1、麻醉并發(fā)癥與麻醉安全南京軍區(qū)總醫(yī)院 徐建國 教授麻醉并發(fā)癥與麻醉安全1麻醉并發(fā)癥與麻醉安全南京軍區(qū)總醫(yī)院 徐建國 教授麻醉并發(fā)麻醉風險麻醉死亡率：麻醉實施至術后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASA III級死亡率1：10000，80年代ASA III級死亡率1：50000，本世紀ASA III級死亡率1：100000。高危病人，復雜手術更易造成不良后果。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全2麻醉風險麻醉死亡率：麻醉實施至術后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起麻醉差錯70%多為人為失誤或裝置失靈所致，至少有50%死亡是可以預防的。低血容量，低血壓，缺氧，通氣不足，氣道梗阻，用藥過量，誤吸，監(jiān)測不力，觀察不細

2、的一種或多種原因是導致事故的主要原因。疏忽和判斷錯誤是發(fā)生問題的常見原因。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全3麻醉差錯麻醉并發(fā)癥與麻醉安全3椎管內麻醉并發(fā)癥局麻藥毒性局麻藥的毒性，脊神經(jīng)根損傷，麻醉平面過高和全脊麻，拔管困難和導管折斷，硬膜外血腫、感染和截癱，發(fā)生率順序遞減。局麻藥毒性和血液中局麻藥濃度過高直接相關。麻醉藥量過大，誤入血管是局麻藥中毒的主要原因，硬膜外出血不一定發(fā)生藥物中毒。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全4椎管內麻醉并發(fā)癥局麻藥毒性麻醉并發(fā)癥與麻醉安全4脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種，椎管內麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（）是麻醉消失后短期內出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域

3、的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運動障礙。馬尾綜合癥指神經(jīng)功能受損，會陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運動減退。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全5脊神經(jīng)損傷麻醉并發(fā)癥與麻醉安全5脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是濃度過高或使用時間過長時。利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時，和馬尾綜合癥發(fā)生率較高，依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于：萬可能導致脊髓缺血。氯普魯卡因值僅為.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉并發(fā)癥

4、與麻醉安全6脊神經(jīng)損傷麻醉并發(fā)癥與麻醉安全6脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運動神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛麻醉并發(fā)癥與麻醉安全7脊神經(jīng)損傷麻醉并發(fā)癥與麻醉安全7截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對脊髓引起的損傷與壓力大小，壓迫速度，受壓部位相關，快速壓迫導致感覺和運動短時間內喪失，如減壓不及時，則功能不易恢復。一般來說大小以上的硬膜外血腫即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到

5、減壓作用，而歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全8截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8節(jié)脊神經(jīng)組成；一般T12L1椎體下緣正對T10L2椎體腰膨大，但可有1cm左右變動，故美國ASA建議腰麻不采用L2-3以上間隙穿刺。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全9脊髓腰膨大麻醉并發(fā)癥與麻醉安全9脊髓血供較差從顱內椎動脈發(fā)出前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，血管內壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導致缺血；前脊髓動脈病變：運動障礙（前脊髓動脈綜合癥）后脊髓動

6、脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動脈綜合癥）麻醉并發(fā)癥與麻醉安全10脊髓血供較差麻醉并發(fā)癥與麻醉安全10局麻藥毒性0.25%布比卡因，術后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥+阿片類藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重（5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（稱TNS），發(fā)生率4%-36%，故已幾不應用。血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產生毒性，腎上腺素增強了蛛網(wǎng)膜下腔內利多卡因的損傷作用，不建議使用。利多卡因濃度低于2.5%是有益的，但不能證明可完全防止TNS。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全11局麻藥毒性

7、麻醉并發(fā)癥與麻醉安全11出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫1.5者應檢查判斷是否出現(xiàn)新的感覺運動變化。小劑量華法令（INR1.5者應檢查拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操作或導管拔出24h后才能用低分子肝素。血小板8萬/mm3，被認為是可以接受的椎管內麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認為構成椎管內麻醉禁忌。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全14拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操感染并發(fā)癥菌血癥時腰穿是引起腦膜炎的危險因子；應用抗生素可預防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。硬膜外膿腫：23日出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重背痛，局部緊張，發(fā)熱。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全

8、15感染并發(fā)癥麻醉并發(fā)癥與麻醉安全15老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，165天，和女性，120歲，237天。英國紀錄全麻下成功大手術者為113歲婦女行股骨骨折修術，術中曾發(fā)生房顫，二度肺水腫。法國1996年7584歲老人手術比例為男30.2%，女23.6%。75歲以后麻醉和圍手術期死亡率進行性增高危險因素：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸腹、大血管手術、腦血管病、缺血性心臟病、慢性腎衰。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全16老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，術中目標：心率5565次/分，SBP100mmHg，血壓波動不超過正常的20%，SpO298%，

9、PETCO2 3840mmHg。大多數(shù)圍手術期心梗發(fā)生在手術日。阻滯藥不能降低手術的內分泌反應，但可減少術后止痛的需要并能使病人較快從麻醉中恢復。老年人誘導預氧應時間較長：60s，8次深呼吸，氧流量10L/min，預氧原因：1.SO2下降快；2.快誘導峰值肌松時間（無論何種肌松藥）均延遲；3.隨SO2的下降，老人更易發(fā)生心血管意外；4.最大預氧后，不僅肺泡和動脈血充盈氧，而且組織和靜脈血也充盈氧，故長時間預氧比短暫高PO2更重要。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全17術中目標：心率5565次/分，SBP100mmHg，血壓異丙酚2mg/kg誘導（65歲，1mg/kg），不論年齡（2080歲），意識消失時間為

10、40s?；謴蜁r間：30歲 6min，75歲 10min。TCI時，血漿效應室平衡時間，老人與年青人相近，但血壓下降時間老人10.2min，年輕人5.7min。任何注射過快，老年人血漿濃度都高于年輕人，故可獲同樣靶濃度，老年人灌注率較低。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全18異丙酚麻醉并發(fā)癥與麻醉安全18快注射增加峰濃度，但維持高血濃度時間短，而腦血平衡需時間較長，故不能達到最大腦負荷，而僅使血壓下降更明顯。藥物注射時間長于2min，因再分布而喪失，腦濃度低于2min注射。故，老年人需較少異丙酚誘導，即使降低異丙酚用量，低血壓也經(jīng)常發(fā)生，同時用咪唑安定、ketamin、阿片類可增加麻醉深度因而減少異丙酚劑量。

11、咪唑安定峰效應5min，芬太尼6min，異丙酚低血壓可持續(xù)10min（意識喪失時間），故低血壓常發(fā)生在麻醉誘導后，外科手術前，故聯(lián)合誘導時，異丙酚1.0-1.5mg，加阿片類時異丙酚為0.5-1.0mg/kg。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全19快注射增加峰濃度，但維持高血濃度時間短，而腦血平衡需時間較長長時間肌松藥伴有較長時間PACU停留時間，并易伴有不完全恢復，增加肺不張，肺炎發(fā)生率，老年、低溫、長時間手術時更易發(fā)生。拔管時潮氣末濃度低并不代表腦吸入麻醉藥濃度，在可溶性藥如異氟醚、安氟醚更明顯，老年人術后驟然停藥易發(fā)生延遲清醒也易發(fā)生高血壓需阻滯藥糾正。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全20長時間肌松藥伴有較長時間

12、PACU停留時間，并易伴有不完全恢復認知功能障礙：老人術后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手術10%-15%，心外手術30%-50%可能發(fā)生譫妄。原因不明，可能原因：老年患者神經(jīng)遞質（乙酰膽堿）減少術前抑郁、癡呆抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿氯胺酮、苯二氮卓、異丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似麻醉并發(fā)癥與麻醉安全21認知功能障礙：老人術后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手延遲性神經(jīng)功能障礙3個月內發(fā)生缺氧，腦梗塞，低血壓非藥理因素：遺傳、環(huán)境麻醉并發(fā)癥與麻醉安全22延遲性神經(jīng)功能障礙麻醉并發(fā)癥與麻醉安全22心肌缺血的防治麻醉目的：避免血壓急劇波動和心動過速；直接監(jiān)測動脈壓，超聲心動，多導聯(lián)ECG監(jiān)護，肺動脈導管。治療阻滯藥：用于高血壓、室上速、室性心律失常、心絞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率即使患者存在氣道高反應，1阻滯藥很少引起支氣管痙攣麻醉并發(fā)癥與麻醉安全23心肌缺血的防治麻醉目的：避免血壓急劇波動和心動過速；麻醉并發(fā)硝酸甘油可改善心肌血供，但預防用藥不能降低心肌缺血和心梗的發(fā)生率，尤應注意心率代償性增快。 2受體激動藥能降低突觸前膜去甲腎上腺素釋放，從而降低中樞去甲腎上腺素傳遞，產生鎮(zhèn)靜、降壓和鎮(zhèn)痛作用，術前或術中喁喁可降低術中高血壓、心動