1、1會計學(xué)COPD急性加重期治療1會計學(xué)COPD急性加重期治療與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對常規(guī)用藥加以調(diào)整Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401SAECOPD常用的可操作定義（歐美共識會議）：與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有CO呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病COPD急性癥狀加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染COPD急性癥狀加重的常見誘因：AECOPD

2、的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時治療更顯重要AECOPD患者的死亡率（）243065歲患者ICU中患者Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379sAECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時治療更顯重AECOPD對肺功能的影響Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEV1 (L)0.750.800.850.900.9501234年 109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L 頻發(fā)加重，每年下降 4.22% 非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD對肺功能的影

3、響Donaldson et al. COPD急性加重的影響與社會脫節(jié)生活質(zhì)量變差進一步加重住院危險增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高疾病負擔(dān)沉重活動受限COPD急性加重的影響與社會脫節(jié)生活質(zhì)量變差進一步加重住院危AECOPD嚴(yán)重度分級 級（輕/中度），家庭治療 級（中/重度），住院治療 級（重度/重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，還需注意有無并發(fā)癥、年齡及發(fā)作時的具體情況。AECOPD嚴(yán)重度分級 級（輕/中度），家庭治療合并癥評估糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁, 貧血、肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影, 血漿D-二聚體檢測是鑒別COPD加重與肺

4、栓塞的主要手段, D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)合并癥評估糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁, 貧血、嚴(yán)重性評估急性加重前后情況對比肺功能改變合并癥癥狀變化體征變化血氣變化其他實驗室檢查嚴(yán)重性評估急性加重前后情況對比肺功能改變合并癥癥狀變化體征變鑒別診斷：鑒別診斷酷似AECOPD癥狀的疾病 肺炎氣胸胸腔積液肺栓塞充血性心衰心律失?；颊咭缽男圆?治療中斷AECOPD鑒別診斷：鑒別診斷酷似AECOPD癥狀的疾病患者依從性差,治AECOPD目標(biāo)治療：短期目標(biāo)長期目標(biāo)治愈/改善癥狀延長急性發(fā)作的間隔時間盡快恢復(fù)減緩COPD進展細菌負荷減少 (清除)提高生活質(zhì)量支氣管炎癥反應(yīng)減輕減慢肺功能下降的速度降

5、低社會的經(jīng)濟負擔(dān)AECOPD目標(biāo)治療：短期目標(biāo)長期目標(biāo)治愈/改善癥狀延長急性 輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療. 適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度. 加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療. 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.急性發(fā)作期的門診治療 輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.急性發(fā)作期的門急性發(fā)作期的門診治療全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意: 滿意的氧合兼

6、顧避免CO2儲留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi 、面罩、機械通氣控制性氧療 氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmH控制性氧療控制性氧療支氣管擴張劑的治療 是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物 支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物 Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L r4 R 指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L 指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量） r 指流體流經(jīng)管道的半徑支氣管擴張劑的治療 是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物臨床常用的支氣管擴張劑 2受體激動劑 短效：沙丁胺醇、特布他林

7、 長效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物 短效: 異丙托品( IPratropine)、 氧托品(Oxitropine) 長效：泰烏托品( Tiotropine ) 茶堿類臨床常用的支氣管擴張劑 2受體激動劑臨床常用的支氣管擴張劑 COPD加重期，通常選用短效2-受體激動劑若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物在中國，茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。臨床常用的支氣管擴張劑 COPD加重期，通常選用短效2-2 - 受體激動劑硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇氣霧劑:一噴/100ug,bid 沙丁胺醇霧化用液:10mg/2ml,bid o

8、r tid硫酸特布他林霧化液:5mg/2ml,bid - qid福莫特羅干粉劑: 4.5ug-9ug,qd2 - 受體激動劑硫酸沙丁胺醇抗膽堿能藥物 異丙托溴銨: 500ug/2ml, 2ml / bid ( MDI,霧化溶液) 異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特): 500ug/1000ug, bid 噻托溴銨: 18ug/吸, qd抗膽堿能藥物 異丙托溴銨: 500ug/2ml, 2ml 茶堿對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。茶堿類藥物血清濃度個體差異較大，治療窗較窄，因此，檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義。茶堿對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴

9、注茶堿類藥物。支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用 2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿類藥物，由于作用機理不同，藥代及藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，他們之間的聯(lián)合應(yīng)用，可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，可同時使用二到三種藥物改善氣流受限。支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用 2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶糖皮質(zhì)激素治療推薦在其他常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用口服或靜脈使用激素治療COPD的加重(證據(jù)A).激素可以能加快肺功能恢復(fù)，改善低氧血癥(證據(jù)A)；減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗，縮短住院時間。糖皮質(zhì)激素治療推薦在其他常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼

10、龍)建議口服強的松龍30-40mg/d，療程7-10天延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加非高碳酸血癥的急性加重可采用霧化給藥。糖皮質(zhì)激素治療氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)抗生素治療COPD急性加重病因細菌病毒不典型病原體理化因素季節(jié)環(huán)境原因不明抗生素治療COPD急性加重病因細菌理化原因不明哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療 近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與痰中細菌量成正相關(guān)。 綠色痰（采用色彩標(biāo)尺）提示高細菌負荷，其敏感性為94%，特異性為77%；提示這些患者對抗生素治療受益最大。（色彩標(biāo)尺）哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療 近期的研究資料顯

11、示COAECOPD患者需要抗生素使用類患者同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素類患者具有2項表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素類患者僅具有1項表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)AECOPD患者需要抗生素使用類患者同時具有氣促加重，咳嗽那些住院COPD患者需要抗菌藥物治療單純慢性支氣管炎給予抗生素治療無益COPD病情嚴(yán)重（FEV16.0kPa，45mm Hg）呼吸頻率25次/分無創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥無創(chuàng)雙正壓通氣的禁忌癥（續(xù)）呼吸停止氣道粘液分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神異常，不合作的病人胃腸術(shù)后,高誤吸風(fēng)險循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心

12、律不齊、心肌梗塞）頭面部外傷、燒傷,固有鼻咽部異常極度肥胖無創(chuàng)雙正壓通氣的禁忌癥（續(xù)）有創(chuàng)機械通氣首先決定能否從有創(chuàng)機械通氣中獲益的因素在決定終末期COPD患者是否使用機械通氣時,應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性家屬的意愿及經(jīng)濟承受能力強化治療的條件(設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員)是否允許有創(chuàng)機械通氣首先決定能否從有創(chuàng)機械通氣中獲益的因素有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進行性惡化,呼吸道分泌物過多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時宜用有創(chuàng)機械通氣治療.有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥（續(xù)） 呼吸停止無創(chuàng)機械通氣治療失敗分泌

13、物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神損害循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥（續(xù)） 呼吸停止有創(chuàng)機械通氣的指針 嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運動呼吸頻率35次/分危機生命的低氧血癥（PaO25.3kPa,40mm Hg或PaO2/FiO2200mm Hg）嚴(yán)重酸中毒（pH8.0kPa，60mm Hg）有創(chuàng)機械通氣的指針 嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹其他治療措施注意補充營養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡對臥床、RBC增多及脫水，無論有無血栓栓塞性疾病，均應(yīng)使用肝素治療注意積極的痰引流識別和治療伴隨疾病(

14、冠心病，糖尿病，高血壓)及合并癥(休克，DIC，上消化道出血，胃腸功能不全等)其他治療措施注意補充營養(yǎng)急性加重期的治療 要點對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴張劑(尤其是吸入2-激動劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處急性加重期的治療 要點對于急性加重期的COPD患者吸入支急性加重期的治療 要點 宜在應(yīng)用支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般使用時間為十天以內(nèi)， 無創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV)對于急性加重期患者可以改善血氣指標(biāo)和pH值

15、、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)急性加重期的治療 要點 宜在應(yīng)用支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加服重慶呼吸專委會COPD大課堂Thank You !重慶呼吸專委會Thank You !AECOPD嚴(yán)重度分級 級（輕/中度），家庭治療 級（中/重度），住院治療 級（重度/重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，還需注意有無并發(fā)癥、年齡及發(fā)作時的具體情況。AECOPD嚴(yán)重度分級 級（輕/中度），家庭治療急性發(fā)作期的門診治療全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意: 滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi 、面罩、機械通氣控制性氧療 氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmH臨床常用的支氣管擴張劑 COPD加重期，通常選用短效2-受體激動劑若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物在中國，茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。臨床常用的支氣管擴張劑 COPD加重期，通常選用短效2-茶堿對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。茶堿類藥物血清濃度個體差異較大，治療窗較窄，因此，檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義。茶堿對于較為嚴(yán)重的COPD加重者