1、抗菌藥物的合理應(yīng)用 *中醫(yī)醫(yī)院 藥劑科 臨床藥師 一、抗菌藥物的概述二、臨床應(yīng)用的基本原則三、特殊生理、病理狀況下抗生素的應(yīng)用四、臨床應(yīng)用的分級(jí)管理提綱抗菌藥物的概述抗菌藥物的定義：是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等）部分也可用于局部的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物?？股厥侵讣?xì)菌、真菌或其他微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他生理活性的一類物質(zhì)。這里主要指具有抗菌活性的抗生素34抗菌藥物的分類及特點(diǎn)青霉素抗菌作用1.抗菌譜：窄對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和桿菌、革蘭氏陰性球菌、螺旋體有強(qiáng)大的殺菌作用1）革蘭氏陽(yáng)性球菌溶血性鏈球菌、肺

2、炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和厭氧的陽(yáng)性球菌2）革蘭氏陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但后者耐藥已相當(dāng)普遍。3）革蘭氏陽(yáng)性桿菌白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌屬。4）螺旋體梅毒、鉤端及鼠咬熱螺旋菌。微生物的分類按外形分為球狀、桿狀、螺旋狀，分別稱為球菌、桿菌、螺旋菌根據(jù)細(xì)胞壁的組成成分分為革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌 葡萄球 革蘭氏陽(yáng)性球菌 鏈球 腸球形態(tài)染色 革蘭氏陽(yáng)性桿菌 棒狀桿菌、李斯特桿菌 革蘭氏陰性球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 革蘭氏陰性桿菌 腸桿 大腸埃希菌 肺炎克雷伯 非發(fā)酵 銅綠假單胞 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽假單胞桿

3、菌青霉素不良反應(yīng)毒性小，除局部刺激外，主要是變態(tài)反應(yīng)1.局部刺激疼痛、紅腫、硬結(jié)2.變態(tài)反應(yīng)常見藥熱、皮疹、蕁麻疹嚴(yán)重過(guò)敏性休克（發(fā)生率約萬(wàn)分之一左右）：表現(xiàn)為喉頭水腫、肺水腫、呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐和昏迷等。如不及時(shí)搶救，可危及生命要求：用藥前詢問(wèn)過(guò)敏史，使用前做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，反應(yīng)陽(yáng)性者禁用；警惕個(gè)別人在皮試過(guò)程中出現(xiàn)休克；半合成青霉素作用特點(diǎn)臨床應(yīng)用阿莫西林舒巴坦廣譜、耐酸、不耐酶對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌作用強(qiáng)治療敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道感染及傷寒哌拉西林他唑巴坦低毒、抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，不耐酶，對(duì)銅綠假單胞菌、變形桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有作用治療革蘭氏陰性菌感染的重要藥物治療

4、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌所致的呼吸道、泌尿道、膽道等感染及敗血癥用法用量青霉素 成人：一日200萬(wàn)2000萬(wàn)單位，分2-4次靜脈滴注給藥阿莫西林分散片 成人：一次0.5-1g ，一日3-4次口服阿莫西林鈉舒巴坦鈉 成人：每次1.5-3g 每日2-3次，中、重度感染用量為4.5g-6.0g/日，嚴(yán)重感染用量9.0g/日哌拉西林鈉他唑巴坦 成人：腎功能正常的成人為每8小時(shí)給予4.5g哌拉西林鈉他唑巴坦，劑量范圍可每6小時(shí)、8小時(shí)或12小時(shí)一次，從一次2.25g哌拉西林鈉他唑巴坦至4.5g哌拉西林鈉他唑巴坦各代頭孢菌素抗菌特征比較（1）頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌第一代+-/+第二代+第三代+第四

5、代+頭孢菌素 厭氧菌 對(duì)酶的穩(wěn)定性 腎毒性第一代 - + +第二代 + + +第三代 + + +/-第四代 + + -各代頭孢菌素抗菌特征比較（2）頭孢類的用法用量頭孢氨芐片 一次0.5-1g，每日4次，皮膚軟組織感染為每日兩次頭孢唑林 一次0.5-1g,一日2-4次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g,分2-4次給予頭孢呋辛 一次0.75g-1.5g,，每8小時(shí)給藥一次，嚴(yán)重感染每6小時(shí)使用1.5g劑量頭孢替唑 日用量為0.5-4g,分1-2次靜脈給藥頭孢曲松 每24小時(shí)1-2g或每12小時(shí)0.5-1g,最高劑量一日4g頭孢哌酮舒巴坦 每次1.5-3g,每12小時(shí)注射一次頭孢唑肟 一次1-2g,每8-

6、12小時(shí)一次，嚴(yán)重感染可增至一次3-4g,每8小時(shí)1次單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌譜臨床應(yīng)用氨曲南只對(duì)需氧革蘭氏陰性菌有較強(qiáng)作用革蘭氏陰性桿菌所致的下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、軟組織感染及敗血癥尿路感染0.5g或1g Q8或Q12中重度感染 1g或2g Q8或Q12危及生命或銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染 2g Q6或Q8大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 麥迪霉素 吉他霉素 交沙霉素琥乙紅霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 羅紅霉素 克拉霉素 學(xué)習(xí)阿奇霉素的臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)19抗菌作用：抗菌譜較廣（與青霉素比），大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌，部分革蘭氏陰性菌和厭氧球菌。快速抑菌劑，高濃度時(shí)為殺菌劑，堿性下抗菌活性增強(qiáng)耐藥性：同類不完全交叉耐

7、藥 與-內(nèi)酰胺類無(wú)交叉耐藥臨床應(yīng)用：鏈球菌感染，軍團(tuán)菌病，衣原體、支原體感染，棒狀桿菌屬感染不良反應(yīng)：毒性低 共同特點(diǎn)20阿奇霉素抗菌作用特點(diǎn)臨床應(yīng)用不良反應(yīng)阿奇霉素每次500mg,一日一次 靜脈滴注半衰期長(zhǎng)，每日1次給藥對(duì)酶穩(wěn)定體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)濃度可打同期血濃度的10-100倍對(duì)肺炎支原體的作用最強(qiáng)對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌活性更高，抗嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體的活性高中度肝功能不良者可以用林可霉素和克林霉素抗菌作用：抗G+菌、 G-厭氧菌均有強(qiáng)大殺菌作用， 金葡菌所致骨髓炎臨床用途：急慢性敏感菌引起的骨、關(guān)節(jié)感染 需、厭氧菌引起的混合感染不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、偽膜性腸炎，肝毒性用法

8、用量：中度感染0.6-1.2g/日，分2-3次 嚴(yán)重感染1.2-2.7g/日，分2-3次林可霉素類抗生素22喹諾酮類臨床應(yīng)用代表藥物特點(diǎn)第三代諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星抗菌譜廣：活性革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌體內(nèi)分布廣；半衰期較長(zhǎng)多數(shù)品種有口服及注射劑型不良反應(yīng)多目前臨床應(yīng)用的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭氏陰性桿菌體外抗菌活性最高時(shí)環(huán)丙沙星對(duì)肺炎鏈球菌在內(nèi)的革蘭氏陽(yáng)性菌作用最強(qiáng)左氧氟沙星第四代加替沙星左氧氟沙星抗菌作用特點(diǎn)臨床應(yīng)用左氧氟沙星廣譜，對(duì)革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌在內(nèi)有強(qiáng)大殺菌作用，革蘭氏陽(yáng)性球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌及結(jié)核桿菌也有效敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、膽道、皮膚軟組織

9、、耳鼻喉、眼睛感染，治療結(jié)核病的二線藥二、臨床應(yīng)用的基本原則提綱藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetics，PK）研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）為藥物劑量對(duì)藥效的影響以及藥物對(duì)臨床疾病的效果。28體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄。應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)的原理設(shè)計(jì)和完善給藥方案。預(yù)測(cè)血藥水平，制定最佳給藥方案，即設(shè)定給藥劑量和給藥頻度，指導(dǎo)合理用藥生物等效性、藥物相互作用及濃度監(jiān)測(cè)等設(shè)計(jì)新藥、改進(jìn)藥物劑型、設(shè)計(jì)合理的給藥方案 抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)1.吸收： 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、 達(dá)峰時(shí)間(Tm

10、ax)、 血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布： 表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝： 肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物 生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。4.排泄： 大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄， 部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出 主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2 ) 消除速率常數(shù)(Ke) 藥物清除率(CL)。 32剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥選擇剖宮產(chǎn)屬于二類切口手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染的病原菌：切口表面主要以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，深部以革蘭氏陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌為主，首選第一代頭孢菌素預(yù)防用藥，若存在高危因素存在時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥：術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗布填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)

11、；產(chǎn)后出血等，可選用第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑?qū)︻^孢菌素類過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的給藥方法預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈給藥預(yù)防用藥?kù)o脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100ml,一般應(yīng)30min內(nèi)滴完，已達(dá)到有效濃度，克林霉素、甲硝唑按說(shuō)明書執(zhí)行抗菌藥物覆蓋時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過(guò)程和術(shù)后4小時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，失血量超過(guò)1500ml,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量一般應(yīng)短程用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素存在，術(shù)后24h可再用1-3次，特殊情況可延長(zhǎng)至48h提綱 三、特殊生理、病理狀況下抗生素的應(yīng)用1.患冠心病的老年人長(zhǎng)期服用阿司匹林，當(dāng)服用紅霉素類時(shí)應(yīng)停服阿司匹林。因?yàn)榧t霉素和阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用時(shí)耳毒性不明顯，但合用時(shí)毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致耳鳴、聽力減弱2.患糖尿病的老年人避免使用加替沙星3.患高血脂的老年人長(zhǎng)期服用降血脂藥，應(yīng)避免服用紅霉素、四環(huán)素類藥物4.患胃病的老年人長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）等藥，如需服用喹諾酮、四環(huán)素和紅霉素類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)暫停服用這些胃藥5.服用頭孢類藥物時(shí)避免喝酒65老年人抗菌藥使用的注意事項(xiàng)提綱 三、臨