1、作業(yè)治療技術(shù)（第2版）作業(yè)治療技術(shù)第十章 認(rèn)知知覺障礙的作業(yè)治療重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校張建忠10/10/2022學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握認(rèn)知、知覺障礙的常見類型及作業(yè)治療方法。2熟悉認(rèn)知、知覺障礙的臨床表現(xiàn)和評定方法。3了解認(rèn)知、知覺障礙的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制。10/10/2022學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 注意障礙的作業(yè)治療第三節(jié) 記憶障礙的作業(yè)治療第四節(jié) 問題解決障礙的作業(yè)治療第五節(jié) 失認(rèn)癥的作業(yè)治療第六節(jié) 失用癥的作業(yè)治療第一節(jié) 概述一、認(rèn)知與認(rèn)知障礙（一）認(rèn)知認(rèn)知是人們認(rèn)識和知曉事物過程的總稱，是對作用于人的感覺器官的外界事物進(jìn)行信息加工的過程，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象等一系

2、列過程。認(rèn)知是大腦為解決問題而攝取、存儲、重整和處理信息的基本功能。正常認(rèn)知依賴大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。（二）認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙是指與感知、記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙。認(rèn)知功能障礙有多方面表現(xiàn)，病變部位不同癥狀有異，臨床常見的有注意障礙、記憶障礙、問題解決障礙等類型。1注意障礙2記憶障礙3問題解決障礙 當(dāng)大面積腦損傷后，將出現(xiàn)高水平的推理、判斷問題為主的思維障礙，表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象思維推理能力下降，判斷力差，解決問題能力差。解決問題方面的功能障礙包括：不能認(rèn)識存在的問題；不能計劃和

3、實(shí)施所選擇的方法；不能檢驗(yàn)解決問題的辦法是否令人滿意。二、知覺與知覺障礙（一）知覺知覺是客觀事物的各種屬性在人腦中經(jīng)過綜合、并借助于以往經(jīng)驗(yàn)形成的一種完整印象。知覺以感覺為基礎(chǔ)，感覺的材料越豐富，知覺也就越完整、越正確，但知覺又不是感覺的簡單相加，是對各種感覺刺激分析和綜合的結(jié)果，反應(yīng)客觀事物的外部表現(xiàn)及其相互之間的表面聯(lián)系，是大腦皮層的高級活動。（二）知覺障礙知覺障礙是指在感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的情況下大腦皮層特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激的認(rèn)識和整合異常。1失認(rèn)癥 指腦損害時患者并沒有感官功能不全、智力衰退、意識障礙、注意力不集中的情況下，不能通過某一種感覺辨認(rèn)身體部位和以往熟悉的物體，但能通過其他感覺通道

4、進(jìn)行認(rèn)識的臨床癥狀。2失用癥 指腦部疾患時患者并無任何運(yùn)動麻痹、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙，也無意識及智能障礙的情況下，不能在全身動作的配合下正確地使用一部分肢體功能去完成那些本來已經(jīng)形成習(xí)慣的動作。第二節(jié) 注意障礙的作業(yè)治療作業(yè)治療的基本概念： 是指有選擇性和目的性地應(yīng)用與日常生活、工作、學(xué)習(xí)和休閑等有關(guān)的各種活動來治療患者軀體、心理等方面的功能障礙，預(yù)防生活及工作能力的喪失或殘疾，發(fā)揮患者身心的最大潛能，以最大限度地改善和恢復(fù)患者軀體、心理和社會等方面的功能，提高生存質(zhì)量，促其早日回歸家庭、重返社會的一種康復(fù)治療技術(shù)或方法。 第二節(jié) 注意障礙的作業(yè)治療一、評定注意障礙的評估主要通過使用

5、神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)對被試者在注意的選擇性、持久性和靈活性等方面進(jìn)行評價（一）視跟蹤和辨識測試（二）辨別注意測試（三）聽跟蹤 （四）聲辨認(rèn)二、作業(yè)治療所有注意力評定方法均可用于訓(xùn)練患者的注意力。注意力的訓(xùn)練包括基本技能訓(xùn)練、信息處理訓(xùn)練和對策性訓(xùn)練。（一）基本技能訓(xùn)練1時間感訓(xùn)練 又稱反應(yīng)時訓(xùn)練，可以改善和提高患者對刺激的反應(yīng)速度。2注意穩(wěn)定性訓(xùn)練（1）視覺注意穩(wěn)定訓(xùn)練 1）視跟蹤 2）猜測游戲 3）刪除作業(yè) 4）數(shù)目順序 （2）聽覺注意穩(wěn)定訓(xùn)練（3）靜坐放松訓(xùn)練10/10/2022連線測驗(yàn)A型10/10/2022連線測驗(yàn)B型3注意的選擇性訓(xùn)練 提高注意的選擇性主要通過增加各種干擾來進(jìn)行。（1）視覺

6、注意選擇訓(xùn)練（2）聽覺注意選擇訓(xùn)練4注意的轉(zhuǎn)移性訓(xùn)練 也稱交替性注意訓(xùn)練5注意的分配性訓(xùn)練 在患者穿衣服時同患者談?wù)撌虑?、看電視時問患者問題等，也可組織患者開展聽寫活動。（二）信息處理訓(xùn)練1興趣法2示范法3獎勵法4電話交談（三）對策訓(xùn)練 對策訓(xùn)練并非強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練某種特定的注意技能或品質(zhì)，而是重點(diǎn)訓(xùn)練對策的應(yīng)用。這些對策是可以幫助患者掌握某種能調(diào)動患者自身因素以自己控制注意障礙的策略，對策訓(xùn)練是幫助患者養(yǎng)成運(yùn)用這些對策的習(xí)慣。三、注意事項(xiàng)1訓(xùn)練前，必須首先對患者的注意功能進(jìn)行全面的了解，并詳細(xì)記錄。2盡可能與患者及其家人一起制定目標(biāo)和實(shí)施訓(xùn)練方案。3訓(xùn)練初期需在整齊、安靜、有組織的環(huán)境中進(jìn)行，以免干

7、擾，再逐步轉(zhuǎn)移到接近正?；蛘－h(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練。4訓(xùn)練開始前，應(yīng)在確信患者已經(jīng)注意后，才給與口令、建議、提供信息或改變活動，必要時，要求患者復(fù)述治療師的講話。指令和暗示應(yīng)盡可能的簡化。5治療需循序漸進(jìn)，應(yīng)根據(jù)患者注意功能的改善情況，逐步增加治療時間和任務(wù)的難度。6在進(jìn)行注意障礙訓(xùn)練的同時，應(yīng)兼顧其他認(rèn)知障礙的康復(fù)，如記憶力、定向力、判斷力的訓(xùn)練。第三節(jié) 記憶障礙的作業(yè)治療一、評定心理醫(yī)生以及神經(jīng)心理學(xué)專家多采用韋氏記憶量表、臨床記憶量表等評價記憶RBMT（Rivermead行為記憶能力測驗(yàn)）是一種實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化的評價手段。RBMT是以預(yù)測何種腦損傷患者易在日常生活中發(fā)生記憶障礙為目的開發(fā)的，側(cè)重于

8、日常記憶能力的測驗(yàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行，通過評分的方法對患者進(jìn)行測驗(yàn)。是檢測日常生活中記憶障礙行之有效的方法，信度高，能反復(fù)進(jìn)行評價。既能測定出記憶障礙的嚴(yán)重程度，也能在治療過程中及時觀察記憶障礙的改善情況。10/10/2022記憶的分級模式遺忘遺忘信息丟失可能遺忘終生不忘再現(xiàn)外界信息輸入瞬時記憶短時記憶長時記憶永久記憶注意重復(fù)不重復(fù)10/10/2022記憶時程及特點(diǎn)10/10/2022記憶的種類形象記憶：事物形象。情景記憶：經(jīng)歷的事件。語義記憶：語詞概括知識。情緒記憶：體驗(yàn)過情緒、情感。動作記憶：運(yùn)動狀態(tài)或動作技能。二、作業(yè)治療記憶與注意的關(guān)系極為密切，必須先注意和理解一件事才有可能記住它；

9、記憶障礙可能繼發(fā)于注意障礙，記憶障礙常常合并注意障礙。因此，改善注意障礙是記憶障礙康復(fù)的前提，在治療記憶障礙前，應(yīng)確?；颊咦⒁庹系K恢復(fù)。記憶障礙的康復(fù)目標(biāo)是逐步延長刺激與回憶的間隔時間，最終使患者在相對較長的時間后能準(zhǔn)確回憶或再現(xiàn)，提高日常生活活動能力的獨(dú)立程度。（一）記憶訓(xùn)練（二）記憶輔助 記憶輔助是借用輔助物、提示或調(diào)動自身因素來改善或補(bǔ)償記憶的方法，有外輔助和內(nèi)輔助兩種。（三）環(huán)境調(diào)整與適應(yīng) 環(huán)境調(diào)整是通過環(huán)境的重建，減輕患者的記憶負(fù)荷。適用于永久性記憶障礙的患者。10/10/2022各種電子記憶輔助具掌中寶/軟盤掌上電腦（PDA）筆記本電腦手機(jī)10/10/2022神經(jīng)傳呼機(jī) (Neur

10、oPage) 由一位美國年青腦外傷患者的父親發(fā)明; 這位工程師父親與神經(jīng)心理學(xué)家利用公共傳呼電信系統(tǒng)，一起開發(fā)成功;幫助記憶障礙者完成日常生活活動。 10/10/2022個人日程安排表 時間活動完成早上 8:00起床 洗臉 刷牙早上 8:30在家吃早餐早上 9:15做治療訓(xùn)練中午 12:00午餐下午2:00做治療訓(xùn)練下午:00看報紙下午:00洗澡晚上:00晚飯晚上 9:15看電視晚上12:00睡覺10/10/2022日 記日期/時間發(fā)生的事情和經(jīng)過 日常生活記憶表10/10/2022內(nèi)在記憶輔助工具（Internal memory aid）電腦輔助記憶訓(xùn)練 課程特點(diǎn):無錯性學(xué)習(xí)原則模擬豐富環(huán)境

11、中國文化背景10/10/2022助記技術(shù)圖象法 (Imagery) 聯(lián)想法 (Association) 故事法(stories) 關(guān)健詞法 (key words)PQRST法: 深層信息處理 分類 (Categorization) 分段(Chunking) 順鏈記憶 (forward chain ) 逆鏈記憶(backward chain ) 背誦(Rehearsal) 視覺，文字，擴(kuò)展引伸三、注意事項(xiàng) 由于腦損傷患者很難自發(fā)地使用記憶障礙的訓(xùn)練方法，因此，在臨床實(shí)踐中，讓患者學(xué)會并應(yīng)用這些方法并非易事。在訓(xùn)練時，應(yīng)注意以下幾個方面：1在決定采用何種對策和訓(xùn)練方法前，應(yīng)對患者的記憶障礙原因有充

12、分的了解，依據(jù)患者的不同類型，采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法。2家屬必須了解所采用的方法，在日常生活中盡力幫助患者應(yīng)用這些方法，并幫助患者建立恒定的每日活動常規(guī)，分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事。3每次訓(xùn)練時間要短，從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個訓(xùn)練分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合。第四節(jié) 問題解決障礙的作業(yè)治療一、評定（一）回答問題 通過讓患者回答實(shí)際問題來觀察患者對日常問題表征的方式（問題在患者頭腦中是如何呈現(xiàn)、怎樣表現(xiàn)出來的）、采取的解決策略、解決的過程和解決的效果等。被試的問題分為四類：（二）諺語解釋 用于檢測患者抽象概括能力，考察患者理解口頭隱喻的能力。（三）

13、相似與差異 用于檢測患者分析和運(yùn)用知識的能力。（四）推理測驗(yàn) 要求患者通過推理去尋找規(guī)律并驗(yàn)證這種規(guī)律。二、作業(yè)治療訓(xùn)練解決問題的能力就等于訓(xùn)練了推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程大部分的抽象邏輯思維的能力?？稍O(shè)計下列作業(yè)訓(xùn)練：1指出報紙中的消息2排列數(shù)字3問題狀況的處理4從一般到特殊地推理5對比與分類6作預(yù)算7諺語解釋三、注意事項(xiàng)1訓(xùn)練方法多樣，但并非一天得把某訓(xùn)練中的所有步驟都完成，一般在一個步驟連續(xù)23天完成得都正確后再進(jìn)入下一步。2問題解決障礙的訓(xùn)練常采用小組訓(xùn)練的形式進(jìn)行，小組訓(xùn)練可以提供相互交流、相互影響和相互促進(jìn)的機(jī)會。3訓(xùn)練無需特殊用品，同樣適于出院后在家中進(jìn)行，因此

14、家屬也應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，以讓他們在家?guī)椭颊哂?xùn)練。第五節(jié) 失認(rèn)癥的作業(yè)治療一、評定 不同的失認(rèn)癥，評定方法各異。同一種失認(rèn)癥，也可采用多種方法進(jìn)行評估。（一）顏色失認(rèn) （二）顏面失認(rèn)（三）觸覺失認(rèn) （四）聽覺失認(rèn) （五）單側(cè)忽略 又稱半側(cè)空間失認(rèn)，是指患者對腦損傷對側(cè)一半身體和空間內(nèi)的物體不能辨認(rèn)。病灶常在右側(cè)頂葉、丘腦。通常采用在紙上畫圓，內(nèi)接一個三角形，讓患者觀察。患者只看到圓或三角形者為單側(cè)忽略。二、作業(yè)治療（一）顏色失認(rèn)的治療（二）顏面失認(rèn)的治療 （三）觸覺失認(rèn)的治療1觸覺刺激法（SI法）用適當(dāng)?shù)拇碳?，?xùn)練患者的觸覺和壓覺感受器。2辨識訓(xùn)練 讓患者閉目，用手觸摸絲綢、毛巾、砂紙、木塊等物體，

15、感覺和分辨出不同的材料。（四）聽覺失認(rèn)的治療1聽覺辨識訓(xùn)練2代償訓(xùn)練（五）單側(cè)忽略的治療三、注意事項(xiàng)1訓(xùn)練可采取個體訓(xùn)練、小組訓(xùn)練或治療性社團(tuán)組織的形式。2訓(xùn)練中要保持患者在最佳的注意水平，因此有注意障礙的患者，應(yīng)先解決患者注意方面的問題。3訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，如由飽和提示到逐漸消除提示、由簡單到復(fù)雜，并適當(dāng)?shù)亟o予肯定和鼓勵，讓患者有成就感。第六節(jié) 失用癥的作業(yè)治療一、評定由于病灶部位不同，臨床上表現(xiàn)出意念運(yùn)動性失用、意念失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用等5種失用癥。（一）意念運(yùn)動型失用 指患者完全了解某項(xiàng)作業(yè)的概念卻不能有目的地完成該項(xiàng)作業(yè)。（二）意念性失用 意念性失用時不能模仿和按口令完成

16、動作，也不能理解動作的概念或?qū)幼鬟M(jìn)行正確的描述，也不能自發(fā)地完成習(xí)慣性動作。系因優(yōu)勢半球頂葉意念中樞受損，順序概念喪失所致。評估方法同意念運(yùn)動性失用。（三）結(jié)構(gòu)性失用 指不能按命令或自發(fā)地復(fù)制、描繪、構(gòu)造二維或三維結(jié)構(gòu)。系一側(cè)的頂枕葉受損所致。可讓患者用積木搭建積木橋、復(fù)制二維幾何圖形進(jìn)行評估。二、作業(yè)治療（一）意念運(yùn)動性失用的治療 1活動訓(xùn)練 肢體失用者往往比較容易進(jìn)行粗大和整體的動作，因此訓(xùn)練時不將動作進(jìn)行分解，而應(yīng)使活動整體地出現(xiàn)。2環(huán)境調(diào)整與適應(yīng) 由于熟悉的環(huán)境可以起到提示和促進(jìn)作用。（二）意念性失用的治療 1故事圖片排序訓(xùn)練 可在進(jìn)行系列訓(xùn)練前進(jìn)行。2活動訓(xùn)練 關(guān)鍵在于訓(xùn)練患者理解

17、如何使用物品。3環(huán)境調(diào)整與適應(yīng) 活動中將動作簡化或選用步驟少的代償方法（三）結(jié)構(gòu)性失用的治療1復(fù)制作業(yè) 有復(fù)制幾何圖形、積木復(fù)制結(jié)構(gòu)、拼圖等方法。2活動訓(xùn)練 3環(huán)境調(diào)整與適應(yīng)（四）穿衣失用的治療 首先需針對穿衣失用的原因進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)治療；再根據(jù)患者的情況，教給患者一套固定的穿衣方法，讓患者反復(fù)練習(xí)和實(shí)踐，并且一邊穿衣一邊復(fù)述正在進(jìn)行的動作步驟，直至掌握要領(lǐng)。（五）步行失用的治療 為患者特制一根“L”形拐杖，在患者不能主動起步時，把拐杖水平段橫放在患者雙足前構(gòu)成障礙，患者即可邁步。三、注意事項(xiàng)1訓(xùn)練要先易后難，以便調(diào)動患者的積極性。在患者遇到挫折時給與適當(dāng)?shù)闹v解和鼓勵。2把語言命令降到最低程度。一定要口頭指令時，必須注意說話的語氣及方法。3完成日常生活活動最好在相應(yīng)的時間、地點(diǎn)和場景中進(jìn)行。學(xué)習(xí)小結(jié)：1.認(rèn)知障礙是與感知、記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，