1、病史資料一般資料：患者王 ，男性，67歲主訴：發(fā)作性口齒不清伴左側(cè)肢體無(wú)力20余天 現(xiàn)病史：患者20余天前起出現(xiàn)口齒不清，伴左側(cè)肢體無(wú)力，持續(xù)約半小時(shí)左右緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。當(dāng)天外院門(mén)診查頭顱CT：多發(fā)性腔梗；予血栓通等藥物治療。但此后仍反復(fù)發(fā)作四次，癥狀性質(zhì)與前相似。3天前再次出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體無(wú)力，且癥狀持續(xù)不能緩解，今我院門(mén)診查頭顱MRI：右側(cè)額、頂葉多發(fā)急性腦梗死；收入我科。病史資料 既往史：高血壓病史13年，最高達(dá)160/100mmhg，平時(shí)服用波依定 5mg qd，血壓控制良好，但近一年來(lái)未測(cè)血壓；13年前有腦出血病史，恢復(fù)良好。否認(rèn)心臟病、糖尿

2、病史。 個(gè)人史：不飲酒，煙5支/日7年。 體格檢查 查體：神清，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)稱(chēng)等大，對(duì)光反射靈敏，口齒含糊不清，對(duì)答切題，頸軟，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)淺感覺(jué)減退，肌張力正常，右側(cè)肌力肌張力正常，感覺(jué)正常，左巴氏征（+）。 輔助檢查 MRI/MRA：右側(cè)額、頂葉多發(fā)急性腦梗死；兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及橋腦多發(fā)缺血灶伴部分腔隙性腦梗死；腦萎縮。 輔助檢查ECG：竇性心律，正常心電圖。 血糖： 5.42mmol/L。血脂：總膽固醇5.01mmol/L，高密度脂蛋白1.45 mmol/L，低密度脂蛋白3.72 mmol/L。凝血功能：未見(jiàn)異常。血常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。 輔助檢查 B超：雙側(cè)

3、頸動(dòng)脈附壁低回聲團(tuán)伴局部鈣化斑塊。 輔助檢查心超：主動(dòng)脈瓣輕度返流，左室舒張期順應(yīng)性下降，余未見(jiàn)明顯異常。 診斷 分類(lèi)：缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化責(zé)任血管：右側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制：低灌注合并動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞病理生理分型：極高危治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸 入院后予依達(dá)拉奉清除自由基， 波立維75mg qd抗血小板， 立普妥 10 mg qd降脂治療， 丁苯酞 2片 QID ， 羥乙基淀粉擴(kuò)容。 1周后予洛活喜2.5mg qd降壓，控制血壓在140/90mmhg左右。 治療2周后患者左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，口齒不清及感覺(jué)減退較前明顯好轉(zhuǎn)。 診斷思路和治療依據(jù) 患者發(fā)病初曾反復(fù)出現(xiàn)

4、左側(cè)肢體無(wú)力，癥狀刻板，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間短暫，考慮為低灌注引起，3天前再次發(fā)病后癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合MRI所見(jiàn)梗死灶位于交界區(qū)，病灶多發(fā)，同時(shí)CTA檢查可見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈回旋段以遠(yuǎn)管腔閉塞，而TCD發(fā)現(xiàn)了微栓子信號(hào)說(shuō)明斑塊易損，有活動(dòng)性動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞存在?；谏鲜鰩c(diǎn)，我們得知病理生理分型為血流動(dòng)力學(xué)低灌注合并動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，那么治療上應(yīng)該在改善灌注的同時(shí)還要積極穩(wěn)定斑塊。缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石2007Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Strok

5、e and Transient Ischemic Attack 第一個(gè)推薦仍然沒(méi)有改變：對(duì)非心源性的缺血性卒中和TIA，推薦抗血小板藥物治療而非口服抗凝治療（證據(jù)級(jí)別 IA)氯吡格雷、阿司匹林（50325mg/天）單用和阿司匹林緩釋潘生丁都是可以接受的起始選擇氯吡格雷和阿司匹林單用推薦的級(jí)別由IIa-A升高的I-AASA緩釋潘生丁提示比ASA單用效果更好（IIa-A). 對(duì)它的推薦在表述上認(rèn)為優(yōu)于ASA，級(jí)別升至I-B基于直接對(duì)比的研究，氯吡格雷仍然被認(rèn)為優(yōu)于ASA單用（IIb-B)患者應(yīng)接受抗血栓治療(Class I, Level A)不需要抗凝治療患者應(yīng)得到抗血小板治療(Class I,

6、Level A) 如有可能，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療，或單用氯吡格雷(Class I, Level A)或者，單用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作為選擇(Class I, Level A)Guidelines Ischaemic Stroke 2008不建議近期有缺血性卒中發(fā)作的患者聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療，除了有特殊指征的患者（如在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）; 應(yīng)在事件發(fā)生后治療達(dá)9個(gè)月。(Class I, Level A)已經(jīng)接受抗血小板治療的患者若發(fā)生卒中，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估其病理生理及危險(xiǎn)因素。(Class IV, GCP)Guidelines

7、Ischaemic Stroke 2008抗血小板治療 患者入院時(shí)已超過(guò)72小時(shí)，已無(wú)溶栓治療時(shí)機(jī)，根據(jù)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議：腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病或周?chē)懿≌邇?yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010推薦與阿司匹林相比，氯比格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。對(duì)高?；颊撸ㄔl(fā)生腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病或糖尿?。?，其效果可能更加明顯。卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用 Essen評(píng)分1. CAPRIE St

8、eering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開(kāi)發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d抗血小板治療 CARESS研究結(jié)果提示有為栓子信號(hào)的動(dòng)脈粥樣硬化患者，雙重抗血小板藥（氯吡格雷+阿司匹林）聯(lián)用7天，較單用阿司匹林能更快地抑制微栓子，且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但因

9、該患者有腦出血病史，最終沒(méi)有予以雙重抗血小板治療?？寡ㄖ委煴尘? 阿司匹林TIA或卒中后，可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少13 1最廣泛研究的阿司匹林劑量是50 - 150 mg應(yīng)用阿司匹林后胃腸道疾病的發(fā)生呈劑量依賴(lài)性低（ 160mg ） ，中（ 160 -3 25mg）或高（ 5 00- 15 00mg）劑量阿司匹林治療，療效沒(méi)有任何差別1: Antithrombotic Trialists Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86Guidelines Ischaemic Stroke 2008抗血栓治療潘生丁聯(lián)合阿司匹林vs.阿司匹林：匯總分析1潘生丁聯(lián)合阿司匹林 減

10、少血管終點(diǎn)事件（血管性死亡，卒中，心肌梗死）1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673Guidelines Ischaemic Stroke 2008抗血栓治療背景:氯吡格雷輕微地，但比中等劑量阿司匹林更有效地（ RRR8.7 ，ARR0,5 ） 防止既往有卒中史，心?；蛲庵苎芗膊』颊叩难苁录?1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:1329-1339Guidelines Ischaemic Stroke 2008抗血栓治療背景:氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷單用相比，阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用不減少缺血性卒中，心肌梗死，血管性死亡，或再住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1威脅生命或大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加1,2與阿司匹林單用相