(xì)胞癌34鱗狀細(xì)胞癌34鱗狀細(xì)胞癌35鱗狀細(xì)胞癌35痣與黑色素瘤黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。 當(dāng)黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時，為惡變可能

11、。36痣與黑色素瘤黑痣36黑 痣37黑 痣37黑色素瘤 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。 手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除術(shù)，46周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。38黑色素瘤38黑色素瘤39黑色素瘤39黑色素瘤40黑色素瘤40脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢軀干皮下。深部者易惡變，應(yīng)及時切除。41脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，41 脂肪瘤42 脂肪瘤42纖維瘤及纖維瘤樣病變纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā) 展所致。隆突性皮纖維肉瘤 多見于軀干。來源于皮膚真皮層，故表面皮膚光薄。低度 惡性，具假包膜，手術(shù)切除應(yīng)徹底。帶狀纖維瘤 位于腹壁，非真性腫瘤，為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤

12、。43纖維瘤及纖維瘤樣病變纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。纖維黃色瘤44纖維黃色瘤44隆突性皮纖維肉瘤45隆突性皮纖維肉瘤45神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤 分為中央型和邊緣型。神經(jīng)纖維瘤 為多發(fā)性，大多無癥狀。本病可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集性。46神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤46 神經(jīng)纖維瘤47 神經(jīng)纖維瘤47神經(jīng)纖維瘤48神經(jīng)纖維瘤48血管瘤毛細(xì)血管瘤 多見于嬰兒。瘤體境界分明，壓之可稍退色，釋手后恢復(fù)紅色。海綿狀血管瘤 一般由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成。蔓狀血管瘤 由較粗的迂曲血管構(gòu)成，大多數(shù)為靜脈，也可有動脈或動靜脈瘺。49血管瘤毛細(xì)血管瘤49 毛細(xì)血管瘤50 毛細(xì)血管瘤50 蔓狀血管瘤51

13、 蔓狀血管瘤51囊性腫瘤及囊腫皮樣囊腫 為囊性畸胎瘤。皮脂囊腫 非真性腫瘤，為皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊腫。表皮樣囊腫 為明顯或不明顯的外傷致表皮基底細(xì)胞層進(jìn)入皮下生長而成的囊腫。腱鞘或滑液囊腫 非真性腫瘤，由淺表滑囊經(jīng)慢性勞損誘致。52囊性腫瘤及囊腫皮樣囊腫52 皮脂囊腫53 皮脂囊腫53 表皮樣囊腫54 表皮樣囊腫54食管癌55食管癌55早期表現(xiàn)1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無癥狀56早期表現(xiàn)1. 梗噎感56進(jìn)展期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2. 嘔吐3. 胸背疼痛4. 體重下降57進(jìn)展期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）57晚期表現(xiàn)1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳

14、、嘔血2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟58晚期表現(xiàn)1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血58髓質(zhì)型 癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張，59髓質(zhì)型 癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白蕈傘型 癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。60蕈傘型 癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心潰瘍型 癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。61潰瘍型 癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線

15、鋇餐縮窄型 癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。62縮窄型 癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）.直接擴(kuò)散2）.淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)3）.血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。鎖骨上、頸部淋巴結(jié)63擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）.直接擴(kuò)散2）.淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結(jié)646465656666胃癌67胃癌67臨床特點(diǎn)三高：發(fā)病率高3070/10萬轉(zhuǎn)移率高50%死亡率高30/10萬三低：早診斷率低10%切除率低50%五年生存率低50%68臨床特點(diǎn)三高：發(fā)病率高3070/10萬68病因環(huán)境

16、、飲食因素胃的癌前疾病與胃的癌前病變幽門螺旋桿菌亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)遺傳因素癌基因與抑癌基因69病因環(huán)境、飲食因素69臨床表現(xiàn)早期無特定的臨床癥狀：上腹疼痛不適類似消化性潰瘍，服藥緩解，短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作，體重減輕。進(jìn)展期：梗阻、上消化道出血、疼痛70臨床表現(xiàn)早期無特定的臨床癥狀：上腹疼痛不適類似消化性潰瘍，服診斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡檢查超聲檢查腹部B超超聲胃鏡CT檢查71診斷X線鋇餐檢查717272治療原則按個體化原則制定方案，爭取及早手術(shù)綜合治療對晚期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭取作姑息性切除，以利綜合治療無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療，延長壽命73治療原則按個體化原則制

17、定方案，爭取及早手術(shù)73肝癌74肝癌74病因病毒性肝炎和肝硬化化學(xué)致癌飲水污染酒精、吸煙、遺傳因素其他75病因75臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人。右上腹疼痛消化道癥狀出血傾向黃疸、發(fā)熱 肝臟腫大轉(zhuǎn)移與旁癌綜合征76臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人并發(fā)癥上消化道出血 肝破裂出血肝性腦病繼發(fā)感染77并發(fā)癥77診斷病理診斷肝組織學(xué)檢證實(shí)為原發(fā)肝癌肝外組織的組織學(xué)證實(shí)為肝細(xì)胞癌78診斷病理診斷78臨床診斷若無其他肝癌證據(jù)，AFP對流法或放免法400g/L，持續(xù)4周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。影像學(xué)檢查有明確

18、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性癌，并具有以下之一者：AFP200g/L典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)無黃疸而AKP或-GT明顯增高遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移病灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞明確的乙型肝炎標(biāo)志陽性的肝硬化79臨床診斷79 傅彪 沈殿霞 喬布斯80 傅彪 沈殿霞 喬布斯8081818282治療目的：根治、延長生存期、減輕痛苦原則：早期治療、綜合治療、積極治療83治療83外科治療經(jīng)肝動脈導(dǎo)管內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）超聲介入治療放射治療化療中醫(yī)中藥生物治療84外科治療84直結(jié)腸癌85直結(jié)腸癌85結(jié)直腸癌病因1、飲食因素與致癌物質(zhì)2、結(jié)直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病 血吸蟲性結(jié)腸炎3、遺傳因素4、癌前病變：絨毛狀腺瘤86結(jié)直腸癌病因1、飲食因素與致癌物質(zhì)86臨床表現(xiàn) 一、右半結(jié)腸癌1、腹痛：70%80%，多為隱痛2、貧血3、腹部腫塊87臨床表現(xiàn) 一、右半結(jié)腸癌87臨床表現(xiàn)二、左半結(jié)腸癌1、便血、粘液血便： 70%2、腹痛3、腹部腫塊88臨床表