1、高血壓防治2006.4.26高血壓防治 中國(guó)高血壓防治指南 （2005年修訂版） 中國(guó)高血壓防治指南指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全國(guó)有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率和控制率較低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防心血管病的主要措施。腦卒中是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。治療目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案。血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。正常高值血

2、壓（120-139/80-89mmHg）者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案。指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓。指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至14一、人群高血壓流行情況近半個(gè)世紀(jì)來(lái)我國(guó)人群

3、高血壓患病率上升很快，從1980年到1991年的10年間，我國(guó)人群高血壓患病率上升了4.15個(gè)百分點(diǎn)，絕對(duì)值增長(zhǎng)了54%，1991年總的患病粗率為11.88%。2002年我國(guó)人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。一、人群高血壓流行情況近半個(gè)世紀(jì)來(lái)我國(guó)人群高血壓患病率上升很二、血壓與心血管病危險(xiǎn)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素為超重、高鹽膳食及重度以上飲酒。二、血壓與心血管病危險(xiǎn)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素二、血壓與心血管病危險(xiǎn)血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。血壓升高是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病

4、的危險(xiǎn)。二、血壓與心血管病危險(xiǎn)血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危三、診斷性評(píng)估 評(píng)估包括三方面： （1）確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 （2）判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓） （3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況三、診斷性評(píng)估 評(píng)估包括三方面：三、診斷性評(píng)估家族史及臨床病史采集 1.既往血壓水平及高血壓病程 2.繼發(fā)性高血壓的指征 3.危險(xiǎn)因素 4.器官損害癥狀 5.既往降壓治療 6.個(gè)人、家庭和環(huán)境因素三、診斷性評(píng)估家族史及臨床病史采集三、診斷性評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查 1.常規(guī)檢查 血糖、血清總膽固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清鉀、血紅蛋白及

5、紅細(xì)胞壓積、尿常規(guī)、心電圖三、診斷性評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷性評(píng)估2.推薦的檢查 超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲、C-反應(yīng)蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量、眼底檢查（嚴(yán)重高血壓者）、胸片3.進(jìn)一步檢查（專(zhuān)業(yè)范疇）有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；CT；MRI三、診斷性評(píng)估2.推薦的檢查三、診斷性評(píng)估血壓測(cè)量 1.診所血壓 2.自測(cè)血壓 3.動(dòng)態(tài)血壓三、診斷性評(píng)估血壓測(cè)量三、診斷性評(píng)估診所血壓病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開(kāi)始測(cè)量。至少測(cè)量?jī)纱?，間隔1-2分鐘，若兩次測(cè)量結(jié)果相差

6、較大，應(yīng)再次測(cè)量。無(wú)論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。如懷疑外周血管病，首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。三、診斷性評(píng)估診所血壓三、診斷性評(píng)估自測(cè)血壓 家庭自測(cè)血壓135/85 mmHg相當(dāng)于診所血壓 140/90mmHg 。動(dòng)態(tài)血壓 動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值 130/80 mmHg ，白晝平均值135/85 mmHg，夜間平均值125/75 mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低1

7、0%-15%。三、診斷性評(píng)估自測(cè)血壓三、診斷性評(píng)估尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟血管腎臟：所有高血壓患者均應(yīng)測(cè)定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。眼底檢查腦三、診斷性評(píng)估尋找靶器官損害及某些臨床情況三、診斷性評(píng)估繼發(fā)性高血壓的篩查腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，其中又以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)。腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥Cushings綜合征藥物誘發(fā)的高血壓三、診斷性評(píng)估繼發(fā)性高血壓的篩查JNC 7與歐洲指南血壓分類(lèi)比較 分類(lèi) 收縮壓 舒張壓JNC 7 正常 120 及 160 或 100歐洲 最佳 120 及 180 或 110 單純收縮期高血壓

8、 140 及 90 JNC 7與歐洲指南血壓分類(lèi)比較 分四、血壓的定義與分類(lèi)分類(lèi) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093級(jí)高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC 5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C1.0 mmol/L ，） 早發(fā)心血管疾病家族史(

9、一級(jí)親屬，發(fā)病年齡7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾病 缺血性腦卒中； 腦出血； 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾病 心肌梗死； 心絞痛； 冠脈血運(yùn)重建； 心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病腎?。?腎功能受損（血清肌酐） 男133 mol/L 女124mol/L 蛋白尿（300mg/24H） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ESC/ESH影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的四、血壓的定義與分類(lèi)對(duì)1999年指南相應(yīng)內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：危險(xiǎn)因素增加了“腹部肥胖”，突出強(qiáng)調(diào)了它是“代謝綜合征”的重要體征之一。糖尿病被列在單獨(dú)一欄，

10、主要是為了強(qiáng)調(diào)它作為危險(xiǎn)因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險(xiǎn)增加了1倍）微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾?。ú⒋媾R床情況)的表現(xiàn)之一。四、血壓的定義與分類(lèi)對(duì)1999年指南相應(yīng)內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在四、血壓的定義與分類(lèi)血清肌酐輕度升高（107-133mol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男133mol/L(1.5mg/dl）、女 124mol /L (1.4mg/dl）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況；C-反應(yīng)蛋白已被列為危險(xiǎn)因素（或標(biāo)志物），因?yàn)樵絹?lái)越多的證據(jù)表明， C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（L

11、DL-C）一樣強(qiáng)，而且還與“代謝綜合征”密切相關(guān)；靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍性或局灶性狹窄，因?yàn)檫@種征象在50歲以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存的臨床情況。四、血壓的定義與分類(lèi)血清肌酐輕度升高（107-133mol心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存臨床

12、情況 很高危 很高危 很高危心血管危險(xiǎn)水平分層 五、高血壓的治療治療目標(biāo)高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議普通高血壓病人的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。五、高血壓的治療治療目標(biāo)降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施

13、制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_(kāi)始藥物治療中危：隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療低危：隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療治療隨訪(fǎng)，調(diào)整治療方案降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平五、高血壓的治療改善生活方式（非藥物治療）改善生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和并存臨床情況。改善生活方式對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用已得到廣泛認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：戒煙、減輕體重、減少過(guò)多的酒精攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少鹽的攝入量、多吃

14、水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量以及減輕精神壓力，保持心理平衡。五、高血壓的治療改善生活方式（非藥物治療）五、高血壓的治療降壓藥物的治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿(mǎn)意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50%，此類(lèi)藥物還可增加治療的依從性。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿(mǎn)意的可以采用兩種或多種降壓藥物

15、聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。五、高血壓的治療降壓藥物的治療原則常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療實(shí)線(xiàn)相連為合理的組合。常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療實(shí)線(xiàn)相連為合理的組合。JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證多數(shù)病人二藥合用(常為噻嗪類(lèi)利尿藥同 ACEI 或 ARB或 BB或 CCB). 是 或 100 160 2期高血壓 針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)證的藥物 按需用其他降壓藥 (利尿藥, ACEI, ARB, BB, CCB) . 多數(shù)病人用噻嗪類(lèi)利尿藥. 可考慮用 ACEI, ARB, BB, CCB, 或合用. 是 或 9099 140159 1期高血壓 針對(duì)強(qiáng)制性適應(yīng)證的藥物 無(wú)適應(yīng)的降壓藥

16、是 或 8089 120139 高血壓前期 鼓勵(lì) 及 80 120 正常 有強(qiáng)制性適應(yīng)證無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證起始藥物治療 生活方式改變DBP* mmHg SBP* mmHg BP 分類(lèi) * 治療決定于血壓高的類(lèi)別. 對(duì)有體位性低血壓危險(xiǎn)的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心. 治療慢性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為 100 高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇（JNC-VII） - 推薦藥物 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB AA -心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性腎病 + +預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + +- 高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇（JNC-VII）

17、 -種類(lèi)適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動(dòng)過(guò)速哮喘；COPD；IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯周?chē)芗膊?；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）老年人；單純收縮期高血壓；周?chē)芗膊?；心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過(guò)速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)IIII度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥

18、；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭ESC/ESH種類(lèi)適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭；老年人；慢性腎臟病的高血壓治療慢性腎臟病的高血壓治療腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值 1. 尿蛋白1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)控制達(dá) 92mmHg（125/75mmHg）以下； 2. 尿蛋白1克/日時(shí)， MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下。 3. 其中收縮壓（及脈壓）降低更重要 腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值 1. 尿蛋白1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)高

19、血壓降壓藥物選擇 要能有效降低血壓 常首選長(zhǎng)效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用 如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能有效降低血壓腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，應(yīng)十分注意降壓藥對(duì)這些代謝的影響。腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能有效地保護(hù)腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能有效地保護(hù)腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療適應(yīng)證：

20、降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎功能損害進(jìn)展血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療適應(yīng)證： 降低腎小球內(nèi)“三高” 血壓依賴(lài) 間接效應(yīng) 腎小球血液動(dòng)力學(xué) 直接效應(yīng) 效應(yīng) 非血壓依賴(lài) 改善通透性 非腎小球血液動(dòng)力 減少外基質(zhì)蓄積 學(xué)效應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 降低腎小球內(nèi)“三高”血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1.減低腎小球內(nèi)“三高” 2.改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選 擇通透性 3.減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1.減低腎小球內(nèi)“三高”減少尿蛋白使用原則 一般原則：一切ACEI均需從小量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸加量至起效應(yīng)限制食鹽攝入量，否則減低ACEI療效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

21、劑使用原則 一般原則：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 減少蛋白尿及延緩腎損害進(jìn)展：ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大）ACEI用藥時(shí)間要長(zhǎng)（常需數(shù)年）應(yīng)用同時(shí)限制飲食中鹽攝入量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 減少蛋白尿及延緩腎損害進(jìn)展：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)腎功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)時(shí)ACEI應(yīng)用存在爭(zhēng)議，若用需高度警惕高鉀血癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化用藥的最初2月宜每12周檢測(cè)1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr 無(wú)變化

22、調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升 50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEIArch Intern Med, 2000, 160:685-693血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr 無(wú)變化調(diào)節(jié)A 注意事項(xiàng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)正?；颊呖捎茫鑿淖钚×坑闷?，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及SCr 變化脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時(shí)應(yīng)避免過(guò)度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高孕婦禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)血透患者應(yīng)用ACEI治療高

23、血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率，結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥ACEI與EPO并用，有可能影響EPO療效ACEI與非甾體抗炎藥并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常增高血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 ARB在治療高血壓上可能與 ACEI有相似 療效，還可能比 ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)： 1.不抑制ACE，無(wú)刺激咳嗽副作用 2.療效不受A非ACE催化生成的影響 3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響 4.促進(jìn)A與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 ARB在治療高血壓上可血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 腎臟局部

24、作用上，ARB與ACEI可能有如下不同： 1.擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，ARB不如ACEI明顯 2.腎臟貯鉀作用 ARB 比 ACEI輕血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 腎臟局部作用上，ARB與A鈣通道阻滯劑有關(guān)雙氫吡啶類(lèi)CCB保護(hù)腎臟作用的爭(zhēng)論： 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 增加腎小球內(nèi)高壓鈣通道阻滯劑有關(guān)雙氫吡啶類(lèi)CCB保護(hù)腎臟作用的爭(zhēng)論：鈣通道阻滯劑 - 有無(wú)保護(hù)作用關(guān)鍵是能否 將血壓降達(dá)目標(biāo)值 如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值 即能有效保護(hù)腎臟 鈣通道阻滯劑 - 有無(wú)保護(hù)作用關(guān)鍵是能否其它降血壓藥物 都具有血壓依賴(lài)性腎臟保護(hù)效應(yīng)，只要把系統(tǒng)高血壓降達(dá)目標(biāo)值，

25、均能延緩腎功能損害進(jìn)展 當(dāng)用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡啶CCB降壓效果不佳時(shí)，可配合應(yīng)用這些降壓藥治療 其它降血壓藥物 都具有血壓依賴(lài)性腎臟保護(hù)效應(yīng)，只要配伍原則 首選 ACEI+小劑量利尿劑（排鈉、減少容積負(fù)荷） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪類(lèi)（雙氫） Crcl1.8mg/dl)+襻利尿劑（速尿、 丁脲胺)配伍原則 首選降壓效果不滿(mǎn)意 ACEI+小劑量利尿劑CCB降壓效果仍不滿(mǎn)意 ACEI+小劑量利尿劑CCB基礎(chǔ)上 心率快阻滯劑或及阻滯劑 心率慢將非雙氫吡啶類(lèi)CCB改為雙氫吡啶類(lèi) CCB降壓效果還不滿(mǎn)意 最后 阻滯劑AIIb也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用降壓效果不

26、滿(mǎn)意 血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿劑ACEI / ARB + 襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長(zhǎng)效CCB (增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)， 則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10 mmHg 血壓超過(guò)加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長(zhǎng)效-阻滯劑或向高血壓專(zhuān)科醫(yī)師咨詢(xún)基礎(chǔ)心率70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661加小劑量的-阻滯劑或加其他亞組的CCB血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加K/DOQI Clinical Practice Guidelines forCardiovascular Disease in Dialysis PatientsK/DOQI Clinical Practice Guide12.1血壓的測(cè)定： 12.1.a 對(duì)于雙上肢多