1、房顫的復(fù)律及控制心室率-藥物選擇-北京醫(yī)院心內(nèi)科汪芳房顫的復(fù)律及控制心室率-藥物選擇-北京醫(yī)院心內(nèi)科房顫復(fù)律與控制室率課件心房顫動(dòng)的流行病學(xué) 正常人群的0.4-1.0% 65歲以上人口的2-5% 80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn)0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年齡歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994心房顫動(dòng)的流行病學(xué)0246810121430 -3940 -最新分類初發(fā)性房顫（initial event)陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)持續(xù)性

2、房顫（persistent AF)永久性房顫（permanent AF)最新分類初發(fā)性房顫（initial event)首次發(fā)現(xiàn) 陣發(fā)性1,4（自行終止） 持續(xù)性2,4（不能自行終止）永久性3房顫的分類: 1發(fā)作通常7天（大多24h）； 2 通常7天 3 轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù) 4 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都可 能反復(fù)發(fā)作首次發(fā)現(xiàn) 陣發(fā)性1,4 持續(xù)性2,陣發(fā)性房顫定義：不需要處理（藥物或電療），可以自動(dòng)轉(zhuǎn)律的房顫復(fù)律時(shí)間：7d, 一般7d治療目的：轉(zhuǎn)律，維持竇性心律減慢心室率抗凝持續(xù)性房顫定義:有轉(zhuǎn)律指征，一般不能自動(dòng)轉(zhuǎn)律，需要藥物或電轉(zhuǎn)永久性房顫定義：無(wú)復(fù)律指征，藥物不可能恢復(fù)竇性 心律的房顫治療目

3、的控制心室率抗凝減少血栓/栓塞并發(fā)癥永久性房顫定義：無(wú)復(fù)律指征，藥物不可能恢復(fù)竇性心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后房顫與血栓栓塞缺血性腦卒中發(fā)生率增加房顫與心力衰竭房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后房顫與血栓栓塞缺血性腦卒中發(fā)生率房顫的治療策略 糾正病因和誘因 復(fù)律及維持竇律（藥物及非藥物治療） 滿意控制心室率 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥-抗血小板及抗凝治療房顫的治療策略 糾正病因和誘因房顫的治療非藥物治療導(dǎo)管消融：2009年全國(guó)消融量約1萬(wàn)，而全國(guó)房顫人數(shù)1000萬(wàn)因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律控制心室率抗凝房顫的治療非藥

4、物治療房顫的復(fù)律比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等二組預(yù)后無(wú)顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)?zāi)挲g大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉(zhuǎn)律或維持竇律的患者結(jié)論：不能代表所有人群房顫的復(fù)律比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)房顫的治療-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對(duì)于容易復(fù)律及維持竇律者一定積極復(fù)律及維持竇律對(duì)于不容易轉(zhuǎn)律及維持竇律者不要勉強(qiáng)房顫的治療-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果房顫的復(fù)律復(fù)律的適應(yīng)癥：房顫發(fā)生的時(shí)間較短（一年內(nèi))原發(fā)病已糾正或控制風(fēng)心病術(shù)后其它心臟病心室率快，洋地黃等藥物難控制

5、無(wú)感染及風(fēng)濕活動(dòng)心臟內(nèi)無(wú)血栓房顫的復(fù)律復(fù)律的適應(yīng)癥：房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房?jī)?nèi)無(wú)血栓房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝房顫的復(fù)律電復(fù)律指征房顫伴血液動(dòng)力學(xué)障礙WPW合并房顫：室率快伴血壓下降急性左心衰竭低血壓休克藥物復(fù)律無(wú)效房顫的復(fù)律電復(fù)律指征房顫的復(fù)律-藥物復(fù)律常用復(fù)律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、索它洛爾房顫的復(fù)律-藥物復(fù)律常用復(fù)律藥物：房顫復(fù)律普羅帕酮適應(yīng)癥無(wú)明顯心力衰竭、無(wú)器質(zhì)性心臟病、高血壓無(wú)明顯左室肥厚用法靜脈：1.5-2.0mg/k

6、g,10-20min,必要時(shí)重復(fù)1-2次，總量不超300mg/h口服維持竇律：150-200mg 3-4次/日療效：30-50%房顫復(fù)律普羅帕酮房顫復(fù)律普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒(méi)有必要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復(fù)律普羅帕酮頓服普羅帕酮房顫復(fù)律藥物胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后預(yù)激綜合征合并房顫其它藥物無(wú)效房顫復(fù)律藥物胺碘酮1、適應(yīng)癥房顫復(fù)律藥物胺碘酮2、如何使用？靜脈：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.2 , tid7d

7、; 0.2, bid7d維持量：0.1-0.2/d.房顫復(fù)律藥物胺碘酮2、如何使用？房顫復(fù)律藥物胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神經(jīng) /弱受體阻滯劑作用弱Ib 類抗心律失常藥物作用III類抗心律失常藥物作用弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期長(zhǎng) 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩房顫復(fù)律藥物胺碘酮多重的抗心律失常作用房顫復(fù)律藥物胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫復(fù)律藥物胺

8、碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲甲狀腺功能異常：最常見(jiàn)發(fā)生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)化為T3，導(dǎo)致T4稍增高、T3稍下降甲減發(fā)約 6% ，一般不需停藥：可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率約1%，治療較難，需要停藥碘不足的地區(qū)易引起甲亢，碘豐富的地區(qū)易引起甲減房顫復(fù)律藥物胺碘酮甲狀腺功能異常：最常見(jiàn)房顫復(fù)律藥物胺碘酮房顫復(fù)律藥物胺碘酮肺纖維化發(fā)生率0.5-1.5%多數(shù)發(fā)生在日服量600mg, 服用6 個(gè)月-1年以上者預(yù)后重者預(yù)后差，死亡率達(dá)10%以上輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性房顫復(fù)律藥物胺碘酮肺纖維化房顫復(fù)律胺碘酮的心臟副作用發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，

9、致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低過(guò)緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率1%部分患者靜脈用藥時(shí)可發(fā)生低血壓 QT間期：QT 間期延長(zhǎng)到550ms 時(shí)應(yīng)減量, 延長(zhǎng)到600ms 時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥 房顫復(fù)律胺碘酮的心臟副作用發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律胺碘酮的作用小結(jié) 在所有抗心律失常藥中最強(qiáng)但毒副作用也最大療效維持竇性心律的比率：50-60%能否改善預(yù)后？胺碘酮的作用小結(jié) 在所有抗心律失常藥中最強(qiáng)房顫復(fù)律藥物決奈達(dá)龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時(shí)間短，半衰期短服用劑量大：400mg, BID房顫

10、復(fù)律藥物決奈達(dá)龍與胺碘酮比較房顫復(fù)律藥物決奈達(dá)龍臨床試驗(yàn)結(jié)果與胺碘酮比較有效性：對(duì)房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴(yán)重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復(fù)律藥物決奈達(dá)龍臨床試驗(yàn)結(jié)果與胺碘酮比較房顫復(fù)律藥物決奈達(dá)龍結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對(duì)胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫復(fù)律藥物決奈達(dá)龍房顫復(fù)律藥物伊布利特新型III類抗心律失常藥物1996年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)使用2007年中國(guó)SFDA正式批準(zhǔn)使用如何使用？口服無(wú)效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無(wú)效10-30分后再推1mg總量2mg房顫復(fù)律藥物伊布利特新型

11、III類抗心律失常藥物房顫復(fù)律藥物伊布利特臨床特點(diǎn)：1、給藥簡(jiǎn)單2、轉(zhuǎn)律起效快多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高：達(dá)80%以上4、總的不良反應(yīng)低心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復(fù)律藥物伊布利特臨床特點(diǎn)：房顫復(fù)律藥物伊布利特臨床使用注意事項(xiàng)靜脈推注時(shí)必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測(cè)主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時(shí)間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重腎功能不全時(shí)要減量房顫復(fù)律藥物伊布利特臨床使用注意事項(xiàng)房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床用法：口服：80mg,2次/d, 嚴(yán)重者可120mg, 2次/d 國(guó)內(nèi)有推薦小劑量40mg, 2次/d靜脈:1-1.5mg/kg,10-

12、15min.房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床用法：房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床適應(yīng)癥：年輕的患者冠心病無(wú)明顯心衰房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床適應(yīng)癥：房顫的治療-控制室率控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫無(wú)復(fù)律指征的慢性房顫無(wú)癥狀的老年患者房顫的治療-控制室率房顫的治療-控制室率心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60-80bpm活動(dòng)時(shí)：90-115bpm無(wú)長(zhǎng)間歇房顫的治療-控制室率房顫的治療-控制室率不合并心力衰竭者不主張使用洋地黃類藥首選藥物受體阻斷劑或鈣離子拮抗劑房顫的治療-控制室率房顫的治療-控制室率合并心力衰竭者洋地黃類藥受體阻斷劑胺碘酮此為轉(zhuǎn)律藥物，一般不

13、用常用于其它藥物無(wú)效時(shí)房顫的治療-控制室率房顫控制室率-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 適應(yīng)癥 冠心病、心衰病人首選藥 控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果好用法美托洛爾：5mg靜注; 口服25-50mg Bid口服阿替洛爾：12.5-25mgBid比索洛爾2.5-5mg/日房顫控制室率-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 房顫控制心室率鈣拮抗劑類型維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）適應(yīng)癥COPD、肺心病病人首選高血壓合并房顫急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好房顫控制心室率鈣拮抗劑類型房顫控制心室率-洋地黃類適應(yīng)癥心力衰竭合并心室率快安靜時(shí)心室率快房顫控制心室率-洋地黃類適應(yīng)癥穩(wěn)

14、心顆粒在房顫治療中的作用轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗栓作用穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用轉(zhuǎn)律并維持竇性心律穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用作用機(jī)制：抑制房早 減少房顫發(fā)作調(diào)節(jié)神經(jīng)功能減少神經(jīng)源性房顫控制心室率抑制房室結(jié)功能穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用作用機(jī)制：穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用臨床應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)使用與其它藥物聯(lián)合使用普羅帕酮氨碘酮洋地黃類-受體阻滯劑等穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用臨床應(yīng)用：預(yù)激綜合征合并房顫的治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選藥物胺碘酮普羅帕酮：無(wú)心力衰竭者禁用：洋地黃等預(yù)激綜合征合并房顫的治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者男性、35歲、突發(fā)心悸患者男性、35歲、突發(fā)心悸An initial ECG is recorded61歲男性，突發(fā)心悸，心率約190bpmAn initial ECG is recorded61歲男Intravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncopeIntravenous (IV) diltiazem is The patient is cardi