1、護(hù)理查房 2013-04-10 王敏腦出血查房?jī)?nèi)容查房目的病史簡(jiǎn)介護(hù)理體檢護(hù)理計(jì)劃相關(guān)知識(shí)查房目的了解埋藏式起搏器，掌握埋藏式起搏器的護(hù)理要點(diǎn)熟悉華發(fā)林的藥理作用，掌握長(zhǎng)期服用華發(fā)林患者的護(hù)理要點(diǎn)病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史 患者李豐茵，女，79歲，因“腦出血于 03-23 12：53由急診平車(chē)推入，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍，入室后立即給予心電監(jiān)護(hù)， 吸氧等處理 心電監(jiān)護(hù)示心率:97次/分，血壓 229/125mmhg 呼吸20次/分，血氧飽和度97%，體溫37.3度檢查 急診查CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。過(guò)去史 高血壓病，埋藏式起搏器安裝術(shù)后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

2、。病史簡(jiǎn)介13:35呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，光反射消失，14:00去手術(shù)室在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，19:15返室，呼之不應(yīng)，左側(cè)瞳孔2.5 mm ，右側(cè)瞳孔4.0 mm，對(duì)光反射消失，氣管插管，固定刻度22cm，頭部引流管兩根，尿管留置在位暢， 入室后立即給予心電監(jiān)護(hù)， 吸氧等處理 心電監(jiān)護(hù)示心率:104 次/分，血壓 229/125mmhg 呼吸24次/分，血氧飽和度97% 20:00 予以尼莫地平應(yīng)用。03-24 09:00 予以胃管留置03-26腋溫38.9，消炎痛栓一枚納肛，復(fù)測(cè)腋溫38.2 。03-27左鎖骨下深靜脈置入,固定刻度15cm.03-2

3、9左側(cè)股靜脈置入，固定刻度19cm，拔除左鎖骨下深靜脈（補(bǔ)液不通暢）03-31隨機(jī)血糖high,于胰島素應(yīng)用04-0208：20 予以呼吸機(jī)應(yīng)用 化驗(yàn)指標(biāo)正常范圍 凝血酶原時(shí)間9-13s 總蛋白63-82g/l 血紅蛋白113-151g/L 葡萄糖3.6-5.8mmol血鉀3.5-5.5mmol 血鈉135-145mmol/L 血氯96-107mmol/L尿液紅細(xì)胞0-17/ul 03-23 凝血酶原時(shí)間47.20s 總蛋白41g/l 血紅蛋白160g/L 葡萄糖11.4mmol 血鉀3.15mmol 03-25 凝血酶原時(shí)間11.9s 血鈉146mmol/L,血氯115mmol/L 尿液紅細(xì)

4、胞78/ul 血紅蛋白81g/L 03-31 隨機(jī)血糖High 04-01 血鈉166mmol/L 血氯121mmol/L 現(xiàn)在狀況04-10 14：00患者雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3.5mm右側(cè)瞳孔3.5mm光反射消失。氣管插管在位，吸出少量黃白粘痰，一次吸凈。左股深靜脈在位，固定刻度19cm胃管留置在位的固定刻度55cm，給予流質(zhì)飲食。尿管留置在位的有淡黃色尿液引流出，大便正常。意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1分，Braden評(píng)分12分，GLS評(píng)分5分。治療:抗感染（頭孢類(lèi)）.促醒（納絡(luò)酮）.護(hù)胃（蘭索拉唑）.化痰（維可來(lái)）.固腎（金水寶）.營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞（腦苷肌肽）等藥物應(yīng)用主要護(hù)理問(wèn)題03-23 14:00

5、意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間意識(shí)狀態(tài)的到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 護(hù)理措施: （1）心電監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察病人的生命體征及神志瞳孔變化正確GLS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)匯報(bào)處理 （2）氧氣吸入，保持呼吸道通暢。 （3）密切觀(guān)察患者心率心電圖情況 （4）觀(guān)察有無(wú)嘔吐及顱內(nèi)壓有無(wú)增高的現(xiàn)象。 （5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀(guān)察尿液的色、澤、量。 （6）遵醫(yī)囑予以特殊藥物應(yīng)用如：脫水劑及尼莫地等應(yīng)用，觀(guān)察療效及副反應(yīng) （7）予以足墊應(yīng)用防止足下垂 （8）調(diào)節(jié)室溫18-22度，病室內(nèi)每日開(kāi)窗通風(fēng)，安置病人舒適的環(huán)境 (9)做好病人家屬的心理護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià) ：04-04 10：00 GLS評(píng)分5分。

6、主要護(hù)理問(wèn)題03-2618:00 體溫過(guò)高 與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者體溫在一天內(nèi)控制在正常范圍。 護(hù)理措施： （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的體溫變化。 （2）給予溫水擦浴、大動(dòng)脈處冷敷. （3）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，觀(guān)察藥物的療效與不良反應(yīng) （4）觀(guān)察皮膚顏色及四肢末梢循環(huán)，有無(wú)寒戰(zhàn)、心率減慢等 不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑予以藥物應(yīng)用。 護(hù)理評(píng)價(jià)：03-27 06：00 患者體溫37.0 主要護(hù)理問(wèn)題04-01 08:00 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與腦出血后高代謝有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者各種生化指標(biāo)得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)供給得到滿(mǎn)足 護(hù)理措施： （1）準(zhǔn)確固定胃管，做好標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班。

7、（2）根據(jù)病人病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)家屬。 （3）給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)飲食。 （4）遵醫(yī)囑予以白蛋白，血漿，紅細(xì)胞懸液的應(yīng)用，觀(guān)察用后療效。 （5）正確采集各種血標(biāo)本及時(shí)送檢。 （6）掌握病人的生化及電解質(zhì)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。 （7）腹部環(huán)形按摩，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以軟化劑和緩 瀉劑應(yīng)用. （8）遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，如有異常及時(shí)匯報(bào)。 （9）遵醫(yī)囑于胰島素應(yīng)用，觀(guān)察藥物療效。 護(hù)理評(píng)價(jià)：04-06患者血檢報(bào)告示總蛋白：50g/l白蛋白：32.6g/l血糖8.0mmol/L請(qǐng)大家針對(duì)以上的護(hù)理計(jì)劃談?wù)効捶?！起搏器分?lèi)體外攜帶式起搏器(又稱(chēng)經(jīng)皮式起搏器)。體內(nèi)埋藏式

8、起搏器。半埋藏式起搏器(亦稱(chēng)感應(yīng)式起搏器)。起搏器分類(lèi)123起搏器工作原理一種醫(yī)用電子儀器,按照規(guī)定的程序發(fā)放電脈沖,通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)及電極刺激心臟，使之搏動(dòng)，以治療某些嚴(yán)重的心律失常，如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。急癥治療用的臨時(shí)性起搏裝置，多采用導(dǎo)線(xiàn)經(jīng)皮聯(lián)接體外佩帶的起搏器。對(duì)慢性不易恢復(fù)的心律失?；颊咝枳饔谰眯云鸩委?都采用埋藏式起搏器。埋藏式心臟起搏器要求小、輕、薄、壽命長(zhǎng)、多功能。永久性起搏器絕大多數(shù)采用心內(nèi)膜電極，電極和導(dǎo)線(xiàn)制成導(dǎo)管形式，經(jīng)靜脈插入右心房及右心室，為與心內(nèi)膜面附著牢靠，電極頂端制成傘狀、倒刺狀或螺旋狀。少數(shù)采用心外膜心肌電極，電極頂端制成螺旋狀，從心外

9、膜面擰入心肌內(nèi)。.永久起搏器適應(yīng)癥123心臟傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征心動(dòng)過(guò)緩伴頻發(fā)早搏者456程控起搏器治療頑固性快速心律失常。三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰兒童先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者不良反應(yīng)與口服抗凝藥一致，過(guò)量易致出血。早期可有瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈、月經(jīng)過(guò)多等。出血可發(fā)生在任何部位，特別是泌尿和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也見(jiàn)于硬膜下和顱內(nèi)。任何穿刺均可引起血腫，嚴(yán)重時(shí)局部壓迫癥狀明顯，不常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過(guò)敏反應(yīng)和皮膚壞死。大量口服甚至有雙側(cè)乳房壞死、微血管病或溶血性貧血以及大范圍皮膚壞疽等報(bào)道；一次量過(guò)大時(shí)尤其危險(xiǎn)。可

10、引起出血、血尿、瘀斑、便血等。可引起肝腎損害，停藥后癥狀消 失。主要不良反應(yīng)是出血，最常見(jiàn)為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。 用藥期間應(yīng)定時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，應(yīng)保持在2530秒，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%40%。不能用凝血時(shí)間或出血時(shí)間代替上述二 指標(biāo)。無(wú)測(cè)定凝血酶原時(shí)間或凝血酶原活性的條件時(shí)，切勿隨便使用本品，以防過(guò)量引起低凝血酶原血癥，導(dǎo)致出血。凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常的2.5倍(正常值為12秒)、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重時(shí)可用維生素K，口服(420mg)或緩慢靜注(1020mg)，用藥后6小時(shí)凝血酶原時(shí)間可恢

11、復(fù)至安全水平。必要時(shí)也可輸入新鮮全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。適應(yīng)癥狀1防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。 2.心肌梗塞的輔助用藥。禁用慎用(1)本品易通過(guò)胎盤(pán)并致畸胎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。 流產(chǎn)或死胎率均高達(dá) 1617%。妊娠后期3個(gè)月應(yīng)用可引起母體及胎兒出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。抗凝治療可給予小劑量肝素。(2)老年人用量適當(dāng)減少。(3)禁忌證原則上與雙香豆乙酯同，特別對(duì)肝、腎功能不全，嚴(yán)重高血壓伴有出血傾向患者。有出血傾向、血友病、血小板減少性紫癜、嚴(yán)重肝腎疾患、活動(dòng)性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)患者禁用。惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動(dòng)性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、月經(jīng)過(guò)多、先兆流產(chǎn)等慎用。華法林抗凝治療期間的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，一般每晚服用一次。