1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.簡(jiǎn)要病史：女性，13歲，畏寒高熱、腹股溝腫塊3天。初步診斷：腺鼠疫。問診內(nèi)容：正確答案:1現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：發(fā)熱的程度，熱型，持續(xù)的時(shí)間；腹股溝腫塊的大小、數(shù)量、質(zhì)地、有無紅腫、壓痛，身體其他部位是否有相同表現(xiàn)；是否伴隨有皮疹、結(jié)膜充血、肝脾腫大；發(fā)病誘因；全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便是否發(fā)生變化。(2)診療經(jīng)過：發(fā)病后做過哪些檢查，結(jié)果怎樣；是否做過相關(guān)治療。2相關(guān)病史(1)有無藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史：有無疫區(qū)接觸史，當(dāng)?shù)赜袩o

2、傳染病流行史，既往有無類似癥狀發(fā)作。2.乙型肝炎正確答案:1流行過程(1)傳染源：包括急性肝炎、慢性肝炎和病原攜帶者。其傳染性取決HBsAG持續(xù)狀態(tài)和HBEAG陽性情況。潛伏期一般為50100天，平均為6090天。(2)傳播途徑：多途徑傳播，主要為醫(yī)源性傳播、母嬰傳播、性接觸傳播和日常生活接觸傳播等。(3)易感人群：人群對(duì)HBV普遍易感。主要易感群體為全體新生兒和40%左右的未感染者，人感染HBV后可獲得持久的免疫力。2流行特征 乙肝在世界范圍內(nèi)廣泛流行，但各地差異較大；乙肝的季節(jié)性與周期性不明顯；乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAG攜帶率男性均高于女性；HBV感染年齡分布與乙肝流行程度有關(guān)，中低流

3、行區(qū)主要發(fā)成人感染為主，高流行區(qū)以兒童感染為主；HBV感染存在職業(yè)差異，與暴露率和強(qiáng)度有關(guān)；具有明顯的家庭聚集性現(xiàn)象。3疫情處置(1)針對(duì)傳染源的控制措施：乙肝患者確診后，及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，并采取隔離措施，住院患者病情穩(wěn)定后即可出院。對(duì)從事飲食、保育以及其他一些法律、法規(guī)禁止工作的患者，應(yīng)調(diào)離崗位。對(duì)于HBsAG攜帶者，不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者處理，除不能作為獻(xiàn)血人員、直接接觸入口食品的人員、保育員和其他一些法律、法規(guī)禁止的工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪和健康教育。對(duì)義務(wù)獻(xiàn)血人員應(yīng)嚴(yán)格做到每次獻(xiàn)血前體檢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疫情管理的工作人員，應(yīng)根據(jù)傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范的要求，于24h內(nèi)進(jìn)行疫情的

4、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。原則上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性乙肝患者只做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不做疫情報(bào)告。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在接到疫情報(bào)告后，應(yīng)于48h內(nèi)派出專業(yè)人員，對(duì)發(fā)生的乙肝個(gè)案開展流行病學(xué)調(diào)查與疫點(diǎn)處理。(2)針對(duì)傳播途徑的控制措施1)防止醫(yī)源性傳播：不輸入未經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)的血液和血制品；獻(xiàn)血員必須做到每次獻(xiàn)血前檢查HBsAG和血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性者均不得獻(xiàn)血；不去街頭拔牙、耳垂穿孔、紋身等；注射要實(shí)行一人一用一消毒；各種醫(yī)療衛(wèi)生用品及器械應(yīng)按照衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2)阻斷母嬰傳播：母嬰傳播是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑。將HBsAG作為產(chǎn)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)HBsAG陽性的孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩；對(duì)有HB

5、sAG或HBEAG陽性母親的新生兒，用乙肝疫苗聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射；對(duì)其他所有新生兒于出生后24h內(nèi)接種乙肝疫苗。3)避免日常生活接觸傳播：集體聚餐實(shí)行分餐制，平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生；不與他人共用牙刷、剃須刀、水杯等；抗原陽性患者，不宜做食品加工、服務(wù)員、炊事員、食品售貨、理發(fā)浴室服務(wù)及托兒所保育員等工作。4)防止性傳播。5)重視環(huán)境衛(wèi)生和公共場(chǎng)所衛(wèi)生。(3)針對(duì)易感人群的保護(hù)措施1)免疫預(yù)防：高危人群（如乙肝患者的家屬、醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、血透患者、血液病患者、同性戀、吸毒者等）以及集體生活的學(xué)生、從事飲食服務(wù)、幼兒保育等重點(diǎn)人群均應(yīng)接種乙肝疫苗。2)健康教育：向群眾宣傳

6、乙肝知識(shí)，認(rèn)識(shí)乙肝病毒的傳播途徑，乙肝患者要保持積極的心態(tài)與樂觀的情緒，特別注意個(gè)人衛(wèi)生；合理調(diào)配營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒，少食油膩食物；樹立預(yù)防為主和自我保護(hù)的意識(shí)。3.鼠疫控制關(guān)鍵點(diǎn)正確答案:以滅鼠為中心消滅傳染源。鼠疫疫源地地區(qū)及毗鄰地區(qū)，要按照國(guó)家鼠疫監(jiān)測(cè)方案，開展人間疫情、鼠情、媒介昆蟲、病原學(xué)等內(nèi)容的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行疫情預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，及早發(fā)現(xiàn)和掌握鼠疫流行動(dòng)態(tài)，以便采取有效措施。鼠疫疫源地地區(qū)的居民，在當(dāng)?shù)厥笠吡餍星?2個(gè)月，或滅鼠隊(duì)等野外工作人員進(jìn)入疫區(qū)前1個(gè)月，完成鼠疫菌苗的接種工作。在鼠疫疫源地地區(qū)，利用各種大眾傳播形式，開展鼠疫防治、疫情報(bào)告內(nèi)容和方法等知識(shí)的健康教育，提高群眾參加鼠防的自覺性和

7、積極性。4.肺結(jié)核鑒別診斷正確答案:1肺癌 中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。2肺炎 細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤(rùn)型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸性

8、粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。3肺膿腫 需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。4支氣管擴(kuò)張癥 需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。5其他發(fā)熱性疾病 如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈稽留型，有相對(duì)緩脈、玫瑰疹，血清肥達(dá)反應(yīng)陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病

9、常有進(jìn)行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細(xì)胞。淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素試驗(yàn)均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝脾大，進(jìn)展比較迅速，活組織檢查可以確定。結(jié)節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。5.流行性出血熱治療原則正確答案:綜合療法，治療原則三早一就，即早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就近治療。關(guān)鍵治療是防治休克、出血和腎功能衰竭。6.病例摘要：男性，12歲，學(xué)生，因3天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年12月25日來診?；颊?天前無明顯誘

10、因突然高熱達(dá)39C以上，伴畏冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴射性嘔吐，吐出食物和膽汁，其中不帶血，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似患者發(fā)生。查體：T39.5，P112次分，R23次分，BP120/80mmHg。急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，咽充血(+)扁桃體（-）。頸有抵抗，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不腫，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC15.410/L，N90%，L10%，PLT16010/L;尿常規(guī)（-）

11、；糞便常規(guī)（-）。正確答案:1診斷及診斷依據(jù)(1)診斷本例初步印象是：流行性腦脊髓膜炎（普通型）。(2)診斷依據(jù)1)病史中12月25日（冬春季）發(fā)病，呈急性起病，高熱，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，有流行病學(xué)史（學(xué)校有類似患者）。2)查體見皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。3)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。2鑒別診斷(1)其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)常有其他部位感染，如肺炎球菌性腦膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性腦膜炎者可有皮膚膿癤等。最重要鑒別是腦脊液的細(xì)菌學(xué)檢查。(2)結(jié)核性腦膜炎 呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體內(nèi)已有結(jié)核（如肺結(jié)核），腦脊液特點(diǎn)和有結(jié)核菌最具鑒別價(jià)值。(3)病毒性腦膜

12、炎 起病稍緩，全身中毒癥狀較輕，腦脊液檢查有助鑒別。3進(jìn)一步檢查 根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：(1)腰椎穿刺 測(cè)壓力，腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。(2)血培養(yǎng) 可有腦膜炎球菌生長(zhǎng)。(3)X線胸片 除外肺部炎癥和結(jié)核。4治療原則(1)病原治療首選大劑量青霉素，并可用氯霉素及第三代頭孢菌素。(2)對(duì)癥治療降溫和降顱壓等。7.傷寒和副傷寒預(yù)防正確答案:（一）監(jiān)測(cè)1腹瀉病人監(jiān)測(cè) 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腸道門診開展傷寒和副傷寒監(jiān)測(cè)，有專職醫(yī)生對(duì)腹瀉患者進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)疑似患者采樣檢測(cè)，診斷為臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室確診的傷寒、副傷寒病例，應(yīng)按照傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告要求，及時(shí)做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2重點(diǎn)人群監(jiān)

13、測(cè) 根據(jù)需要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、飲食行業(yè)人員、水管糞管人員、清潔工人、幼托機(jī)構(gòu)保育員等，監(jiān)測(cè)方法以糞便細(xì)菌培養(yǎng)為主。3外環(huán)境和水源監(jiān)測(cè) 選擇城市生活污水排放處、醫(yī)院污水排放處、糞便直接或間接污染處等，定期進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。發(fā)生暴發(fā)疫情時(shí)，增加在病家周圍環(huán)境，如廁所、糞坑、飲用水源、塘水、污水坑等監(jiān)測(cè)。4食品、糞便和蒼蠅監(jiān)測(cè) 定期選擇食堂、餐館等集中供應(yīng)的食品，公共廁所、糞坑和蒼蠅抽樣監(jiān)測(cè)；發(fā)生暴發(fā)疫情時(shí)加大監(jiān)測(cè)頻次和范圍。（二）健康教育與健康促進(jìn) 要充分利用廣播、電視、專欄、報(bào)刊、宣傳畫、講座等多種形式在學(xué)校、工地、社區(qū)進(jìn)行宣傳教育。宣傳內(nèi)容包括傷寒和副傷寒的概述

14、、傳播途徑與防治知識(shí)；搞好個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣；不食不潔食品，不喝生水、不亂倒垃圾等，把好病從口入關(guān)。（三）搞好環(huán)境衛(wèi)生 開展以除害滅病為中心的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，改善環(huán)境衛(wèi)生，消除和減少蒼蠅孳生場(chǎng)所，降低蒼蠅密度。（四）加強(qiáng)飲水、食品、學(xué)校、幼托等行業(yè)衛(wèi)生管理1飲用水衛(wèi)生管理 做好水源保護(hù)，定期開展水源與自來水廠水的監(jiān)測(cè)。供應(yīng)單位要加強(qiáng)管理，飲用水管理和消毒人員要相對(duì)固定，開展培訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行消毒；確保末梢水的余氯含量達(dá)到0.30.5mG/L的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2食品衛(wèi)生管理 食品生產(chǎn)單位要加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，認(rèn)真執(zhí)行食品衛(wèi)生要求，食品做到生熟、成品與半成品、食品與雜物、生熟食品工具、容

15、器分開，防止食品污染，提高食物衛(wèi)生的合格率；衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要做好食品衛(wèi)生監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行飲食從業(yè)人員準(zhǔn)入制，一旦發(fā)現(xiàn)傷寒和副傷寒帶菌者立即調(diào)離。3學(xué)校、幼托等行業(yè)衛(wèi)生管理 學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)等集體單位做好衛(wèi)生管理，做到食堂內(nèi)部布局合理，提供衛(wèi)生安全的食品，操作符合食品衛(wèi)生要求；食堂人員應(yīng)持證上崗，定期開展衛(wèi)生活動(dòng)，搞好環(huán)境衛(wèi)生；加強(qiáng)幼兒晨檢，做好日常性消毒隔離工作，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并配合開展相關(guān)預(yù)防控制措施。（五）糞便與環(huán)境污物衛(wèi)生管理 農(nóng)村糞缸與廁所要遠(yuǎn)離飲用水源，要做好糞便無害化；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糞便與污水要有無害化處理設(shè)施；城鎮(zhèn)要做好污水排放和垃圾處理；每年結(jié)合愛國(guó)衛(wèi)

16、生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生整治，藥物消滅蒼蠅等，消除蒼蠅孳生場(chǎng)所。（六）預(yù)防接種 在傷寒高發(fā)地區(qū)，可對(duì)重點(diǎn)人群如飲食從業(yè)人員、中小學(xué)生、旅游工作人員、環(huán)衛(wèi)工人、漁民、醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及高發(fā)年齡組人群進(jìn)行預(yù)防免疫。一般在每年流行前期(35月份)完成。目前疫苗有傷寒Vi多糖菌苗、傷寒口服Ty21A活疫苗。傷寒Vi多糖疫苗被批準(zhǔn)用于2歲以上的人群中接種。僅需接種1劑次，注射7天后產(chǎn)生保護(hù)作用。為維持保護(hù)力，建議每3年復(fù)種一次。接種后保護(hù)率在70%左右；但對(duì)副傷寒無效。8.瘧疾概述正確答案:瘧疾是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，目前超過三分之一的全球人口居住在瘧疾流行地區(qū)。一、流行病學(xué)（一）傳染源

17、 瘧疾現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時(shí)即是傳染源，具有傳染性?，F(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀者，有明顯的瘧原蟲血癥。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲。傳染源具有傳染性的時(shí)間（配子體存在的時(shí)間）和感染的持續(xù)時(shí)間（瘧原蟲壽命）對(duì)瘧疾的傳播具有重要意義。1傳染性時(shí)間 瘧疾現(xiàn)癥病人或無癥狀帶蟲者，末梢血液中配子體出現(xiàn)時(shí)間，各蟲種不同。間日瘧原蟲配子體一般在無性體出現(xiàn)23天后出現(xiàn)，但復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)更早。惡性瘧原蟲配子體在無性體出現(xiàn)710天后出現(xiàn)。配子體在末梢血液中存在的時(shí)間比無性體短，無免疫力患者的存在時(shí)間約占整個(gè)病程的40%。影響配子體傳染性的因素通常認(rèn)為和蚊媒吸入配子體的數(shù)量、配子體的成

18、熟程度、雌雄配子體的比例和配子體的素質(zhì)有關(guān)。2瘧原蟲壽命 蟲種不同，瘧原蟲在人體內(nèi)的壽命就不同，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲的壽命平均為1年，少數(shù)可達(dá)3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長(zhǎng)達(dá)5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個(gè)別甚至長(zhǎng)達(dá)50年。（二）傳播媒介 按蚊是傳播瘧疾的唯一媒介，但并非所有按蚊都能作為媒介。按蚊要成為瘧疾傳播媒介，首先必須吸人血，對(duì)瘧原蟲有一定的敏感性，其次必須有相當(dāng)?shù)拿芏群妥銐蜷L(zhǎng)的壽命。1叮人習(xí)性 媒介按蚊的叮人習(xí)性包括叮咬頻率和嗜血習(xí)性。叮咬頻率與溫度有關(guān)，一般每2天吸血1次完成1個(gè)生殖營(yíng)養(yǎng)周期。嗜血習(xí)性是由遺傳因素決定的一種趨向性，各蚊種間差異很大，分為嗜吸人血、嗜吸動(dòng)物血

19、和兼吸人、動(dòng)物血三種類型。越嗜吸人血越可能成為高效的傳瘧媒介。嗜血習(xí)性可通過調(diào)查按蚊的人血指數(shù)來估算。2種群壽命 按蚊壽命是影響其傳瘧能力的重要因素。瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育成具有感染性的子孢子需要一定的時(shí)間，即孢子增殖期。所以按蚊要傳播瘧疾，其壽命必須比瘧原蟲的孢子增殖期長(zhǎng)。按蚊種群壽命具有流行病學(xué)意義。3敏感性 按蚊對(duì)瘧原蟲感染率的高低受按蚊本身的敏感性和瘧原蟲的傳染性影響。不同按蚊對(duì)瘧原蟲的敏感性有差異，而同種按蚊對(duì)不同種瘧原蟲的敏感性也有差別。另外，某些按蚊在實(shí)驗(yàn)條件可感染瘧原蟲，但受嗜血習(xí)性、壽命等因素所影響，在自然界并不能成為瘧疾傳播媒介。4種群數(shù)量 媒介按蚊的種群數(shù)量與瘧疾流行有密切的

20、關(guān)系。一個(gè)地區(qū)傳瘧媒介的數(shù)量常是決定當(dāng)?shù)丿懠擦餍袕?qiáng)度的重要因素。從理論上說，媒介按蚊數(shù)量降低到足以使瘧疾傳播逐漸趨向終止的水平，即低于臨界密度，滅蚊措施就是成功的。由于各種按蚊嗜血習(xí)性、壽命等因素不相同，各地蚊媒的臨界密度高低不同。一般在高瘧區(qū)或穩(wěn)定性瘧區(qū)，蚊媒的臨界密度低，而低瘧區(qū)或非穩(wěn)定性瘧區(qū)則較高。媒介數(shù)量可用叮人率來表示，叮人率愈高，媒介的傳瘧作用愈大。（三）易感性和免疫力不同種族、性別、年齡和職業(yè)的人，對(duì)4種瘧原蟲都具有易感性。而感染后人體對(duì)瘧原蟲的再感染產(chǎn)生一定程度的免疫力。一般認(rèn)為瘧疾的免疫只是帶蟲免疫，即隨著體內(nèi)瘧原蟲的消失，免疫力亦告消失。研究表明，機(jī)體內(nèi)瘧原蟲消失之后，抗體

21、在體內(nèi)還能保持一段時(shí)間，并有保護(hù)性抗體存在。瘧疾的免疫有種族的特異性，即對(duì)同一種族瘧原蟲有一定的免疫力，而對(duì)不同種族原蟲的免疫力差。同種瘧原蟲又以同株原蟲的免疫力更強(qiáng)。（四）自然因素1氣溫 氣溫條件決定瘧原蟲在蚊體內(nèi)孢子增殖期的長(zhǎng)短。在1630之間，氣溫愈高，瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育愈快。低于16或高于30時(shí)，瘧原蟲發(fā)育速度都會(huì)變慢。按蚊的活動(dòng)受氣溫支配。嚴(yán)冬，按蚊處于滯育狀態(tài)，一般不發(fā)生瘧疾傳播。在溫暖環(huán)境中的越冬蚊，由于體內(nèi)脂肪體消耗快，可常有吸血活動(dòng)，在有傳染源的家庭里，便可發(fā)生傳播。全球氣候變暖，可通過加速瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育、延長(zhǎng)傳播季節(jié)增加瘧疾傳播，也可使以前不適于瘧疾流行的地方出現(xiàn)瘧疾

22、流行。2雨量 雨量對(duì)瘧疾流行的影響非常復(fù)雜。雨量多可導(dǎo)致暴發(fā)流行，干旱也可引起暴發(fā)。3濕度 按蚊的發(fā)育與濕度有關(guān)。在適宜的范圍內(nèi)，成蚊的壽命隨空氣的相對(duì)濕度增加而增長(zhǎng)。4地形和地貌 不同的地形地貌會(huì)形成不同類型的按蚊孳生地，影響媒介種類及其種群數(shù)量。（五）社會(huì)因素 社會(huì)的經(jīng)濟(jì)水平、文化教育和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展程度以及人群的行為等社會(huì)因素均會(huì)對(duì)瘧疾流行造成影響。（六）流行形式 瘧疾主要流行于熱帶和亞熱帶，流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，三日瘧和卵形瘧較少見，我國(guó)主要以間日瘧流行為主。近年來，國(guó)外輸入性瘧疾病例不斷增多。瘧疾的流行形式分地方性流行和暴發(fā)性流行兩種類型。地方性流行是指瘧疾在一定

23、的地區(qū)經(jīng)常發(fā)生，發(fā)病雖有季節(jié)性波動(dòng)，但年度變化不大。暴發(fā)性流行是指在局部地區(qū)，短期內(nèi)發(fā)病數(shù)急劇增加，超過常年的一般水平。如果暴發(fā)性流行規(guī)模很大，超出原有的地方性瘧區(qū)范圍，使原來無瘧區(qū)出現(xiàn)了流行，稱為大流行。1暴發(fā)性流行(1)流行種類：暴發(fā)性流行分周期性和非周期性兩種。前者是指經(jīng)一定間隔時(shí)間(520年不等)發(fā)生一次暴發(fā)流行；后者是指偶然原因引起的暴發(fā)流行。(2)流行過程：瘧疾暴發(fā)流行過程大體經(jīng)歷4個(gè)時(shí)期：1)流行前期：一般為12個(gè)月，在溫帶或亞熱帶可斷續(xù)綿延數(shù)年，新感染病例逐漸增多；2)高峰期：病例急劇增加，瘧原蟲率驟然上升，但脾腫率上升較慢。3)流行后期：病例多系復(fù)發(fā)，人群有一定免疫力，瘧原蟲

24、率下降，但脾腫率常較高。4)流行間歇期：此期可短至數(shù)年，長(zhǎng)至10余年，居民發(fā)病率、瘧原蟲率和脾腫率逐漸降到較低水平，人群免疫力也逐漸降低。(3)消除瘧疾后的暴發(fā)流行：消除瘧疾后仍然可能存在少量本地殘存的病例，即有一定免疫力的帶蟲者，沒有臨床癥狀，亦不易查出來。這些帶蟲者配子體密度一般較低，對(duì)按蚊的傳染性也不高，但是可以感染少量按蚊，因此由這少數(shù)病例的傳播而產(chǎn)生的第一批繼發(fā)病例數(shù)量雖不會(huì)太多，但沒有免疫力，具有新感染的特征，其末梢血中長(zhǎng)時(shí)間存在一定數(shù)量具有傳染性的配子體，導(dǎo)致瘧疾傳播。同時(shí)，這些少量的傳染源，若沒有健全敏感的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，就無法早期發(fā)現(xiàn)，造成傳染源的積累和擴(kuò)散，導(dǎo)致暴發(fā)流行。另外，如

25、果此時(shí)有傳染源輸入，也可發(fā)生暴發(fā)流行。2地方性流行 地方性流行是指瘧疾在一個(gè)地區(qū)經(jīng)常存在，發(fā)病雖有季節(jié)性波動(dòng)，但每年發(fā)病數(shù)相對(duì)穩(wěn)定。地方性流行的強(qiáng)度，常因瘧區(qū)性質(zhì)的不同而有明顯差異，因此，需要將地方性流行區(qū)劃分為不同性質(zhì)的瘧區(qū)，分類指導(dǎo)各地的瘧疾防治工作。（七）潛伏期間日瘧和卵形瘧的潛伏期為1315天，三日瘧為2430天，惡性瘧為712天。9.暴發(fā)疫情調(diào)查內(nèi)容和方法正確答案:到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，如依據(jù)初步了解掌握的資料可以判斷疾病為暴發(fā)或流行時(shí)，應(yīng)立即按以下步驟和方法進(jìn)行調(diào)查。（一）初步調(diào)查包括以下4個(gè)方面的內(nèi)容：1確定診斷：只有及時(shí)確定診斷，才能有目的地進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。在流行病學(xué)醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前，作

26、為第一線的臨床醫(yī)生對(duì)一次疫情所發(fā)生的病例都有一個(gè)初步診斷，但到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疫情全面調(diào)查前，必須對(duì)診斷進(jìn)行核實(shí)。核實(shí)診斷從三方面考慮：臨床、化驗(yàn)和流行病學(xué)。多數(shù)暴發(fā)疫情的患者癥狀是大同小異，所以初步診斷只要根據(jù)部分病人情況即能作出。病例的診斷主要根據(jù)癥狀和體征，化驗(yàn)檢查作為參考。化驗(yàn)陽性者可幫助確診，陰性者一般也不能否定。同時(shí)，更應(yīng)從流行病學(xué)角度來考慮，該病所呈現(xiàn)的人群分布規(guī)律（即該病在時(shí)間、地點(diǎn)和人群的分布）與疾病的診斷是否符合。2疫情發(fā)生情況的一般了解：在進(jìn)行病例診斷的同時(shí)，通過與有關(guān)人員開座談會(huì)或走訪的方法，了解疫情的一般情況，具體如下：(1)該地區(qū)（或單位）的一般情況：?jiǎn)挝还ぷ餍再|(zhì)？多少人

27、口？分幾個(gè)工作或勞動(dòng)單位？幾個(gè)伙食單位？有無托兒所？有無集體食堂？居住條件及飲用水情況等。(2)疫情發(fā)生的時(shí)間過程：什么時(shí)間出現(xiàn)首例？什么時(shí)間升高？其趨勢(shì)如何？目前處于什么階段？過去有無類似此病發(fā)生？其發(fā)生情況如何？(3)疫情發(fā)生的人群特點(diǎn)：什么人發(fā)病多？成人？?jī)和颗c性別和職業(yè)有無聯(lián)系？(4)疫情在本地區(qū)（或單位）的分布情況：哪些單位（居住、工作、伙食）多？哪些單位少？哪些單位沒有？周圍鄰近地區(qū)或單位有無類似發(fā)??？其程度如何？(5)初步認(rèn)為引起該次疫情的可能因素是什么？目前已采取了哪些措施？3病例的調(diào)查：了解了疫情的一般情況后，應(yīng)及時(shí)對(duì)所有患者（包括癥狀明顯及輕癥病例）進(jìn)行調(diào)查和登記。調(diào)查力

28、求完整，不要遺漏，尤其是首批病人，更應(yīng)一一查清。調(diào)查方法視疫情發(fā)生情況可采取約來門診或進(jìn)行普查，或兩種方法相結(jié)合進(jìn)行。有些情況下需要進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，個(gè)案調(diào)查(CAsE invEstiGAtion)又稱個(gè)例調(diào)查或病家調(diào)查，是指對(duì)個(gè)別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。病例一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例等。個(gè)案調(diào)查往往是暴發(fā)疫情調(diào)查的一個(gè)組成部分，是流行病學(xué)工作者和防疫工作者的基本工作之一。(1)個(gè)案調(diào)查的目的：調(diào)查該患者發(fā)病的來龍去脈，從而采取緊急措施，防止或減少類似病例發(fā)生。如為單個(gè)傳染病病例時(shí)，實(shí)際即是對(duì)疫源地的調(diào)查；核實(shí)診斷并進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)；掌握當(dāng)?shù)匾?/p>

29、情，為疾病監(jiān)測(cè)提供資料。(2)個(gè)案調(diào)查的內(nèi)容：除應(yīng)調(diào)查一般的人口學(xué)數(shù)據(jù)外，還包括核實(shí)診斷，確定發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、方式，追查傳染源、傳播因素或發(fā)病因素，確定疫源地的范圍和接觸者，從而指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理，隔離消毒、檢疫接觸者和采取宣傳教育等措施。(3)個(gè)案調(diào)查表：病例調(diào)查時(shí)，一般需要一個(gè)調(diào)查表，稱為流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表（簡(jiǎn)稱流調(diào)表）。其內(nèi)容根據(jù)不同的病種和調(diào)查目的各異，但通常應(yīng)包括如下內(nèi)容：1)一般項(xiàng)目：調(diào)查清楚病人的概況（姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作或勞動(dòng)單位、家庭住址等）。2)有關(guān)臨床情況：何時(shí)發(fā)??？按疾病潛伏期長(zhǎng)短或疫情出現(xiàn)時(shí)間的急緩準(zhǔn)確地問到小時(shí)、天、周或旬。發(fā)病日期調(diào)查準(zhǔn)確與否，對(duì)以后疫情分析是否

30、能得出正確結(jié)論至關(guān)重要。有關(guān)癥狀和體征的記錄。3)化驗(yàn)檢查結(jié)果登記：包括采樣時(shí)間、標(biāo)本名稱、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果。4)流行病學(xué)情況：在可能暴露時(shí)間內(nèi)的接觸史，可疑飲食史，必要時(shí)還應(yīng)調(diào)查病人同家（或同宿舍）總?cè)藬?shù)、同食堂用餐人數(shù)或同一單位工作的人數(shù)。對(duì)起病緩、病程較長(zhǎng)的疾病，進(jìn)行一次調(diào)查，一般不能完成以上所列項(xiàng)目，還必須在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行復(fù)查。4一般資料的收集和調(diào)查：在進(jìn)行病例調(diào)查的同時(shí)，應(yīng)收集或調(diào)查以下資料：(1)準(zhǔn)確的人口資料：總?cè)丝跀?shù)，按年齡、性別、職業(yè)、居住地區(qū)、工作單位、伙食單位人口數(shù)。有些單位人口流動(dòng)較大，要查清疫情發(fā)生前一段時(shí)間內(nèi)實(shí)有人數(shù)。此時(shí)間相當(dāng)于從發(fā)病高峰向前推一個(gè)常見潛伏期，此即

31、為可能暴露時(shí)間。(2)了解可能暴露時(shí)間內(nèi)發(fā)病的人與不發(fā)病的人、發(fā)病的單位與不發(fā)病的單位在日常生活上、工作任務(wù)上、飲食上有何相同與不同之處。(3)對(duì)周圍鄰近地區(qū)居民或單位進(jìn)行一般調(diào)查，了解其有無類似疫情發(fā)生。如無類似疫情發(fā)生，了解他們不發(fā)生的原因，是否因?yàn)樗麄冊(cè)谌粘Ｉ钌?、工作任?wù)上、飲食習(xí)慣上或其他方面有所不同。同時(shí)應(yīng)記錄相應(yīng)的人口數(shù)和人口組成情況。(4)了解該暴發(fā)（或流行）疾病在該單位過去歷年的發(fā)病資料，包括按時(shí)間、單位和人間的分布。5采取一般性防治措施：在暴發(fā)疫情調(diào)查之初，對(duì)疫情發(fā)生的原因尚不清楚的情況下，就應(yīng)該采取一般性的防治措施，如救治和隔離病人；追蹤接觸者；進(jìn)行環(huán)境消毒以及加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人

32、員的防護(hù)等，以防止疫情的進(jìn)一步播散，保護(hù)易感人群，而不應(yīng)等到疫情發(fā)生原因了解清楚以后才采取措施。（二）初步分析對(duì)初步調(diào)查收集來的資料應(yīng)按以下步驟進(jìn)行整理分析，提出病因（或流行因素）的初步假設(shè)。1核對(duì)、排除、確診(1)在開始分析整理前，應(yīng)對(duì)調(diào)查收集來的資料（包括病例調(diào)查和一般人口資料）全部一一進(jìn)行核對(duì)，凡調(diào)查表上所列項(xiàng)目沒有填寫完整者，一律補(bǔ)齊。(2)根據(jù)暴發(fā)或流行中病例所表現(xiàn)的主要癥狀、體征和化驗(yàn)指標(biāo)，結(jié)合流行病學(xué)指征，定出診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均按此標(biāo)準(zhǔn)過篩，確定確診、疑似和排除。不得根據(jù)個(gè)人主觀意見任意確定或否定。(3)對(duì)診斷依據(jù)不確鑿的疑似病例，或同時(shí)期發(fā)生的類似病人，如何劃入和排除？可按診

33、斷標(biāo)準(zhǔn)中所列的癥狀和體征及化驗(yàn)結(jié)果將確診病例和疑似病例加以比較，尋求兩者間相同或不同點(diǎn)，作為劃入或排除的依據(jù)。必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。2綜合、歸納、整理：按疾病分布特點(diǎn)加以綜合、歸納、整理，制作必要的圖表，結(jié)合文字對(duì)疾病分布加以描述。(1)疾病的時(shí)間分布：按疾病出現(xiàn)時(shí)間的急緩或疾病潛伏期的長(zhǎng)短，用不同時(shí)間單位（小時(shí)、日、周、旬）統(tǒng)計(jì)疾病，按時(shí)間發(fā)病分布制表及制圖表達(dá)之。在短時(shí)間內(nèi)呈暴發(fā)流行的疾病，表示時(shí)間分布時(shí)一般多用直方圖，其既能看出疾病按時(shí)間發(fā)生的數(shù)量，又能看出流行趨勢(shì)。(2)疾病的地區(qū)分布：根據(jù)疾病的分布狀況，可按地區(qū)、單位、部門分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，算出發(fā)病數(shù)和發(fā)病率，并比較發(fā)病率的差別。

34、一般多制表以表達(dá)之。同時(shí)也可用圖標(biāo)示病例在本地區(qū)、單位的分布概況，即所謂標(biāo)點(diǎn)地圖。從中探索疾病的流行因素或病因線索。(3)疾病的人群分布：統(tǒng)計(jì)按年齡、性別、職業(yè)發(fā)病數(shù)及發(fā)病率，并比較發(fā)病率的差別。一般多制表表達(dá)之。(4)疾病幾個(gè)指標(biāo)相結(jié)合的分布：可以提供更多有價(jià)值的信息。如將不同單位疾病發(fā)生的時(shí)間綜合進(jìn)行分析，可發(fā)現(xiàn)時(shí)間分布基本相似，可以作為分析疫情是否為一次暴露的參考。3分析、推理、假設(shè)：疫情資料經(jīng)過以上綜合、歸納、整理后，則應(yīng)對(duì)以下問題做進(jìn)一步分析，對(duì)病因或流行因素作出初步假設(shè)。(1)暴發(fā)疫情是共同來源還是多源性？如果一次暴發(fā)疫情其時(shí)間分布近似常態(tài)分布偏左，并且病例出現(xiàn)到結(jié)束的時(shí)間相當(dāng)于該

35、病的最短和最長(zhǎng)潛伏期間隔，則可由此推論該次疫情可能為共同傳染來源引起的暴發(fā)疫情。反之，如疾病的分布是由少到多呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其病例出現(xiàn)到結(jié)束的時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該病的潛伏期，則此種疫情可能不是由共同傳染來源引起的，而為多源性傳播。另外，從疾病按地區(qū)和時(shí)間相結(jié)合的分布，對(duì)分析是否為共同來源引起的暴發(fā)疫情也有一定參考意義。如果不同單位的發(fā)病均在同一時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，則可能為同源暴發(fā)；反之，如各單位病例的出現(xiàn)時(shí)間有早、有遲，則可能為多源性傳播。(2)共同傳染來源引起的暴發(fā)疫情，是一次暴露，還是多次暴露？如疾病流行的時(shí)間分布不呈偏常態(tài)分布，而是較快上升，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)采取某項(xiàng)措施后經(jīng)一段時(shí)間（大約相當(dāng)

36、于該病的潛伏期）急劇下降，同時(shí)疾病出現(xiàn)的起止時(shí)間超過該病的最長(zhǎng)潛伏期，此種疫情則有可能為多次暴露而引起。此與多源性傳播的曲線明顯區(qū)別點(diǎn)在于不是逐漸增長(zhǎng)。(3)如判斷為一次暴露引起的暴發(fā)疫情，可以從病例在時(shí)間上的分布來估算該病的潛伏期。如多數(shù)病例集中在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，則其潛伏期必在數(shù)小時(shí)范圍內(nèi)；如多數(shù)病例集中在數(shù)日之內(nèi)發(fā)生，則其潛伏期必在數(shù)日之內(nèi)，如此類推。根據(jù)這樣估算出來的潛伏期，可以核查最初做出的診斷是否正確。在上述疾病暴發(fā)（或流行）的時(shí)間、地區(qū)、人群分布及流行狀態(tài)等特點(diǎn)分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)過分析、推理就可提出病因（或流行因素）的初步假設(shè)，作為進(jìn)一步調(diào)查分析的指南。初步假設(shè)作出后，可參考該疾病現(xiàn)有

37、的知識(shí)并結(jié)合疾病分布特點(diǎn)，用排除法做進(jìn)一步推論，決定哪一個(gè)因素最為可能。如果不能確定，則在進(jìn)一步調(diào)查時(shí)再確定。（三）進(jìn)一步調(diào)查和分析經(jīng)過初步調(diào)查和分析所形成的病因（或流行因素）假設(shè)，還必須經(jīng)進(jìn)一步的調(diào)查和分析來檢驗(yàn)以求證明其真實(shí)性。檢驗(yàn)病因（或流行因素）的假設(shè)一般分為兩步進(jìn)行：第一步用回顧性對(duì)比調(diào)查方法，對(duì)某項(xiàng)假設(shè)找出有顯著性差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；第二步用實(shí)地流行病學(xué)觀察并配合必要的化驗(yàn)檢查以進(jìn)一步闡明其具體因素，即說明為什么會(huì)有以上的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。1檢驗(yàn)病因（或流行因素）假設(shè)的第一步(1)暴露時(shí)間的確定：如為共同傳染來源一次暴露所引起的暴發(fā)疫情，暴露時(shí)間的確定可從以下幾方面考慮：從發(fā)病高峰時(shí)間向前

38、推一個(gè)常見潛伏期（或最長(zhǎng)與最短潛伏期間隔）；在可能暴露時(shí)間內(nèi)，從不同人群發(fā)病率的差別尋找暴露時(shí)間的線索；從特殊事例中找線索。以上三種方法推算的可能暴露時(shí)間必須基本吻合，才能成立。暴露時(shí)間確定后，則可根據(jù)疾病的暴露時(shí)間計(jì)算該病的平均潛伏期，并以此潛伏期的長(zhǎng)度與最初診斷相驗(yàn)證。(2)收集正面和反面材料進(jìn)行對(duì)比調(diào)查：用對(duì)比調(diào)查方法對(duì)初步分析中形成的假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。如確定為共同傳染來源所引起的暴發(fā)疫情，其反面材料則是續(xù)發(fā)情況如何？可從家庭續(xù)發(fā)率和原發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例之比二項(xiàng)指標(biāo)，說明共同傳染來源是否存在。進(jìn)一步對(duì)病因（或流行因素）的假設(shè)采集正面或反面的材料進(jìn)行對(duì)比調(diào)查以驗(yàn)證?？蛇M(jìn)行病例對(duì)照和隊(duì)列研究來驗(yàn)證

39、假說。即在可能暴露時(shí)間內(nèi)，調(diào)查有某種暴露因素的人群（即正面）和無暴露因素的人群（即反面）發(fā)病數(shù)，并比較其發(fā)病率的差別?；虬床±龑?duì)照調(diào)查方法，調(diào)查病例和對(duì)照中某因素存在的例數(shù)，計(jì)算OR值。(3)混雜因素的發(fā)現(xiàn)和排除：對(duì)以上分析所見到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的某些因素，有時(shí)還要用分層分析方法驗(yàn)證是否有混雜因素的存在。經(jīng)分層后有關(guān)發(fā)病率的差別如不能恒定地在各層中出現(xiàn)，那么這些差別則可能為混雜因素的干擾，而并非真正的病因（或流行因素）。(4)收集特殊事例也可作為驗(yàn)證某項(xiàng)流行因素的佐證。2檢驗(yàn)病因（或流行因素）假設(shè)的第二步：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)觀察，并采集必要的材料進(jìn)行化驗(yàn)檢查。對(duì)以上分析所得疾病暴發(fā)（或流行）因素的證據(jù)

40、僅僅表明了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，還必須再深入發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)做更深入的調(diào)查和觀察。同時(shí)，采集必要的標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢查，以期弄清發(fā)病的具體條件和因素（有時(shí)可以追查到傳染源）。（四）評(píng)價(jià)措施效果并對(duì)病因（或流行因素）做最后的驗(yàn)證調(diào)查分析不是流行病學(xué)的最終目的，最終是要控制疫情。而應(yīng)根據(jù)調(diào)查分析的結(jié)論及早采取相應(yīng)措施以控制暴發(fā)或流行，并通過針對(duì)性措施的實(shí)行，反過來驗(yàn)證調(diào)查分析的結(jié)論是否正確，從中總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。暴發(fā)疫情干預(yù)措施的采取應(yīng)注意，干預(yù)措施應(yīng)貫穿于整個(gè)調(diào)查處理過程中，并隨著調(diào)查的深入不斷進(jìn)行修正。即調(diào)查分析與防治措施相結(jié)合，重點(diǎn)措施與一般措施相結(jié)合。對(duì)干預(yù)措施的效果還需進(jìn)行評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)措施效果時(shí)，要注意兩點(diǎn)

41、：必須從采取措施之日起向后推一個(gè)疾病的最長(zhǎng)潛伏期，此后所見到的疫情上升或下降情況才與措施有關(guān)。如為共同傳染來源引起的暴發(fā)疫情，若采取措施的時(shí)間落后于疫情高峰，則疫情的下降顯然與措施無必然關(guān)聯(lián)。10.肺結(jié)核治療原則正確答案:1抗結(jié)核化學(xué)治療 最為重要。堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。凡臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶有炎性浸潤(rùn)滲出成分、空洞或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，為化療適應(yīng)證。2對(duì)癥治療 對(duì)有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀及大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎可合理應(yīng)用皮質(zhì)激素。對(duì)于咯血應(yīng)針對(duì)不同血量進(jìn)行積極處理。11.病歷摘要：患者女性，16歲，學(xué)生，以突起畏寒發(fā)熱伴

42、頭痛，肌肉酸痛為主訴來就診。2日內(nèi)，患者周圍出現(xiàn)相似癥狀發(fā)熱病人50多例。2006年3月16日至18日，某鄉(xiāng)中心學(xué)校出現(xiàn)相似癥狀發(fā)熱病人50多例，患者主要臨床表現(xiàn)是畏寒、發(fā)熱，體溫在3840之間波動(dòng)，頭痛和四肢酸痛等全身中毒癥狀。咽喉干燥和咽喉痛，咳嗽，鼻塞，流鼻涕等上呼吸道卡他癥狀相對(duì)較輕，其余大多數(shù)患者還有面色潮紅，眼結(jié)膜和咽喉充血，少數(shù)有惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等，并有部分并發(fā)肺炎，發(fā)熱一般34天后恢復(fù)正常，乏力，咳嗽可持續(xù)1周?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，無心、肝、腎疾病病史等。月經(jīng)史、個(gè)人史、家族史無異常。查體：T39，P120次/分，R25次/分，BP100/70mmHg。

43、發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，咽部輕度充血紅腫，無分泌物，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，可聞及干性啰音，心界不大，心率120次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC 4.610/L，N 0.50，L 0.46，PLT 20510/L，尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。一個(gè)班級(jí)患病人數(shù)多的達(dá)60%，少的有10%20%不等，患者男女無明顯差異，學(xué)生和教職員工均有發(fā)病，病情呈蔓延趨勢(shì)。正確答案:診斷及診斷依據(jù)：1診斷：流行性感冒。2診斷依據(jù)(1)發(fā)病時(shí)間在冬春季，發(fā)病地點(diǎn)在人群聚集的學(xué)校。(2)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較多數(shù)量的相似

44、患者，全身中毒癥狀如畏寒、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等較重，上呼吸道卡他癥狀如咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等較輕。(3)查體：急性病容，咽部輕度充血紅腫，無分泌物，肺部可聞及干性啰音。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)接近正常低限值，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。12.登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)正確答案:各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在診療中發(fā)現(xiàn)疑似癥狀的登革熱就診患者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出早期診斷，確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果等。（一）流行病學(xué)史1發(fā)病前14天內(nèi)去過流行區(qū)。2居住場(chǎng)所或者工作場(chǎng)所周圍（如半徑100m范圍）1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過登革熱病例。（二）臨床表現(xiàn)1急性起病，發(fā)熱(2436小時(shí)內(nèi)可達(dá)3940，少

45、數(shù)表現(xiàn)為雙峰熱)，有較劇烈的頭痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨關(guān)節(jié)痛及明顯疲乏等癥狀，可伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜出血等。2皮疹于病程57天出現(xiàn)為多樣性皮疹（麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、針尖樣出血性皮疹）或皮島樣表現(xiàn)等。皮疹分布于四肢、軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑。持續(xù)35天。3有出血傾向（束臂試驗(yàn)陽性），一般在病程58天出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙齦出血、鼻出血等黏膜出血，消化道出血、咯血、血尿、陰道出血等。4消化道大出血，或腹腔內(nèi)出血，或顱內(nèi)出血。5肝大，胸腹腔積液。6皮膚濕冷、煩躁，脈搏細(xì)數(shù)，低血壓和脈壓小于20mmhg(2.7kpa)及血壓測(cè)不到、尿量減少等休克表現(xiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室

46、檢查1白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。2血小板減少(10010/l)。3血液濃縮，如血細(xì)胞比容比正常水平增加20%以上，或經(jīng)擴(kuò)容治療后血細(xì)胞比容比基線水平下降20%以上；低白蛋白血癥等。4單份血清特異性igg抗體或igm抗體陽性。5從急性期患者血清、腦脊液、血組織或組織等中分離到登革熱病毒。6恢復(fù)期血清特異性igg抗體滴度比急性期有4倍及以上增長(zhǎng)。7應(yīng)用rt-pcr或?qū)崟r(shí)熒光定量pcr檢出登革病毒基因序列。（四）診斷原則1疑似病例(1)具有流行病學(xué)史1，同時(shí)具有臨床表現(xiàn)1；(2)無流行病學(xué)史，但同時(shí)具備臨床表現(xiàn)1和實(shí)驗(yàn)室檢查1和2。2登革熱臨床診斷病例(1)疑似病例同時(shí)具備流行病學(xué)史2，實(shí)驗(yàn)室檢查1和2結(jié)果。

47、(2)無流行病學(xué)史，但同時(shí)具備臨床表現(xiàn)1和實(shí)驗(yàn)室檢查1和2的疑似病例，同時(shí)具備實(shí)驗(yàn)室檢查4的結(jié)果。3登革出血熱臨床診斷病例登革熱臨床診斷病例同時(shí)具備實(shí)驗(yàn)室檢查2、3和臨床表現(xiàn)35之一結(jié)果。4登革休克綜合征臨床診斷病例 登革出血熱臨床診斷病例同時(shí)具備臨床表現(xiàn)6結(jié)果。5確診病例 臨床診斷病例具備實(shí)驗(yàn)室檢查5、6、7中任一項(xiàng)結(jié)果。13.病例摘要：3歲女童，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐、神志不清1小時(shí)于7月30日入院?；純河谌朐呵?天突然發(fā)熱，伴頭痛，煩躁不安，無鼻塞，咳嗽。曾嘔吐胃內(nèi)容物2次，一次呈噴射狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予肌內(nèi)注射青霉素及退熱藥物治療無效。昨起嗜睡，1小時(shí)前全身抽搐1次，持續(xù)約1分鐘，繼

48、之神志不清而轉(zhuǎn)來本院。發(fā)病以來拒食，尿便正常。既往體健。父母均體健?；純合档谝惶?，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未接受任何預(yù)防接種。查體：T 39.2，P110次分，R26次分，BP 120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，囟門已閉，神志不清。全身皮膚無發(fā)紺、黃染，未見出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。臉色蒼白。鞏膜無黃染；兩側(cè)瞳孔等大，直徑約0.2cm，對(duì)光反射遲鈍。無鼻翼扇動(dòng)，唇紅，咽部稍充血，扁桃體不腫大。心、肺聽診無異常。腹軟，肝右肋緣下1.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征陽性，克氏征陽性，巴氏征陽性，腹壁反射消失，膝腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查

49、：Hb105g/L，WBC12.210/L，N73%，L27%。尿便常規(guī)無異常。腦脊液：壓力220mmHO，外觀清，細(xì)胞數(shù)0.13810/L，中性粒細(xì)胞65，淋巴細(xì)胞35%，蛋白+，糖0.5g/L，氯化物7.0g/L，涂片未查見細(xì)菌。正確答案:1診斷及診斷依據(jù)(1)診斷 本例初步印象是：流行性乙型腦炎。(2)其診斷依據(jù)1)本病例為3歲女童，發(fā)病于夏季，以往未接受任何預(yù)防接種。2)急性發(fā)熱起病，具有頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐、頸強(qiáng)、克氏征、巴氏征陽性等典型神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀和體征。3)外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞73%，腦脊液檢查符合病毒性腦炎的改變，因此首先疑診乙腦。2鑒別診斷(1)中毒

50、型菌痢起病較乙腦更急，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見白細(xì)胞或膿細(xì)胞。(2)結(jié)核性腦膜炎 無季節(jié)性，常有結(jié)核病史。起病較緩，病程長(zhǎng)，以腦膜刺激征為主。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高較明顯，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌。X線胸片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。(3)化膿性腦膜炎 腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚黏膜常出現(xiàn)淤點(diǎn)，昏迷多在發(fā)病12天內(nèi)。其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，淤點(diǎn)或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。(4)其他病毒性腦炎 臨床表現(xiàn)相似，確診有賴于血清免

51、疫學(xué)檢查和病毒分離。3進(jìn)一步檢查 根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：腦脊液培養(yǎng)；血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)；作糞便鏡檢排除中毒性菌痢。4治療原則 積極對(duì)癥、支持治療和護(hù)理。重點(diǎn)處理高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀。14.簡(jiǎn)要病史：男性，7歲，腹痛、膿血樣大便2天。初步診斷：急性細(xì)菌性痢疾。問診內(nèi)容：正確答案:1現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：發(fā)病誘因，有無不潔食物飲用史；血便的顏色深淺，量，每日排便次數(shù)，便血形式，有無里急后重表現(xiàn)；伴隨癥狀，有無發(fā)熱、反酸、嘔吐、頭暈、意識(shí)障礙；腹痛的性質(zhì)、部位；一般情況：發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠等情況。(2)診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查；治療情況如何

52、。2相關(guān)病史(1)是否有藥物過敏史；(2)與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o傳染病流行史，家中有無病人或疑似病例。15.細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)正確答案:診斷原則依據(jù)流行病學(xué)史，癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷。（一）流行病學(xué)史 病人有不潔飲食、飲水和（或）與菌痢患者接觸史。（二）臨床表現(xiàn) 潛伏期為數(shù)小時(shí)至7天，一般13天。發(fā)病急、有畏寒、高熱，繼以腹瀉、腹痛、里急后重，每天排便1020次，呈膿血便或黏液便，并有中度全身中毒癥狀。重癥患者伴有驚厥、頭疼、全身肌肉酸痛、可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可有左下腹壓痛明顯伴腸鳴音亢進(jìn)。臨床分型：根據(jù)病情輕重和病程長(zhǎng)短可以分為：1急性普通型（典型） 發(fā)病急、有畏寒、高

53、熱，伴乏力、頭痛、食欲缺乏等毒血癥癥狀；腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或黏液便，左下腹壓痛。2急性輕型（非典型） 癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。3急性中毒型發(fā)病急、高熱、昏迷休克、循環(huán)和呼吸衰竭、呈嚴(yán)重毒血癥癥狀。該型菌痢又可分為休克型（周圍循環(huán)衰竭型）、腦型（呼吸衰竭型）、混合型三種。4慢性菌痢 急性細(xì)菌性痢疾反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過2個(gè)月以上。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1糞便常規(guī)檢查 顯微鏡下白細(xì)胞或膿細(xì)胞15個(gè)/HPF（400倍），可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。2病原學(xué)檢查糞便培養(yǎng)志賀菌陽性。（四）診斷1疑似病例 腹瀉、有膿血便或黏液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀。尚未確定其他原因引起的腹瀉者。2臨床診斷

54、病例 具備流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)與體征和糞便常規(guī)檢查符合者，并排除其他原因引起之腹瀉。3確診病例 臨床確診病例加病原學(xué)檢查陽性。16.患者，男性，40歲，河南籍。因反復(fù)發(fā)熱1年，伴呼吸困難1月余入院?；颊咦栽V1年前無誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，右側(cè)面部逐漸出現(xiàn)條帶狀的小皰疹，伴疼痛，發(fā)熱體溫波動(dòng)在3738.5，全身不適、厭食、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以帶狀皰疹予抗病毒對(duì)癥治療，皮疹消退，但患者仍間斷發(fā)熱。半年后無誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，同體位無關(guān)，活動(dòng)后加重。近1個(gè)月體溫轉(zhuǎn)為高熱，最高達(dá)40，呼吸困難進(jìn)行性加重，靜臥時(shí)氣短。體重下降15kg?；颊邽閭€(gè)體商人，曾到泰國(guó)及馬來西亞短期旅游。已婚，否認(rèn)冶游史。入院查體：T3

55、8.9。一般情況差，消瘦。舌邊緣有條狀白斑。面、胸部彌漫性充血，右頸面部皮膚有斑片狀色素脫失，雙手杵狀指。R30次分，呼吸急促，稍活動(dòng)即喘，雙肺呼吸音粗，心率105次分。X線胸片報(bào)告：雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀間質(zhì)改變。血?dú)夥治觯篜aCO36.8mmHg，PaO54.8mmHg，SaO88.1%正確答案:1診斷及診斷依據(jù)(1)診斷 本例初步印象是艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎。(2)診斷依據(jù)1)曾到泰國(guó)及馬來西亞短期旅游，可有不安全性生活史。2)原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個(gè)月。3)3個(gè)月內(nèi)體重下降10%。4)帶狀皰疹病史。5)起病較慢，患者發(fā)熱、呼吸短促、活動(dòng)后加重。呼吸困難進(jìn)行性加重。6)血氧分壓明顯

56、降低、二氧化碳分壓明顯升高。7)胸片為彌漫性或?qū)ΨQ性肺門周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)。2鑒別診斷(1)細(xì)菌性肺炎 一般該病起病較急，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、胸痛、咳痰。75%患者胸部X線片可見廣泛性浸潤(rùn)或典型的局灶性、單葉或多葉性肺實(shí)變。(2)肺結(jié)核純結(jié)核蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽性，胸部X線片顯示上肺葉的病變（常有空洞），很少發(fā)生肺外播散。而HIV感染晚期的表現(xiàn)則不典型，PPD試驗(yàn)陰性，胸片顯示彌散性浸潤(rùn)（常涉及中、下肺葉），甚至有時(shí)引起播散性肺外結(jié)核，肺結(jié)核的診斷依據(jù)是從呼吸道標(biāo)本（常用痰）培養(yǎng)到結(jié)核桿菌。3進(jìn)一步檢查 根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：(1)HIV抗體初篩試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)。(2)血漿中HIV-R

57、NA檢測(cè)。(3)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)檢測(cè)。(4)支氣管灌洗液中檢查卡氏肺孢子菌。4治療原則(1)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。(2)卡氏肺孢子菌肺炎治療。(3)對(duì)癥治療。17.1990年5月初，鄭小弟住院，家屬主訴鄭小弟1周前開始咳嗽、咳痰、呼吸困難、畏寒、高熱(39.5)、小便量減少、嗜睡、食欲差，入住兒科病房治療，5月9日下午4時(shí)左右，鄭小弟全身抽搐，懷疑腦膜炎轉(zhuǎn)加護(hù)病房做腰椎穿刺，抽腦脊髓液送檢，5月15日腦脊髓液培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌(Neisseria Meningitidis)，進(jìn)行相關(guān)檢查后，當(dāng)日確診鄭小弟罹患流行性腦脊髓膜炎。報(bào)告給相關(guān)部門。問題：1疾病控制工作人員接到報(bào)告后應(yīng)做哪些調(diào)查工作？

58、2哪些人是流行性腦膜炎的高危人群？3應(yīng)采取哪些措施防止疫情擴(kuò)散？正確答案:1疾病控制工作人員接到報(bào)告后主要應(yīng)進(jìn)行下列調(diào)查：(1)病例調(diào)查：縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)，派人對(duì)報(bào)告病例開展流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)填寫流腦個(gè)案調(diào)查表，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)施直報(bào)。在本轄區(qū)內(nèi)出現(xiàn)首例流腦病例時(shí)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)病人所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展病例搜索，必要時(shí)開展社區(qū)病例主動(dòng)搜索。學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生首例流腦病例后，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要建議并指導(dǎo)發(fā)生疫情的學(xué)校開展晨檢工作；建筑工地等其他集體單位發(fā)生首例流腦病例后，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要協(xié)助用工單位對(duì)務(wù)工人員健康狀況開展監(jiān)測(cè)。最后一例病例發(fā)病10天后，沒有出現(xiàn)續(xù)

59、發(fā)疑似流腦病例可停止晨檢和務(wù)工人員健康狀況監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)流腦死亡病例時(shí)，省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要派人對(duì)死亡病例開展流行病學(xué)調(diào)查。(2)密切接觸者調(diào)查：密切接觸者指同吃同住人員，包括家庭成員、托兒所、幼兒園、學(xué)校里的同班者及處在同一小環(huán)境中的人群。轄區(qū)出現(xiàn)首例流腦病例時(shí)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對(duì)密切接觸者在其預(yù)防性服藥前采集咽拭子標(biāo)本，以分離腦膜炎奈瑟菌。同時(shí)對(duì)密切接觸者選擇敏感抗生素進(jìn)行預(yù)防性服藥。2流行性腦脊髓膜炎的高危人群為：中小城市以24歲或59歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。大城市發(fā)病分散。偏僻山區(qū)一旦傳染源介入，常引起點(diǎn)狀暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。一戶2人或2人以上

60、發(fā)病者亦多見。3采取以下措施防止疫情擴(kuò)散。預(yù)防方法包括：教育民眾避免接觸病人或帶菌者的鼻咽分泌物、飛沫，有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，并避免到通風(fēng)不良的場(chǎng)所。改善居住和工作環(huán)境的擁擠度，如學(xué)校、超市。疫苗：現(xiàn)有疫苗A、C、Y及W135群有效，B群尚無有效疫苗。目前建議針對(duì)高危險(xiǎn)人群或至流行區(qū)域的人進(jìn)行疫苗接種，一般民眾不建議使用。病人、接觸者及周圍環(huán)境的處理。病例通報(bào)：通報(bào)符合下列條件者必須在24小時(shí)內(nèi)通報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門：疑似癥狀，包括發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸部僵直，出血性皮疹、瘀斑，伴有譫妄、抽搐或昏迷現(xiàn)象。腦脊液涂片檢出革蘭陰性雙球菌或血液、腦脊液中分離出革蘭陰性雙球菌。隔離：對(duì)患者實(shí)行呼