1、 艾滋病的職業(yè)暴露與預防 壽寧縣疾病預防控制中心 夏永江艾滋病基本知識HIV感染的發(fā)病機制HIV-1感染并破壞CD4+ T 細胞CD4+ T細胞計數的下降導致免疫缺陷免疫缺陷導致機會性感染或腫瘤獲得性免疫缺陷綜合癥AIDSHIV感染自然史Lymphocytes CD4N/mm3 sang800400 * Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire Equilibre * Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle i

2、mmunitaire CD4Stabilit : - virologique - immunologique - cliniqueEvnements cliniques Charge virale VIH從感染到發(fā)病的平均時間是10年。臨床表現急性感染期無癥狀期艾滋病相關綜合征期艾滋病期急性感染期60%的HIV感染者出現該期表現。一般在感染后2周到2個月左右出現傳染性單核細胞增多癥樣表現：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、頭痛、咽痛、乏力、淋巴結腫大、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、末捎神經炎實驗室檢查發(fā)現肝功異常，血象改變（貧血，血小板減少）。急性感染的早期HIV抗體不能被測及急性感染期 HIV抗體檢查結果可能為

3、陰性，應定期復查。有條件的話，應同時進行下列檢查：（1）HIV P24抗原測定；（2）HIV病毒測定；（3）T淋巴細胞亞群測定。窗口期 當機體被感染后，有一段時間血清中不能測出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉陽，這一段時間稱為窗口期。 輸血傳播時抗體轉陽時間較短，2-8周，性傳播時稍長，2-3個月。無癥狀期無癥狀期一般2-10年。最早6個月，性傳播時，平均8年，HIV-2感染時較晚，最長可達20年。一旦發(fā)病，通常在18個月內死亡。潛伏期的長短與機體免疫狀態(tài)和感染病毒的量有關。無癥狀期HIV抗體陽性內有持續(xù)存在的病毒復制，是重要的傳染源T淋巴細胞亞群檢查顯示， T4/T8比

4、例倒置， T4淋巴細胞持續(xù)緩慢的減少，但一般仍大于350/mm3.艾滋病相關綜合征期全身持續(xù)性淋巴結腫大伴有不規(guī)則發(fā)熱、乏力、消瘦、腹瀉和皮膚粘膜感染HIV抗體陽性，T4 淋巴細胞數在350-200/mm3。一般在一年內發(fā)展為典型的艾滋病。艾滋病期機會性感染、腫瘤、艾滋病癡呆綜合征 亞急性腦炎 無菌性腦膜炎 周圍神經病變等（體溫37.8 1月、體重下降10% 、腹瀉 1月 ）如不給予有效的抗病毒治療，100%的病人在兩年內死亡HIV抗體陽性、T4 淋巴細胞數多低于200/mm3艾滋病期的臨床表現皮膚、黏膜肺、支氣管（常見的OI）： 中樞神經系統(tǒng) 消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)如何發(fā)現HIV/AIDS？高危人

5、群：性亂者和性病患者，靜脈吸毒者，輸血（1996年以前）或他們的性伴；原因未明的長期發(fā)熱原因不明的消瘦原因不明的腹瀉原因不明的淋巴結大原因不明的皮疹無原因出現各種神經系統(tǒng)病變無明顯原因出現各種機會性感染診 斷HIV感染的確診和AIDS的診斷艾滋病確認實驗室HIV的傳播 HIV存在于哪些組織？ HIV主要存在于血液生殖道分泌液（精液、陰道分泌物）腦脊液、胸/腹水、心包液、滑膜液、羊水等組織或病毒培養(yǎng)液HIV的傳播特征傳播途徑 經性傳播 經血液傳播 垂直傳播（母嬰傳播）傳播效率傳播途徑（單次暴露）輸注污染的血液 母嬰傳播 靜脈吸毒 性傳播經性傳播：ABC策略（ Abstinence, Be fai

6、thful, Condom）性病篩查、及時治療經血傳播加強血液篩查、臨床合理用血避免共用注射器醫(yī)院性傳播（侵入性操作器械消毒、普遍預防原則和職業(yè)暴露管理）母嬰傳播HIV陽性的育齡婦女，避免懷孕，或接受醫(yī)學咨詢加強產前篩查，孕期預防性用藥避免產科輔助操作，人工喂養(yǎng) 艾滋病的職業(yè)暴露定義：艾滋病的職業(yè)暴露是指醫(yī)務工作者、實驗室工作人員及有關監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護理、預防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液，即暴露于含有HIV的液體等引起的危害。HIV職業(yè)暴露的危險血液經皮暴露：0.3（0.2-0.5）粘膜暴露： 0.09（0.006-0.5）不完

7、整皮膚：還未精確定量，估計危險低于粘膜暴露體液和組織液的暴露危險還未精確定量，估計危險低于血液暴露影響因素器械類型操作傷害情況暴露源情況疾病的終末期毒株HIV/AIDS的職業(yè)暴露前預防醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施：醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生

8、血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器 HIV/AIDS的職業(yè)暴露后預防 HIV/AIDS的職業(yè)暴露后預防（Postexpos

9、ure Prophylaxis，PEP）應包括急救、對暴露級別的評估、暴露源嚴重程度的評估、預防性用藥的推薦處理方案、報告與保密。1 急救處理1.1 刺激出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應實行急救。如皮膚有傷口，應當反復輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。1.2 肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是粘膜暴露，應用生理鹽水（或清水）反復沖洗。1.3 受傷部位的消毒與包扎：傷口應用消毒液（如75%酒精、2000mg/L 次氯酸鈉、0.2%0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。HIV/AIDS的職業(yè)暴露后預防1.4 由于暴露后有無采取急救措施對職業(yè)暴露后HIV感染有一

10、定影響，故應盡量為受傷者尋找醫(yī)療機構，以求正確護理傷口和暴露后急救處理。1.5 可介紹已發(fā)生職業(yè)暴露的人員到艾滋病防治機構進一步咨詢和處理。1.6 暴露級別（Exposure Code）的評估，分為1、2、3級。 暴露物是否是傳染性物質，如血液、含血體液、其它傳染性物質或被其污染的器械是否其它潛在傳染性物質血液或含血液體不需預防性治療暴 露 的 類 型粘膜或可能有損傷的皮膚暴露量量小暴露時間短1 級暴露量大暴露時間長2 級暴露只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚不需PEP危險度低危 如：表皮擦傷、針刺等高危 如：傷口較深、儀器上可見血液等2 級暴露3 級暴露1.7確定HIV暴露源頭嚴重程度，分為輕度、

11、重度和不明。 HIV陰性HIV陽性暴露源的HIV情況無需PEP暴露源不明HIV暴露源級別1（輕度）暴露源的HIV滴度低（無癥狀、CD4計數高）暴露源的HIV滴度高（有癥狀、CD4計數低）HIV暴露源級別2（重度）HIV暴露源級別不明1.8根據暴露級別和暴露源病毒載量水平預防性用藥的推薦處理方案暴露級別暴露源級別預防性用藥推薦處理方案1不一定使用，可由職業(yè)暴露者本人根據利害比較作出決定12使用基本用藥程序（1）21使用基本用藥程序22使用強化用藥程序（2）31或2使用強化用藥程序不明暴露源級別不明使用基本用藥程序注:（1）基本用藥程序：兩種逆轉錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，AZT（逆轉錄酶抑制劑

12、,每次200mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），連續(xù)使用28d?；螂p汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑）300mg/次，每日2次。（2）強化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑，茚地那韋（800mg，tid，飯前1h及飯后2h服用），均使用常規(guī)治療劑量。使用預防性用藥，應注意監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。用藥注意事項在暴露后預防性用藥應立即開始，最好在暴露后12h之內。雖然動物研究顯示2436h之后再進行預防性用藥可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如

13、12周），也應考慮使用預防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護作用，如果無很大的副作用，預防性治療用藥時間應持續(xù)4周。有關HIV暴露后預防的一些具體建議：美國PEP失敗至少21例，其原因包括：大劑量病毒接種；開始治療過晚；用藥療程過短；用藥劑量不足；暴露源患者是否已用抗病毒藥物治療。因此具體建議如下：用藥注意事項（1）如果存在用藥指征，則應當在暴露后盡快開始PEP。（2）暴露后72h內應當考慮對暴露者進行重新評估，尤其是獲得了新的暴露情況或源患者資料時。（3）在患者可耐受的前提下，給予4周的PEP。（4）如果證實源患者未感染HIV，則應

14、當立即中斷PEP。如果出現主觀的或客觀的毒副作用，應在專家的指導下，減少劑量或換用藥物，并詳細記錄藥物毒副作用情況。育齡婦女使用AZT作為預防用藥期間，應避免或終止妊娠。登記、監(jiān)測、報告與保密7.2.6.1 建立職業(yè)暴露登記和監(jiān)測制度（1）職業(yè)暴露登記制度：職業(yè)暴露事故的事故發(fā)生單位應建立“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表，對職業(yè)暴露情況進行登記、保存和上報。詳細記錄職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；暴露物種類（培養(yǎng)液、血液或其它體液）和含有HIV的情況；處理方法及處理經過（包括赴現場專家或領導活動）；是否采用暴露后預防藥物，并詳細記錄用藥情況、首次用藥時間（暴露后幾

15、小時或幾天）、藥物毒副作用情況（包括肝腎功能化驗結果）、用藥的依從性狀況。登記、監(jiān)測、報告與保密（2）監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學化驗結果應立即檢測，最好做快速試驗，因其結果可在幾十分鐘內得到。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應同時檢測病毒載量。登記、監(jiān)測、報告與保密（3）監(jiān)測職業(yè)暴露者：由本省HIV監(jiān)測（或確認）中心抽血檢測職業(yè)暴露者的HIV-1/2抗體（包括做快速試驗），該血清留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗結果，則應加以記錄。暴露后1年內要定期監(jiān)測HIV抗體，即分別在暴露后4周、8周、12周、6個月監(jiān)測。結果填寫在報來的“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”內。（4）使用預防性用藥，應注意監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。小型事故可在緊急處理后，立即將事故情況和處理措施報告主管領導和有關專家，以及時發(fā)現處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當。不采取暴露后預防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時間同前。 保密