1、咽 科 學(xué)Pharyngology王巖山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點實驗室概述咽部疾病包括：炎癥性、先天性、腫瘤性、外傷性、和神經(jīng)精神性疾病。扁桃體炎病灶。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等兒童腺樣體肥大分泌性或化膿性中耳炎、鼻炎鼻竇炎、咽炎、和兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。鼻咽癌、下咽癌阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征咽的應(yīng)用解剖學(xué)咽（pharynx)位于頸椎前方，是呼吸道與消化道的共同通道，上起顱底，下達環(huán)狀軟骨平面下緣，相當(dāng)于第6頸椎食管入口平面，成人全長約1214cm。前壁不完整，分別與鼻腔、口腔和喉腔相通。后壁扁平，與椎前筋膜相鄰。咽的位置與邊界上界：顱底下界：食管入口前

2、界：鼻腔、口腔、喉后界：椎前筋膜兩側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)咽的分部Nasopharynx（鼻咽）Oropharynx（口咽）Laryngopharynx（喉咽）咽腔的后面觀鼻 咽頂：顱底底：軟腭前：后鼻孔后：頸椎重要結(jié)構(gòu)：腺樣體、咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽隱窩腺樣體Adenoid (pharyngeal tonsil)咽鼓管咽口 Pharyngeal opening of eustachian tube咽鼓管圓枕Tubal torus 咽隱窩Pharyngeal recess口 咽前：咽峽（概念）后：咽上縮肌上：軟腭下：舌根、會厭兩側(cè)：腭舌弓、腭咽弓咽峽 (Fauces)懸雍垂軟腭游離

3、緣舌背腭咽弓腭舌弓喉 咽即下咽。會厭軟骨上緣到食管入口喉咽會厭谷 vallecula epiglottica會厭前方 舌會厭正中襞與兩側(cè)的舌會厭外側(cè)襞之間異物容易殘留：魚刺喉咽梨狀窩pyriform sinus喉體兩側(cè)向下連接食管異物嵌頓癌腫好發(fā)部位咽壁構(gòu)成粘膜層假復(fù)層柱狀纖毛上皮復(fù)層鱗狀上皮纖維層顱咽腱膜肌肉層咽縮肌組：將食物壓入食管咽提肌組：協(xié)調(diào)吞咽動作腭帆肌組：分隔鼻咽與口咽， 使咽鼓管咽口開放咽外膜層咽筋膜間隙咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙咽后隙retropharyngeal space 咽旁間隙 parapharyngeal space協(xié)調(diào)吞咽、頭部活動炎癥擴散途徑咽后間隙（re

4、tropharyngeal space）位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，內(nèi)有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。上起顱底枕骨部，下達第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔，在正中由于咽縫前后壁連接較緊，將咽后間隙分為左右各一，鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中，因此，這些部位的炎癥可引起咽后淋巴結(jié)感染化膿，脹腫多偏于一側(cè)，臨床上以3個月到3歲的嬰幼兒最多見 。位置及形狀：咽后間隙兩側(cè)，左右各一，底向上，尖向下上顱底下舌骨大角內(nèi)頰咽筋膜和咽縮肌外下頜骨升支、翼內(nèi)肌、腮腺后為頸椎前筋膜前大后小，后隙有頸內(nèi)動、靜脈，舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)干，頸深淋巴結(jié)上群 咽旁間隙 parapharyngeal space咽

5、淋巴環(huán) (waldeyer 淋巴環(huán) )內(nèi)環(huán)咽扁桃體（腺樣體）咽鼓管扁桃體腭扁桃體咽側(cè)索咽后壁淋巴濾泡舌扁桃體外環(huán)咽后淋巴結(jié)下頜角淋巴結(jié)頜下、頦下淋巴結(jié)感染、腫瘤擴散途徑腺樣體腺樣體(adenoid)又稱咽扁桃體（pharyngeal tonsil),位于鼻咽頂壁與后壁交界處，形似半個剝皮桔子，表面不平，有5-6條縱形溝隙，居中的溝隙最深，在其下端有時可見胚胎期殘余的凹陷，稱咽囊（ pharyngeal bursa)，有炎癥時稱咽囊炎。腺樣體在出生后即存在，67歲時最顯著，一般10歲以后開始萎縮。70鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子腭扁桃體 (palatine tonsil )腭扁桃體俗稱扁桃體，為一卵

6、圓形淋巴組織，位于咽部兩側(cè)舌腭弓與咽腭弓間的扁桃體窩中，左右各一，為咽淋巴組織中最大者。外側(cè)面與咽腱膜和咽上縮肌相鄰扁桃體周圍隙內(nèi)側(cè)面為鱗狀上皮，凹陷形成620個扁桃體隱窩上、下黏膜皺襞半月襞和三角襞扁桃體的血管 扁桃體血供十分豐富，動脈有5支，均來自頸外動脈分支，上部的腭降動脈供給，近舌根處由舌背動脈供給，外側(cè)面由面動脈的扁桃體支、腭升動脈和咽升動脈供給。扁桃體的神經(jīng) 由咽叢、三叉神經(jīng)的第二支（上頜神經(jīng)）以及舌咽神經(jīng)的分支所支配。 扁桃體血管分布咽的生理功能呼吸功能通道，調(diào)濕加溫言語形成共鳴、構(gòu)音防御保護功能咽吞咽、嘔吐反射調(diào)節(jié)中耳氣壓功能咽鼓管咽口的開放，與吞咽運動扁桃體的免疫功能腺樣體、

7、扁桃體等吞咽功能舌、咽縮肌腺樣體疾病腺樣體疾病是兒童常見的疾病。主要有急性腺樣體炎和腺樣體肥大腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy)概念：反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致病理學(xué)增生肥大，并引起相應(yīng)癥狀。生理變化過程：67歲最大，10歲以后逐漸萎縮，成人基本消失。 好發(fā)年齡：35歲。5歲以上患兒，常合并有慢性扁桃體炎或扁桃體肥大。臨床表現(xiàn)： 局部癥狀：鼻部癥狀：鼻塞 主要由肥大的腺樣體和局部分泌物阻塞引起。也可以通過鼻炎、鼻竇炎加重鼻塞。 閉塞性鼻音；耳部癥狀：腺樣體壓迫咽鼓管咽口分泌性中耳炎，耳悶、聽力下降 長期打鼾、張口呼吸腺樣體面容（adenoid face)上唇厚上翹、牙列不齊，腭骨高

8、拱、上牙突出，缺乏表情等。 局部刺激性癥狀：陣咳。咽炎、扁桃體炎、支氣管炎；全身癥狀：營養(yǎng)不良、注意力不集中等。與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)癥狀腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一 打鼾、呼吸暫停。張口呼吸、睡眠不安、白天多動、注意力不集中等輔助檢查：鼻咽側(cè)位片或CT，鼻內(nèi)鏡檢查。 鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體肥大治療腺樣體肥大引起睡眠呼吸暫停者是最佳手術(shù)指證，反復(fù)發(fā)生滲出性中耳炎、鼻竇炎者應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)前可以試用保守治療包括抗生素或者鼻噴激素。內(nèi)舒拿，孟魯斯特（順爾寧）腺樣體切除術(shù)（可合并切除扁桃體），應(yīng)盡早進行。 單純刮除切割吸引器切除低溫等離子射頻消融等。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)等離子腺

9、樣體消融術(shù)急性咽炎(Acute pharyngitis) 咽部粘膜、粘膜下及其淋巴組織的急性炎癥，呼吸道和密切接觸傳播。 1.單獨發(fā)病 2.常為上感的組成部分 3.可繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體炎(注意診斷準(zhǔn)確) 在幼兒常是急性傳染病的先驅(qū)癥狀或伴發(fā)癥狀(麻疹,猩紅熱,流感,風(fēng)疹等)發(fā)病誘因 受涼,疲勞,煙酒過度,全身抵抗力下降等急性咽炎(Acute pharyngitis)病因 病毒感染：大致同急性鼻炎（鼻病毒，Coxackie virus皰疹性咽炎 ,腺病毒，流感及副流感病毒等） 細菌感染：鏈球菌,葡萄球菌,肺炎雙球菌等,A組乙型鏈球菌可致急性膿毒性咽炎(鏈球菌感染綜合癥 ) 物理化學(xué)及環(huán)境

10、因素（溫度變化，煙霧刺激性氣體）急性咽炎(Acute pharyngitis)病理：粘膜充血，滲出和水腫淋巴濾泡腫脹化膿有點狀滲出物。局部癥狀：咽干、灼熱、咽痛(空咽加重)，重者放射性耳痛,異物感、炎癥累及喉部、可發(fā)生干咳及聲嘶。全身癥狀：較輕，可有發(fā)熱，頭痛等檢查：粘膜彌漫性充血、水腫.有小皰疹(Coxackie),淋巴濾泡隆起表面可有滲出物(細菌感染),下頜角淋巴結(jié)腫大并伴有壓痛。急性咽炎(Acute pharyngitis)診斷:：病史+癥狀+檢查+必要實驗室檢查。治療： 1.一般治療 2.對因：抗生素抗病毒 3.中醫(yī)中藥 4.對癥治療 5.局部用藥：含漱劑、 口含片、 咽喉噴劑、 （超

11、聲）霧化吸入 6.其它急性咽炎(Acute pharyngitis)了解有些全身性疾病能出現(xiàn)咽痛的癥狀自發(fā)性咽痛：如無吞咽動作就感疼痛;激發(fā)性咽痛：當(dāng)吞咽進食時才感疼痛1.咽部疾病2.咽部周圍疾?。杭毙詴捬?、舌咽神經(jīng)痛、莖突綜合征等3.全身性疾?。杭毙詡魅静?麻疹、猩紅熱、流感、風(fēng)疹 、 甲流等)、血液病性咽峽炎(粒細胞缺乏癥和急性白血病)等特殊病4.某些慢性全身性疾病的局部表現(xiàn)：如貧血、消化不良、大便長期秘結(jié)、心臟病心梗、支氣管炎、哮喘、肝臟病變、頸椎病、糖尿病及慢性腎炎等。 慢性咽炎(chronic pharyngitis)咽部粘膜、粘膜下淋巴組織慢性炎癥,常是上呼吸道慢性炎癥一部分,多

12、見成人病程長,癥狀頑固,不易治愈,無特效藥物。病因1.局部因素： 急性咽炎，急性扁桃體炎轉(zhuǎn)為 鼻炎和鼻竇炎鼻后滴漏，打鼾，慢扁和牙齦炎齲齒直接 蔓延 煙酒理化因素刺激：寒冷、干燥，粉塵、化學(xué)氣體，辛辣飲食職業(yè)用聲者及體質(zhì)因素(過敏體質(zhì)人對外界敏感，容易感冒，引起咽炎)2.全身因素 長期生活不規(guī)律，疲勞、精神緊張，使身體抵抗力下降，貧血，消化不良，反流性胃食管炎，心血管疾病，慢性下呼吸道炎癥，肝腎疾病，內(nèi)分泌紊亂，自主神經(jīng)功能失調(diào)，維生素缺乏，甲狀腺疾病和免疫功能紊亂慢性咽炎(chronic pharyngitis)癥狀1.各種不適感(咽干 咽癢 異物感 灼熱感刺激感) 2.輕度咽痛3.刺激性干

13、咳(晨起重：異物感和粘稠分泌物附著) 4.反復(fù)清嗓動作5.一般無明顯全身癥狀檢查1.慢性單純性咽炎：粘膜充血，咽后壁有少量分泌物附著及少數(shù)散在的淋巴濾泡。2.慢性肥厚性咽炎：粘膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顆粒狀增生或融合成塊狀，咽側(cè)索充血肥厚。慢性咽炎診斷和治療診斷:：病史+癥狀+檢查，排除其它相關(guān)疾?。s占門診10-20%）治療原則：慢性咽炎非細菌感染，一般不用抗生素治療 1.對因治療： 戒煙戒酒，改善工作和生活環(huán)境，加強鍛煉，增強體質(zhì) 治療鼻咽、鼻腔、鼻竇、扁桃體慢性炎癥等 治療全身慢性相關(guān)疾病2.對癥治療：西藥，中醫(yī)中藥可以緩解咽部癥狀 口服： 中藥代茶飲，中成藥制劑 局部用藥：含漱劑、口

14、含化片、 咽喉氣霧噴劑、超聲霧化3.局部治療：等離子治療(首選) ，激光，冷凍，微波等治療(避免并發(fā)癥：咽干，局部萎縮和淋巴組織增生)4.預(yù)防為主（預(yù)防感冒，多飲水，注意嗓音保護）急性扁桃體炎(acute tonsillitis)病因：乙型溶血性鏈球菌感染為主。誘因：受涼、過勞、煙酒過度、有害氣體刺激、上呼吸道慢性病灶病理類型：急性卡他性扁桃體炎：局限于粘膜表面的炎癥急性化膿性扁桃體炎：包括濾泡性與隱窩性扁桃體炎。炎癥侵入扁桃體實質(zhì)內(nèi)，可見膿栓。急性扁桃體炎(acute tonsillitis)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱等表現(xiàn)。局部癥狀：劇烈咽痛，吞咽時顯著。體征：扁桃體明顯充血、腫大，表面可見膿

15、栓。下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛明顯。急性扁桃體炎(acute tonsillitis)急性扁桃體炎(acute tonsillitis)并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎、鼻竇炎等。全身并發(fā)癥：風(fēng)濕熱，急性關(guān)節(jié)炎，心肌炎，急性腎炎等。變態(tài)反應(yīng)。診斷及鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)（癥狀+體征即檢查所見）主要鑒別診斷：1.咽白喉2.猩紅熱3.樊尚咽峽炎4.單核細胞增多癥5.粒細胞缺乏性咽峽炎6.白血病性咽峽炎（白血病侵及扁桃體）扁桃體大小分級級別度 局限在扁桃體窩內(nèi) 度 超過腭咽弓 度到達中線急性扁桃體炎(acute tonsillitis)治療 臥床休息，流質(zhì)，多飲水，軟食，疏通大便，解

16、熱止痛應(yīng)用抗生素：青霉素局部治療：漱口、霧化吸入中醫(yī)中藥：疏風(fēng)清熱、消腫解毒手術(shù)治療：反復(fù)發(fā)生，有并發(fā)癥，急性炎癥消退2-3周后。扁桃體周膿腫(peritonsillar abscess) 病因: 急性扁桃體炎（慢性扁桃體炎急性發(fā)作）隱窩口阻塞突破包膜扁桃體周圍間隙化膿性炎癥 （前上型、后上型）扁桃體周膿腫(peritonsillar abscess)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：持續(xù)或加重放射性咽痛：逐漸加劇，吞咽顯著，張口流涎。語音含糊張口困難：翼內(nèi)肌受累患側(cè)腭舌弓顯著充血、隆起；同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛并發(fā)癥：咽旁膿腫、喉水腫等治療：膿腫形成前：足量抗生素適量激素膿腫形成后：切開排膿；扁桃體切除術(shù)

17、扁桃體周膿腫膿腫切開引流的位置慢性扁桃體炎Chronic tonsillitis 慢性扁桃體炎，為扁桃體的持續(xù)感染性炎癥，以青少年多見，多為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或扁桃體窩引流不暢，窩內(nèi)細菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。病因 急性炎癥 反復(fù)發(fā)作 隱窩口堵塞 細菌繁殖 慢性炎癥某些急性傳染病，鼻腔、鼻竇等鄰近器官組織的感染。變態(tài)反應(yīng)病理：增生型 多見于兒童。整個扁桃體肥大。纖維型 多見于成人，間質(zhì)內(nèi)纖維瘢痕組織增生“病灶”隱窩型 隱窩內(nèi)大量脫落上皮、細菌形成膿栓，隱窩擴大感染灶臨床表現(xiàn)反復(fù)咽痛或急性發(fā)作；咽部不適、異物感、口臭、刺激性咳嗽睡眠打鼾、呼吸不暢、吞咽或語言共鳴障礙全身癥狀頭痛、消化不

18、良、乏力、低熱檢查扁桃體大小不定，扁桃體慢性充血，腫脹，隱窩口有滲出物，可見瘢痕，擠壓腭舌弓時隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物溢出。下頜角淋巴結(jié)腫大。全身并發(fā)癥（變態(tài)反應(yīng)） 風(fēng)濕熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎心肌炎腎炎等“病灶扁桃體”如何判斷與扁桃體炎有關(guān)？病史實驗室檢查激發(fā)試驗阻消試驗診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù):1.反復(fù)發(fā)作病史為主要依據(jù)(不依其大小)2.局部檢查所見鑒別診斷:1.扁桃體生理性肥大2.扁桃體角化癥3.扁桃體腫瘤扁桃體生理性肥大扁桃體角化癥扁桃體腫瘤慢性扁桃體炎治療原則保守治療1.抗生素+中藥對癥治療2.免疫療法(脫敏+免疫增強藥)3.局部激光等(遠期療效差)4.增強體質(zhì),加強免疫力手術(shù)治療 :為

19、主要治療方法 （扁桃體切除術(shù)）扁桃體切除術(shù) tonsillectomy適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎癥；扁桃體過度肥大；影響吞咽、呼吸、發(fā)音者。慢性扁桃體炎成為全身其它病癥的病灶所在；白喉帶菌者；扁桃體腫瘤。扁桃體切除術(shù) tonsillectomy適應(yīng)證：慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，或有扁桃體周圍膿腫史。扁桃體過度肥大；影響吞咽、呼吸、發(fā)音者。慢性扁桃體炎成為全身其它病癥的病灶慢性扁桃體炎與鄰近組織器官病變有關(guān)扁桃體角化癥及白喉帶菌者；扁桃體良性腫瘤。禁忌癥：急性發(fā)作期，血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重全身疾病、傳染病流行季節(jié)、婦女月經(jīng)期、患者家屬中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病發(fā)病率高、白細胞特別低。手術(shù)方法：

20、扁桃體剝離術(shù)(tonsillectomy)扁桃體擠切術(shù)(Guillotine )等離子扁桃體切除術(shù) 術(shù)后處理：1術(shù)后體位2飲食3注意出血4創(chuàng)口白膜形成5 創(chuàng)面疼痛手術(shù)并發(fā)癥1 出血原發(fā)性出血手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生。繼發(fā)性出血常發(fā)生于手術(shù)后5-6天。2感染3肺部并發(fā)癥鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharyx)為鼻咽部常見的良性腫瘤，好發(fā)于10-25歲男性青少年。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。病理：腫瘤由有纖維組織基質(zhì)包繞的形狀和大小各異的血管間隙組成。發(fā)生于前顱底骨膜，沿裂隙向周圍擴展、破壞（惡性行為） 臨床表現(xiàn)出血：鼻出血或口中吐血，病人常有不同程度的貧血。

21、鼻塞：伴有流鼻涕、閉塞性鼻音、嗅覺減退。其他癥狀壓迫咽故管咽口 耳鳴、耳悶及聽力下降；侵入眼眶 眼球突出、視力下降；侵入翼腭窩 面頰部隆起；侵入顱內(nèi) 頭痛及其它腦神經(jīng)麻痹。鼻咽纖維血管瘤前鼻鏡檢查 見鼻腔后部粉紅色腫物。間接鼻咽鏡檢查 表面光滑、圓形或分葉狀紅色富有血管可觸及堅韌、固定腫物，易出血，應(yīng)盡量少用。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽纖維血管瘤影像學(xué)檢查 CT和MRI檢查了解腫瘤范圍、基底部及顱底骨質(zhì)破壞情況，DSA了解腫瘤血供，血管栓塞，減少術(shù)中出血一般不做活檢鼻咽纖維血管瘤治療以手術(shù)為主：經(jīng)硬腭或面中掀翻。術(shù)前血管栓塞或術(shù)中控制性低血壓減少出血術(shù)后注意血壓、脈搏、呼吸，觀察是否有繼續(xù)出血情況，觀察

22、后鼻孔紗球絲線有無松脫、斷裂，防止脫落、堵塞咽喉部。鼻咽癌carcinoma of nasopharynx 病因 遺傳因素 具有種族易感性和家族聚集現(xiàn)象病毒因素 EB病毒(Ebstein-Barr virus) 環(huán)境因素 與多環(huán)烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等有關(guān)病理：鱗癌為主。鼻咽癌早期癥狀不典型，容易忽略。鼻部癥狀 易出血，吸鼻后痰中帶血或擤出血性鼻涕。耳部癥狀 耳鳴、耳悶塞感及聽力減退，或伴有鼓室積液， 頭痛及腦神經(jīng)癥狀 原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)腫大 下頜角后下方、質(zhì)硬固定。 遠處轉(zhuǎn)移 晚期出現(xiàn)肺、肝、骨轉(zhuǎn)移。鼻咽癌鼻咽鏡檢查 好發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩鼻咽癌細胞學(xué)檢查 分泌物涂片可發(fā)現(xiàn)脫

23、落的癌細胞。影像學(xué)檢查 顱底X線平片、CT可了解腫瘤大小、范圍、顱底破壞及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。EB病毒抗體測定EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A(EBV-VCA-IgA)抗體測定EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBV-NA-IgA)EB病毒早期抗原-免疫球蛋白A(EBV-EA-IgA)活檢 確診依據(jù)治療原則首選放療：敏感 手術(shù)療法適于對放療不敏感或放療后頸淋巴轉(zhuǎn)移未消退者?；熡糜谕砥凇⒎暖熀髲?fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者下咽癌的綜合治療下咽癌是上消化呼吸道惡性程度最高的腫瘤之一，年發(fā)病率為0.170.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%5.0%，下咽癌多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，下咽后壁區(qū)次之，環(huán)后區(qū)最少。下咽鱗癌是頭頸腫

24、瘤中預(yù)后較差的一種惡性腫瘤，大部分下咽癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)為III、IV期，患者的5年生存率僅約30%50%下咽癌的綜合治療世界第1例下咽癌手術(shù)是由Czemy在1877年完成的1960年Ogura等首次明確提出了保留喉功能梨狀窩癌手術(shù)，保留喉功能的下咽癌手術(shù)才在世界上逐漸興起。下咽癌的治療需要遵循多學(xué)科綜合治療的原則。手術(shù)治療只是其中的一個手段，綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，如放療、化療和生物治療，是更好地治療腫瘤，特別是晚期腫瘤的關(guān)鍵。下咽癌的綜合治療預(yù)后差的主要原因為：位置隱蔽，早期癥狀不明顯，不易診斷，發(fā)現(xiàn)晚；局部呈侵襲性生長并沿黏膜下浸潤擴散；易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。 我們自從197

25、8年開展保留喉功能的下咽癌切除術(shù)以來，對下咽癌采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的綜合治療，明顯提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。病例資料喉功能保留率總的5年生存率喉功能保留組5年生存率305例下咽癌患者（1999年資料）67.54%(206/305)44.8%48%(66/138)352例下咽癌患者（2009年資料）68.5%(241/352)53.6%59.7%(114/191)術(shù)前診斷電子喉鏡明確腫瘤的范圍及聲帶活動情況X線鋇餐透視可以得到定性、定位診斷頸部強化CT掃描可以判斷大致病變范圍和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況取活組織病理檢查作為診斷依據(jù)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌的手術(shù)治療睡眠呼吸障礙疾病概述：睡眠呼吸障礙（sleep

26、 disordered breathing, SDB) 是一組與睡眠相關(guān)、以異常呼吸事件為主要表現(xiàn)的一系列疾病。表現(xiàn)為睡眠時呼吸的節(jié)律及幅度發(fā)生異常。包括：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、睡眠相關(guān)通氣不足/血氧不足綜合征、內(nèi)科疾病引起的睡眠相關(guān)通氣不足/低氧血癥及其他睡眠相關(guān)呼吸障礙阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，可導(dǎo)致高血壓、冠心病

27、、糖尿病多器官多系統(tǒng)損害。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止10s.低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低 30%，并伴SaO2下降4%，持續(xù)時間 10秒；或者口鼻氣流降低 50%，并伴SaO2下降3%，持續(xù)時間 10秒。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣（通氣不足）指數(shù)（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在。 病因與發(fā)病機制上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常 鼻和鼻咽、口咽和軟腭、舌根部、喉咽和喉腔、上下頜骨發(fā)育障礙或畸形。上氣道擴張肌肌張力異常 頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭

28、肌肉張力異常。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常 全身因素或疾病影響 肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病。上氣道結(jié)構(gòu)異常為患病基礎(chǔ)，往往伴發(fā)肌張力異常和呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常。病理生理打鼾及呼吸暫停由于睡眠時上氣道發(fā)生不同程度的狹窄和阻塞的結(jié)果上氣道阻塞取決于：氣道擴張肌興奮性吸氣時氣道內(nèi)負壓水平氣道的解剖性狹窄由于反復(fù)出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停及微覺醒出現(xiàn)下列病理生理改變：夜間反復(fù)覺醒睡眠結(jié)構(gòu)紊亂嗜睡慢性間歇缺氧兒茶酚胺、血管內(nèi)皮損傷高血壓、動脈粥樣硬化-心律失常-猝死咽腔負壓胸腔負壓心臟負擔(dān)增加-心衰、也可以導(dǎo)致反流性食管炎、咽喉炎。瘦素分泌減少脂肪代謝障礙加重肥胖、咽部脂肪組織增加咽部塌陷加重。 肥胖

29、 頸粗OSAHS有哪些表現(xiàn)睡眠中打鼾，張口呼吸，頻繁呼吸停止，醒后口干舌燥。夜間反復(fù)憋醒，夜眠不寧，不自主翻動，大汗淋漓。白天困倦，疲乏無力，嗜睡，甚至工作或開車時睡著。醒后頭痛、頭昏，晨起血壓高，尤其是藥物控制不好的高血壓。經(jīng)常夜間心絞痛或心律失常發(fā)作。夜尿增多，甚至遺尿，脾氣暴躁，性格改變。 注意力不易集中，記憶力下降，學(xué)習(xí)能力下降。青少年可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、身材矮小或肥胖 輔助檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 Polysomnography同時檢測心肺功能、腦電圖、肌電圖等。確定疾病的分型及嚴(yán)重程度。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測Polysomnography多導(dǎo)睡眠圖Polysomnography呼吸事件及呼吸紊亂指

30、數(shù)的定義呼吸暫停（apnea）是指睡眠過程中口鼻氣流停止(較基線水平下降90)，持續(xù)時間10 S 。低通氣(hypopnea)是指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低30%，并伴動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降0.04，持續(xù)時間10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低50%，并伴SaO2下降0.03或微覺醒，持續(xù)時間10 s。呼吸努力相關(guān)微覺醒（respiratory effort related arousal，RERA）是指未達到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有10 s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（單位：次/h）睡眠呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒的次數(shù)（單位：次/h） OSAHS診斷一、OSAHS診斷依據(jù)患者睡眠時打鼾、反復(fù)呼吸暫停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，或合并高血壓、缺血性心臟病或腦卒中、糖尿病II型等。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）檢查AHI5次/h，呼吸暫停和低通氣以阻塞性為主。如有條件以RDI為標(biāo)準(zhǔn)。評價標(biāo)準(zhǔn)睡眠呼吸