1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染問(wèn)題一:是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見(jiàn)癥狀及體征: 發(fā)熱 意識(shí)障礙 抽搐 腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征 問(wèn)題一:是不是感染性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見(jiàn)癥狀及問(wèn)題二:什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎問(wèn)題二:什么部位的感染？腦膜炎易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類(lèi)二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類(lèi)多拈菌素類(lèi)甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬(wàn)古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙

2、胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素 抗生素透入血腦屏障的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭問(wèn)題三:病原體是什么？ 細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲(chóng) 其它問(wèn)題三:病原體是什么？ 細(xì)菌 概述一、概念 :中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:指各種生物性病原體(包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)、朊蛋白等)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病。 概述一、概念 :中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:指各種生物性病原體(二、分類(lèi)(一)依照受累的部位分為三類(lèi):1、 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎:主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)

3、。2、 腦膜炎、腦脊膜炎:主要侵犯腦膜。3、 腦膜腦炎:腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。二、分類(lèi)(一)依照受累的部位分為三類(lèi):(二)依照病原體分: 病毒性、 細(xì)菌性、 真菌性、 寄生蟲(chóng)性等。(三)依照發(fā)病情況和病程分: 急性、亞急性、慢性。(二)依照病原體分:(四)依照病理特點(diǎn)分: 包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。(五)按病變位置分: 大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。(六)依照流行情況分: 流行性、散發(fā)性等。(四)依照病理特點(diǎn)分:三、病原體感染途徑血行感染直截了當(dāng)感染神經(jīng)干逆行感染三、病原體感染途徑血行感染病毒性腦炎臨床指南病毒性腦炎臨床指南Viral encephaliti

4、s: a clinicians guidePractical Neurology 2007;7:288-305University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology Viral encephalitis: 病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒(按病毒種屬分類(lèi) )皰疹病毒 單純皰疹病毒 1 & 2,水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨細(xì)胞病毒, 人類(lèi)皰疹病毒 types 6 & 7腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruse

5、s 70 & 71, 脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒, 風(fēng)疹病毒 病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒(按病毒種屬分類(lèi) )按地緣分類(lèi)美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎, 東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎按地緣分類(lèi)美洲區(qū)分兩個(gè)名詞: 腦炎 腦病引發(fā)腦病的常見(jiàn)病因: 代謝性疾病 藥物過(guò)量和酒精中毒 鑒別

6、點(diǎn): 一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變 區(qū)分兩個(gè)名詞:診斷金標(biāo)準(zhǔn): 腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn): 發(fā)熱 劇烈頭痛 意識(shí)水平下降 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng): 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞的直截了當(dāng)損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞的直截了當(dāng)損害+感染后免疫反應(yīng)HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體, 這說(shuō)明病毒的再度活化

7、在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮特別大作用。問(wèn)題: 究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化依然腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？HSV-1病理HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血病理HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖:血管周?chē)罅垦仔约?xì)胞浸潤(rùn):巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖:高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本病理流行病學(xué)年發(fā)病率:510 per 100 000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中,最為常見(jiàn), 年發(fā)病率為1 in 250 000 to 500 000 90%為HSV-1病毒感染 10%為

8、HSV-2病毒感染流行病學(xué)年發(fā)病率:510 per 100 000診斷思路 何時(shí)開(kāi)始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀:急性類(lèi)感染綜合征進(jìn)展癥狀:高熱 頭痛 惡心 嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀:癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷思路 何時(shí)開(kāi)始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀:急性類(lèi)感染綜一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明: 91%的患者入院時(shí)發(fā)熱; 76%的患者出現(xiàn)定向力障礙; 59%的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙; 41%的患者出現(xiàn)行為改變; 33%的患者出現(xiàn)癲癇。一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明: 出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者,假如發(fā)熱不明顯,常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒,以致延誤診斷和治療。提示:

9、 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者,均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的估計(jì) 出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者,假如發(fā)熱不明顯,常腦炎漏診的原因:錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染;僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱,就忽視患者估計(jì)存在隱含的熱性疾病;缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒;關(guān)于意識(shí)不清的患者,忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作;關(guān)于沒(méi)有禁忌癥的患者,未行腰穿檢查腦炎漏診的原因:錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者:(HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療)麻疹病毒(包涵體腦炎)水痘-帶狀皰疹病毒(多

10、灶性白質(zhì)腦病)巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒人類(lèi)皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒(進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病)亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者:亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者:JC/BK病毒(乳頭多瘤空泡病毒多瘤) : 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病麻疹病毒: 亞急性硬化性全腦炎,發(fā)生于首次感染多年以后風(fēng)疹病毒: 進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,特別罕見(jiàn)亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者:診斷思路 重要的病史特征關(guān)于懷疑腦炎的患者,病史往往能夠提供有價(jià)值的線(xiàn)索,即使關(guān)于意識(shí)障礙的患者,詢(xún)問(wèn)家屬甚至鄰居都能夠提供幫助。詢(xún)問(wèn)患者最近是否曾經(jīng)出過(guò)皮疹,即使患者沒(méi)有類(lèi)似病史,也要詢(xún)問(wèn)患者的其他

11、家庭成員或患者的周?chē)巳菏欠裼腥顺稣?。關(guān)于意識(shí)清楚的患者,詢(xún)問(wèn)患者是否存在幻嗅,這估計(jì)提示患者額顳葉受累診斷思路 重要的病史特征關(guān)于懷疑腦炎的患者,病史往往能夠提異地旅行史:亞洲旅行歸來(lái)的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者,應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱;非洲旅行歸來(lái)的患者,應(yīng)考慮腦型瘧疾。動(dòng)物接觸史:在美國(guó),數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥(niǎo)引起的。異地旅行史:診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥關(guān)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者,要記錄、描述其行為通過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)估計(jì)導(dǎo)致患者昏迷的其他原因診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢皮疹 是否存在帶狀

12、皰疹,有助于病因?qū)W檢查;注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥;皮膚Kaposis肉瘤 提示估計(jì)存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 皮疹 是否存在帶狀皰疹,有助于病因?qū)W檢查;檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷估計(jì)提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征 遲緩性麻痹 震顫耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎 - 巨細(xì)胞病毒 EB病毒感染檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷估計(jì)提示癲癇發(fā)作腦干腦炎診斷線(xiàn)索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變,伴基底部腦膜強(qiáng)化腦干腦炎診斷

13、線(xiàn)索后組顱神經(jīng)受累診斷思路 初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少, EB病毒感染可見(jiàn)非典型淋巴細(xì)胞,低血鈉 見(jiàn)于腦炎所致抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征血清淀粉酶增高 見(jiàn)于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查 尤其關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者 診斷思路 初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少,診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于:腦脊液的檢測(cè)結(jié)果能夠提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而能夠區(qū)分是細(xì)菌感染依然病毒感染,并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意: 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者,腰穿檢查估計(jì)加重病情。關(guān)于懷疑存在以上情況的患者,應(yīng)首先

14、進(jìn)行CT檢查診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于:腦脊液的檢測(cè) CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR、 (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enh

15、ancement、 (B) The same patient four days later with more marked changes CT scan with contrast of假如CT檢查迅速完成且沒(méi)有禁忌癥,腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。假如患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒(méi)有局灶性神經(jīng)功能缺損,可直截了當(dāng)行腰穿檢查而不要耽擱時(shí)間去做CT檢查假如CT檢查要耽擱幾個(gè)小時(shí),則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。關(guān)于細(xì)菌性腦膜炎,入院和治療開(kāi)始之間假如延誤6小時(shí)以上。估計(jì)影響預(yù)后。關(guān)于單皰腦炎,入院到開(kāi)始治療之間的延誤超過(guò)2天,將影響預(yù)后。假如CT檢查迅速完成且沒(méi)有禁忌癥,腰穿要盡量在

16、1到2個(gè)小時(shí)之關(guān)于大部分沒(méi)有禁忌癥的疑似腦炎患者,盡估計(jì)行腰穿檢查,并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果,以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。假如差不多存在延誤或患者癥狀?lèi)夯?則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。關(guān)于疑似腦炎患者,即使抗菌或抗病毒治療差不多開(kāi)始,也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開(kāi)始一周以后,仍有80%能夠在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。關(guān)于大部分沒(méi)有禁忌癥的疑似腦炎患者,盡估計(jì)行腰穿檢查,并在數(shù)病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開(kāi)放壓N/HHHH-Very H100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-10005

17、分類(lèi)淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、特別低(11、0-50、2-50、45病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開(kāi)診斷思路 病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ),包括 培養(yǎng)、 PCR (聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) Polymerase Chain Reaction) 、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答診斷思路 病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦腦脊液PCR所有患者:單純皰疹病毒-1,單純皰疹病毒-2,水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇:e-b病毒/巨細(xì)胞病毒(特別關(guān)于免疫缺陷換則)腺病毒、流行性感冒、輪狀

18、病毒(兒童)麻疹特別環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑腦脊液PCR病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑診斷思路 影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感,表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào),在疾病早期MRI估計(jì)表現(xiàn)正常,而DWI估計(jì)有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖冊(cè)\斷思路 影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感,表現(xiàn)T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis T2-weighted MRI brain scan sho核磁增強(qiáng)核磁增強(qiáng)診

19、斷思路 電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。 過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染診斷思路 電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高波幅治療三原則:是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥治療三原則:腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括:面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括:問(wèn)題一:何時(shí)開(kāi)始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國(guó)家,免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療,為幸免估計(jì)出現(xiàn)的延誤,當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí),要馬上開(kāi)始治療。但在發(fā)展中

20、國(guó)家,治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問(wèn)題,而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染估計(jì)由其他原因引起。問(wèn)題一:何時(shí)開(kāi)始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國(guó)家,免疫功能健全的患者應(yīng)阿昔洛韋是一種核苷類(lèi)似物,關(guān)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量: 10 mg/kg 每日3次, 可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷阿昔洛韋是一種核苷類(lèi)似物,關(guān)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒問(wèn)題二:何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天,尤其關(guān)于皰疹病毒腦炎患者,要注意10天后估計(jì)出現(xiàn)的病情反復(fù);有些研究者主張:在療程臨近結(jié)束時(shí),重復(fù)腰穿檢查,假如PCR仍可

21、檢測(cè)出單純皰疹病毒,則接著阿昔洛韋治療;假如早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性,而其他特征符合人合胞體病毒腦炎,則應(yīng)接著阿昔洛韋治療,并復(fù)查腰穿,假如仍為陰性,治療持續(xù)至少10天。問(wèn)題二:何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天,尤其關(guān)于皰輔助治療腦水腫患者,可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí),即使關(guān)于沒(méi)有明顯腦水腫的患者,皮質(zhì)激素仍然估計(jì)使患者受益;輔助治療腦水腫患者,可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1,-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類(lèi)皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1,-

22、2阿昔亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來(lái)可那立,免疫球蛋白亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇能夠?qū)е麓x活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張,進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓,這一過(guò)程不斷循環(huán),造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。假如患者癲癇不能通過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)藥物控制,則能夠進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇能夠?qū)е麓鷺?biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括:患者頭部高于足部30;保持患者頭

23、部正直,幸免靜脈回流梗阻;保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平;滲透壓性利尿劑能夠短時(shí)間降低顱內(nèi)壓;標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括:降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪;關(guān)于沒(méi)有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施:給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素:年齡大于60歲的患者入院時(shí)昏迷,特別是評(píng)分小于6分的患 者就診至開(kāi)始阿昔洛韋治療之間延誤過(guò) 長(zhǎng),特別是超過(guò)2天的患者預(yù)后預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素: 三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥,包括: 記憶力缺陷(69%); 性格或行為改變(45%); 言語(yǔ)障礙(41%)

24、; 癲癇(25%) 三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥,包括:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-課件懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有:行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作,或局灶性神經(jīng)體征,或視神經(jīng)乳頭水腫,或免疫抑制CT顯示:腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開(kāi)始試驗(yàn)性治療:抗病毒+抗細(xì)菌適時(shí)復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢查:壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？假如患者意識(shí)清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處置懷疑腦炎腰穿前是否需要CT檢查？CT顯示:腦腫脹、腦組

25、織移位細(xì)菌性腦膜炎治療指南 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) (IDSA)制定 2004年 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 懷疑細(xì)菌性腦膜炎 是否存在以下情況:免疫受損或受抑制;CNS疾病史;新發(fā)癲癇;視盤(pán)水腫;意識(shí)改變;局部神經(jīng)功能缺陷;其它不能馬上做腰穿的情況 血培養(yǎng)和腰穿STAT 血培養(yǎng)STAT 地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 頭部CT檢查結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎 腰穿 CSF革蘭染色陽(yáng)性地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 地塞米松+針對(duì)性抗菌治療 否是是是否懷疑細(xì)菌性腦膜炎 是否存在以下情況:免疫受損或受抑制;CNS 一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎,必須及時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)馬

26、上做腰穿,看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。 部分病人,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,但無(wú)法馬上執(zhí)行腰穿以幫助診斷(不能取得CSF),下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人,這些病人,在做腰穿前或送去做CT檢查前,應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并馬上給予抗菌藥物和其它輔助治療。 一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎,必須及時(shí)采血送細(xì) 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可依照患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽(yáng)性率降低,然而治療前的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果(如升高的白細(xì)胞數(shù),降低的糖濃度,升高的蛋白濃度)將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可依照患者的年齡及其它各

27、種易感因 懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿 免疫低下愛(ài)滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤(pán)水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識(shí)不正常 局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等 懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿 免疫哪些特定的CSF診斷試驗(yàn)可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌 開(kāi)放的顱內(nèi)壓一般在200500mm水柱之間 未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者,WBC計(jì)數(shù)升高,一般在10005000 個(gè)/mm3范圍內(nèi),有時(shí)這

28、個(gè)范圍估計(jì)更廣(低于100或高于10000個(gè) /mm3) 細(xì)菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主,占 80%95%之間,急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF 中淋巴細(xì)胞為主 大約50%60%的病人CSF中糖濃度40mg/dl 幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的 未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為70%85% 哪些特定的CSF診斷試驗(yàn)可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌 革蘭氏染色 社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽(yáng)性率為60%90% 通過(guò)細(xì)菌離心技術(shù),革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。 革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān) 對(duì)差不多使用了抗菌藥的患者,

29、革蘭氏染色的陽(yáng)性率不到20%。 推薦: 懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時(shí)均做CSF革蘭氏染色 革蘭氏染色 社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽(yáng)性率為6 對(duì)懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時(shí)間開(kāi)始給予抗菌治療 研究結(jié)果表明,不良預(yù)后與開(kāi)始抗菌治療前CSF中存在大 量抗原或大量微生物有關(guān) 給予抗菌治療24小時(shí)后CSF中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系 統(tǒng)后遺癥的一個(gè)高危因素 一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)盡估計(jì)快的給予抗菌 治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時(shí),應(yīng)在入院前就給予抗 菌藥物治療 另一項(xiàng)顯示當(dāng)患者的意識(shí)惡化程度未到格拉斯昏迷評(píng)分10 級(jí)以下而及時(shí)得到抗菌治療,在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活 方面都有受益 對(duì)懷疑細(xì)菌性腦膜

30、炎的患者什么時(shí)間開(kāi)始給予抗菌治療 成年患者革蘭氏染色確定估計(jì)致病菌后,推薦抗菌治療方法 致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類(lèi)腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類(lèi)大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類(lèi)三代頭孢首選:頭孢曲松或頭孢噻肟 成年患者革蘭氏染色確定估計(jì)致病菌后,推薦抗菌易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌

31、屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)123個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢250歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢開(kāi)放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)

32、古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢 細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義 當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽(yáng)性鏈球菌,或血或CSF的細(xì) 菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時(shí),才接著應(yīng)用地塞米松。 已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松

33、,因?yàn)榇?時(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。 其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分 有些權(quán)威建議所有成年患者均在開(kāi)始治療時(shí)使用地塞米松, 原因是腦膜炎致病菌總是不能及時(shí)確定。 細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義 細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后,應(yīng)選用哪些針對(duì)性抗菌藥 針對(duì)性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時(shí)進(jìn)入CSF的量(不論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵廊粡幕颊呱砩鲜占馁Y料)的基礎(chǔ)上確定。 細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后,應(yīng)選用哪些針對(duì)性抗菌藥 頭孢菌素類(lèi) 三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜炎 B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中,產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和 對(duì)氯霉素耐藥的加重,在等待體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí),

34、推薦使用 三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療藥物 關(guān)于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎,假如是對(duì)青霉素不敏感 的菌株(MIC0、1ug/ml),也推薦用三代頭孢治療 三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌或克 雷伯菌屬)引起的腦膜炎也特別有效 四代頭孢菌素關(guān)于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌,頭孢吡 肟比三代頭孢體外活性更強(qiáng),臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦 膜炎已取得成功,是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。 頭孢菌素類(lèi) 三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌 萬(wàn)古霉素 假如致病菌對(duì)其它藥物敏感(如青霉素、頭孢菌素等), 則不推薦應(yīng)用萬(wàn)古霉素。 即使對(duì)青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌,應(yīng)用萬(wàn)古霉 素時(shí)要

35、聯(lián)合一個(gè)三代頭孢,不能單獨(dú)應(yīng)用萬(wàn)古霉素。 用萬(wàn)古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時(shí),血漿谷濃度應(yīng)維持在 1520ng/ml。 假如靜脈給藥效果不行,可考慮使用萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射。 萬(wàn)古霉素 假如致病菌對(duì)其它藥物敏感(如青霉 利福平 利福平有特別好的CSF穿透性,體外對(duì)多種腦膜炎致病菌有 活性,使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個(gè)重要選擇。 利福平單獨(dú)應(yīng)用時(shí)會(huì)特別快產(chǎn)生耐藥性,因此必須和其它抗菌 藥聯(lián)合應(yīng)用。 只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不行或殺菌速度慢,而且致 病菌對(duì)利福平敏感時(shí),才聯(lián)合利福平。 CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平, 尤其是不能拔管的患者。 利福平 利福平有特別好的CSF穿透性

36、,體外 碳青霉烯類(lèi) 與亞胺培南相比,美洛培南體外抗菌譜廣,同時(shí)較少引 起癲癇,在小兒和成年細(xì)菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用已進(jìn) 行了研究。在這些研究中,美洛培南的臨床效果和預(yù)后 顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似,推薦可作為后者的替 代藥物治療細(xì)菌性腦膜炎。 美洛培南可用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物耐藥的革蘭陰性桿 菌腦膜炎,關(guān)于產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌和 高產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌(如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬或 沙雷菌屬)引起的腦膜炎,最好使用包括美洛培南的聯(lián) 合方案。 碳青霉烯類(lèi) 與亞胺培南相比,美洛培南體腦室內(nèi)注射給藥推薦用量 抗菌藥物每日用量（mg）萬(wàn)古霉素520慶大霉素18妥布霉素520阿米卡星550 多粘菌

37、素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達(dá)福普汀25替考拉寧540 腦室內(nèi)注射給藥推薦用量 抗菌藥物每日用量（mg）萬(wàn)古霉素5 CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎,是否需要腦室內(nèi)注射給藥 對(duì)分流術(shù)后感染難于完全清除或不宜拔管的患者,有必 要通過(guò)腦室穿刺或分流器儲(chǔ)液池直截了當(dāng)把抗菌藥注入腦室。 劑量和給藥間隔依照藥物CSF濃度調(diào)整 為保障細(xì)菌清除,抑菌系數(shù)應(yīng)超過(guò)1020 CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎,是否需要腦室內(nèi)注假如患者分流術(shù)后的感染來(lái)自分流器(而非細(xì)菌的血性傳播),拔管是否是最佳治療方法？何時(shí)重新植管？ CSF分流術(shù)后感染的最佳治療方法應(yīng)是拔管(包括顱內(nèi)和部 分皮下引流管),同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目咕委?分

38、流術(shù)后感染引起的腦室炎在置外引流管后好轉(zhuǎn)得更快些, 同時(shí)引流管的存在可接著治療腦積水,直至清除感染。 假如體內(nèi)引流管不拔除則治愈率特別低,因?yàn)樵S多致病菌都可 以粘附在這些假體上,從而在抗菌治療中存活下來(lái)。 分流管再植入的時(shí)間取決于致病菌的種類(lèi)、置外引流管后 CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定的感染嚴(yán)重程度,有時(shí)也取決 于CSF生化結(jié)果。 假如患者分流術(shù)后的感染來(lái)自分流器(而非細(xì)菌的血性傳播),拔管 細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些 細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時(shí),再次的CSF 分析以便證實(shí)細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不 是常規(guī)需要的。 當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8小時(shí)后未見(jiàn)明顯臨床

39、療效時(shí), 應(yīng)再次進(jìn)行CSF分析。 新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎,必須重復(fù)腰穿以證實(shí)CSF中 細(xì)菌清除效果,因?yàn)榭咕煶滩糠值赜蓹z查結(jié)果來(lái)決定。 CSF分流術(shù)后感染患者,拔除體內(nèi)分流裝置后,可通過(guò)外 引流管取得CSF進(jìn)行分析,以確定抗菌治療和引流的效果。 細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些 細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程 致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟菌7流感嗜血桿菌7肺炎鏈球菌1014無(wú)乳鏈球菌1421需氧革蘭陰性桿菌21單核細(xì)菌增多性李斯德菌21細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程 致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟化膿性腦膜炎MRI a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍增厚; b、與a同一層面的增強(qiáng)掃描T

40、1像顯示腦膜明顯強(qiáng)化; c、冠狀T1像增強(qiáng)掃描,顯示增厚的腦膜呈均勻一致強(qiáng)化?；撔阅X膜炎MRI a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍化膿性腦膜炎MRI 硬腦膜廣泛增厚并強(qiáng)化化膿性腦膜炎MRI 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直等;起病較緩,體溫逐漸增高,頭痛逐漸加重,意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周以后;腦膜刺激征明顯,頸可強(qiáng)直到無(wú)彎曲度的程度;外周血白細(xì)胞多正常;腦脊液呈非化膿性炎癥變化,壓力明顯增高(往往300mmH2O),蛋白增高顯著,白細(xì)胞增多,單核細(xì)胞為主,糖和氯化物定量減低;血沉明顯增快。 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直等; 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn);結(jié)核菌素皮試;腦脊液: 抗酸桿菌 結(jié)核桿菌DNA診斷臨床表現(xiàn);診斷抗癆治療為主;對(duì)癥治療;皮質(zhì)激素。 治療抗癆治療為主;治療病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開(kāi)放壓N/HHHH-Very H100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-10005分類(lèi)淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、特別低(11、0-50、2-