1、老創(chuàng)傷麻醉第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo內(nèi) 容 1. 背景及病因 2.老年人生理學(xué)改變 3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理 4. 常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉 5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo背 景目前全世界范圍內(nèi)老齡化問(wèn)題嚴(yán)重對(duì)于老年尚無(wú)明確定義美國(guó)公認(rèn)超過(guò)85周歲即為老年第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo病 因調(diào)查顯示：跌倒、交通意外、燒傷、藥物濫用及酗酒老年患者生理學(xué)因素使創(chuàng)傷發(fā)生率增加視力下降 認(rèn)知功能障礙步態(tài)不穩(wěn)或平衡功能下降反應(yīng)

2、力減弱暈厥 心腦血管疾病發(fā)作/體位性低血壓白內(nèi)障使視野減少/明視力需求升高瞳孔對(duì)明暗環(huán)境調(diào)節(jié)力減弱周?chē)暳Φ臏p弱第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo內(nèi) 容 1. 背景及病因 2.老年人生理學(xué)改變 3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理 4. 常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉 5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo循環(huán)系統(tǒng)因素動(dòng)脈粥樣硬化急性冠狀動(dòng)脈綜合征收縮壓升高后負(fù)荷增加心室高壓心肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)舒張功能受損代償性心肌纖維化心衰脂肪或栓子脫落每搏量決定心輸出量受體反應(yīng)力下降老年人生理學(xué)改變第6頁(yè)，共33頁(yè)，2

3、022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變麻醉要點(diǎn)對(duì)急性失血耐受力差心衰麻醉藥物降低交感系統(tǒng)興奮性低血壓麻醉藥物負(fù)性心力及負(fù)性心率對(duì)血管活性藥物反應(yīng)力差第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)因素通氣功能：肺彈性回縮力減低，無(wú)效腔增加 肺活量減少，功能殘氣量增加換氣功能：肺毛細(xì)血管減少，基底膜增厚、通透性減低 動(dòng)脈血氧飽和度基線降低，使缺氧耐受力及反應(yīng)力下降 肋軟骨鈣化呼吸肌纖維化 胸廓彈性下降呼吸時(shí)做功增加 膈肌低平 第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Compa

4、ny Logo老年人生理學(xué)改變麻醉要點(diǎn)誘導(dǎo)前四次最大深吸氣預(yù)充氧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 因?yàn)槔夏昊颊叻位盍繙p小且殘氣量增加保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼吸衰竭發(fā)生較早阿片類(lèi)、鎮(zhèn)靜藥及小劑量吸入麻醉藥可增加上呼吸阻力，減弱患者對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變泌尿系統(tǒng)因素80歲腎小球?yàn)V過(guò)率降到50%渴反應(yīng)減低腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)減弱腎濃縮功能下降第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo麻醉要點(diǎn)以尿量為腎功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可信性差排保水及電解質(zhì)

5、功能差血壓波動(dòng)大 以生理鹽水糾正：高氯性酸中毒術(shù)后腎衰術(shù)中低血容量、藥物性腎毒性第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，體溫調(diào)節(jié)減弱，易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙麻醉要點(diǎn)易出現(xiàn)低體溫影響凝血功能，延長(zhǎng)藥物代謝，增加氧耗，心肌缺血和心律失常 因此應(yīng)在術(shù)前為患者進(jìn)行加溫處理，術(shù)中入液加溫術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率為5-50%，與此相關(guān)的因素有：吸入藥引起的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)紊亂、中樞膽堿物質(zhì)缺乏、合并亞臨床譫妄狀態(tài)、感染、電解質(zhì)紊亂、貧血、疼痛及睡眠障礙鑒別術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5

6、月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變藥理學(xué)特性老年患者身體含水量減少藥物代謝和排出減慢血清蛋白濃度減少對(duì)藥物敏感性增加脂肪含量增加第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年人生理學(xué)改變麻醉要點(diǎn)蛋白結(jié)合率高的藥物藥效增大水溶性藥物因分布容積減少，初始效能增加脂溶性藥物因分布容積增加，作用時(shí)間延長(zhǎng)藥物間相互作用增加吸入性麻醉藥的MAC應(yīng)減少30%，誘導(dǎo)和加深應(yīng)緩慢靜脈藥物應(yīng)減少50%苯二氮卓類(lèi)藥物會(huì)延遲蘇醒，應(yīng)減少或避免使用琥珀膽堿代謝時(shí)程加倍，阿曲庫(kù)銨和順勢(shì)阿曲庫(kù)銨不變第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21

7、點(diǎn)9分，星期二Company Logo內(nèi) 容 1. 背景及病因 2.老年人生理學(xué)改變 3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理 4. 常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉 5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者的創(chuàng)傷范圍和嚴(yán)重程度高血壓患者血壓正常時(shí)預(yù)示著低血壓的存在老年患者病史交代不清，通過(guò)體表切口了解入院前疾病史了解患者日常用藥至關(guān)重要（見(jiàn)表）第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo術(shù)前評(píng)估第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo術(shù)中管理氣道牙齒缺如

8、的患者面罩漏氣口咽通氣道老年患者咽部結(jié)構(gòu)疏松，易發(fā)生梗阻存在顳頜關(guān)節(jié)炎及咽腔環(huán)境差聲門(mén)暴露困難； 頸椎及寰枕關(guān)節(jié)退行性變喉鏡置入困難氣道保護(hù)性反射減少誤吸第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo術(shù)中管理呼吸老年患者氧儲(chǔ)備差，預(yù)充氧顯得尤為重要骨質(zhì)疏松使胸廓骨折發(fā)生率增加； 術(shù)中液體量多影響肺挫傷預(yù)后全麻和仰臥位可增加術(shù)后肺不張發(fā)生率，加之咳嗽反射減弱，可引發(fā)通氣相關(guān)肺炎第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo術(shù)中管理循環(huán)休克發(fā)生率高，癥狀逍遙，但組織灌注減少，進(jìn)展為MODS早期識(shí)別休克癥狀至關(guān)重要：血壓

9、可能正常、性格改變、脈壓下降、毛細(xì)血管灌注減慢早期輸血，中心靜脈置管存在爭(zhēng)議第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo內(nèi) 容 1. 背景及病因 2.老年人生理學(xué)改變 3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理 4. 常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉 5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉骨科創(chuàng)傷骨盆或四肢骨骨折的早期手術(shù)治療可縮短患者臥床時(shí)間開(kāi)放性骨折6小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療并不能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)閉合性骨折主張24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療 超過(guò)48小時(shí)會(huì)使死亡率增加（深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍）第22頁(yè)，共33頁(yè)，

10、2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉麻醉要點(diǎn)完善的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是必要的：治療患者基礎(chǔ)疾病、排除其他合并創(chuàng)傷、術(shù)前擴(kuò)容、生命體征平穩(wěn)區(qū)域麻醉：?jiǎn)伟l(fā)性創(chuàng)傷是首選，不影響患者意識(shí)，保留自主呼吸 但是并沒(méi)有證據(jù)顯示區(qū)域麻醉減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，因?yàn)樾g(shù)后譫妄的病理生理學(xué)機(jī)制不清區(qū)域麻醉前細(xì)致評(píng)估患者液體，因?yàn)槔夏昊颊咄嬖谝后w攝取不足，潛在的失血等情況區(qū)域麻醉禁忌癥：患者不配合，應(yīng)用抗凝治療全身麻醉：多發(fā)創(chuàng)傷或合并其他臟器損傷適用第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉髖部骨折 最常見(jiàn)的骨科損

11、傷，50歲后每10歲增加一倍 早期復(fù)位和固定是必要的 危險(xiǎn)因素： 骨質(zhì)疏松或骨量減少，老年女性，吸煙，低體重及缺乏鍛煉 分類(lèi)： 股骨頸骨折：最常見(jiàn)，最易發(fā)生缺血性骨壞死 轉(zhuǎn)子間骨折 轉(zhuǎn)子下骨折（粗隆骨折）：少見(jiàn)5-10%第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉麻醉要點(diǎn)各種麻醉方式均適用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合連續(xù)腰叢阻滯有助于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉胸部創(chuàng)傷和肋骨骨折四根以上肋骨骨折預(yù)后極差，呼吸功能受損嚴(yán)重導(dǎo)致呼吸衰竭術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛及連續(xù)椎旁鎮(zhèn)

12、痛可增加呼吸功能、減少機(jī)械通氣的依賴，降低死亡率第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉閉合性頭部創(chuàng)傷75歲以上患者腦創(chuàng)傷發(fā)生率極高，年齡越大，預(yù)后越差合并應(yīng)用抗凝藥物的患者更應(yīng)盡早手術(shù)可能合并顱骨骨折、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜及硬膜外血腫、彌漫性軸索損傷、椎體損傷、長(zhǎng)骨骨折、其他臟器損傷老年患者硬膜外血腫發(fā)生幾率小，因?yàn)橛材ず惋B骨有可能發(fā)生粘連顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，精神狀態(tài)改變、頭痛，但是老年患者腦內(nèi)容物減少，癥狀不明顯第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉麻醉要點(diǎn)術(shù)前用藥（苯二氮卓類(lèi)、

13、阿片類(lèi)）避免應(yīng)用在懷疑顱高壓患者，易發(fā)生低通氣和低氧血癥快速序貫誘導(dǎo)和頸椎手工中立位防止低通氣的發(fā)生麻醉藥物的選擇基于患者血流動(dòng)力學(xué)情況麻醉目的是保證腦組織氧供和控制顱內(nèi)壓，保證腦灌注是必要地平均動(dòng)脈壓應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)傷前水平調(diào)節(jié)若患者血流動(dòng)力不穩(wěn)，可應(yīng)用PA導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo內(nèi) 容 1. 背景及病因 2.老年人生理學(xué)改變 3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理 4. 常見(jiàn)創(chuàng)傷的麻醉 5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸老年創(chuàng)傷患者死亡率較青年人高兩倍應(yīng)合理選擇麻醉方式預(yù)防術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙糾正術(shù)前狀態(tài)、控制感染保證供氧和腦灌注糾正脫水和電解質(zhì)紊亂術(shù)前合理充分鎮(zhèn)痛及心理關(guān)懷早期活動(dòng)、充足營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)9分，星期二Company Logo本章要點(diǎn)老年人口增加，創(chuàng)傷發(fā)生率增加老