1、1子宮頸病變的早期篩查2內(nèi)容提要1、什么是宮頸病變2、宮頸病變?cè)缙诤Y查重要性3、怎樣做好宮頸病變?cè)缙诤Y查4、治療注意事項(xiàng)3什么是宮頸病變呢？4宮頸病變（Cervical Lesions）是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念；指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷 、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。5宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌HPV感染和亞臨床濕疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）狹義的宮頸病變范疇7名稱和概念！宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）一般認(rèn)

2、為CIN、CIN相當(dāng)于輕度和中度非典型增生CINIII包括重度非典型增生和原位癌8CIN與宮頸癌CIN是癌前的病變，介乎于“病理醫(yī)師眼下的病和病人的病”之間。CINI、CIN和CINIII發(fā)展到癌，其依次升級(jí)的危險(xiǎn)分別是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CINIII（包括CIS）階段。CIN 發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常的20倍，發(fā)展為浸潤癌為正常的7倍。10名稱和概念！人乳頭瘤病毒感染（HPVI）HPV可分“低?！焙?“高?！眱山M：低危組主要是HPV-6、HPV-11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是HPV-16、HPV-18， 與CIN 關(guān)系密

3、切。11HPV致宮頸癌機(jī)理圖式30yrs. 30yrs. 5-10yearsHPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助致癌劑宮頸癌強(qiáng)調(diào)：必須有持續(xù)的HPV感染，才會(huì)有宮頸癌的發(fā)生。12為什么宮頸病變?cè)缙诤Y查重要呢？142003年底，香港天后級(jí)藝人梅艷芳也身患癌癥，在剛剛過完她40歲的生日后離開人世。152002年優(yōu)秀的女演員李媛媛10月在北京病逝，撇下了她一歲的兒子和心愛的觀眾；17某某34歲 pap:正常，TCT：CIN1，HPV：239，病檢：CIN2-3.18某某35歲自己體檢TCT:ASCUS,HPV:143,病檢：CIN1-2.19某某41歲pap:異常TCT：

4、CIN3，HPV：372，病檢：CIN3。20某某45歲 pap:OB HPV:1022 病檢：CIN221發(fā)達(dá)國家:由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降發(fā)展中國家:宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國家6倍，并且其中80%的患者確診時(shí)已是浸潤癌22患者年齡跨度大患病年齡分布呈雙峰狀:35-39歲和60-64歲.24廣東省臨床的一組統(tǒng)計(jì)資料表明: 30歲以下的子宮頸癌病例就診率，由20世紀(jì)80年代的1.2%上升到目前的5.4%.25金域檢驗(yàn)中心的數(shù)據(jù)表明： 200000例的宮頸病變篩查， 17600例宮頸標(biāo)本異常， 宮頸異常標(biāo)本比例占8%-10% 。27宮頸病變?cè)缙诤Y查重要性宮頸病變發(fā)病機(jī)理

5、流行病學(xué)情況早期篩查干預(yù)的愈后宮頸癌的臨床特點(diǎn)總結(jié)28宮頸病變篩查的重要性宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在CIN 早期浸潤癌浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，可通過治療加以阻斷。宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病。29怎樣做好CIN早期篩查呢？30婦檢常見的幾個(gè)誤區(qū)宮頸光滑 白帶正常年輕女性 一夫一妻宮頸炎 陰道炎活檢取代篩查31宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查ACOG建議：“所有有性生活或年齡超過21歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)” 。32宮頸病變的危險(xiǎn)因素多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；早期性行為；性伴有宮頸癌性伴

6、；曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；33宮頸病變的危險(xiǎn)因素正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。34陰道鏡檢組織活檢頸管診刮宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌錐切或全子宮切除LEEP物理治療（冷凍、電凝、激光）定期復(fù)查診斷結(jié)果處理35宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、TCT）陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 HPV DNA檢測 36巴氏涂片37TCT - ThinPrep Cytology Test克服樣

7、本制備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細(xì)胞過濾膜及微電腦控制制片，標(biāo)本具有代表性及時(shí)的濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細(xì)胞層大幅度降低不滿意標(biāo)本數(shù)細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰11. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144傳統(tǒng)涂片新柏氏涂片同一病人標(biāo)本，均為顯微鏡下放大40倍38膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）針對(duì)傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)的局限，TCT在細(xì)胞學(xué)技術(shù)上取得了革命性的突破，將檢出率提高了60%左右。符合TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，能為臨床早期診斷宮頸病變提供有力證據(jù)。該方法制成的細(xì)胞膜片具有傳統(tǒng)涂片無法比擬的優(yōu)點(diǎn).1996年5月FDA批準(zhǔn)把此法

8、用于臨床, 并且指出膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)巴氏涂片,并使宮頸低度病變和高度病變的檢出率有了顯著提高.39宮頸脫落細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點(diǎn)1. 取材簡單,無損病人,便于重復(fù)2. 早期從細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)癌變3. 可獲遠(yuǎn)處標(biāo)本,可獲得宮腔及輸卵管等處的細(xì)胞.故可通過癌細(xì)胞脫屑做出細(xì)胞學(xué)診斷40采樣漂洗擰緊記錄41表1 巴氏五級(jí)分類法 . 巴氏 I 級(jí) 未見非典型或異常細(xì)胞，為正常的陰道細(xì)胞涂片 巴氏II 級(jí) 發(fā)現(xiàn)非典型但無惡性特征細(xì)胞 巴氏III級(jí) 發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞：性質(zhì)不明，細(xì)胞可疑；可疑惡性 巴氏IV級(jí) 發(fā)現(xiàn)不典型癌細(xì)胞，高度可疑癌細(xì)胞待證實(shí) 巴氏V 級(jí) 發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，形態(tài)典型42表2 TBS分類法

9、標(biāo)本質(zhì)量滿意不滿意（描述其原因） 概述（選擇性）正常范圍良性的細(xì)胞改變（見描述性診斷）上皮細(xì)胞異常（見描述性診斷） 描述性診斷43描述性診斷良性的細(xì)胞改變 感染 滴蟲性陰道炎 霉菌，形態(tài)學(xué)擬似白色念珠菌 陰道菌群，主要為球菌 形態(tài)學(xué)擬似放線菌 單純皰疹病毒所致的細(xì)胞學(xué)改變 其他44名稱和概念 TBS（The Bethesda System）低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)

10、胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等45子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類不滿意涂片陰性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期復(fù)查陰道鏡檢及組織活檢（或頸管診刮，HPV檢查）二年內(nèi)每36月復(fù)查陰性陽性重復(fù)檢查46HPV test應(yīng)用和細(xì)胞學(xué)一起作為防癌篩查內(nèi)容細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài)輕、中度CIN之退化狀態(tài)或持續(xù)進(jìn)展宮頸癌的治療后隨診47HPV檢測Hyb

11、rid Capture(hc2) HPV test5種探針檢測低危型+LSIL 6，11，42，43，4413種探針檢測高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，6848HPV 感染和宮頸癌在不同年齡組的發(fā)生率年齡 (Years)HPV 感染率 (%)40-4415-1920-2425-2930-3435-3945-4950-54051015202530051015202530每10萬人中宮頸癌發(fā)生率1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.2. Ries et al. Surveillance

12、, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.49WHO推薦宮頸病變?cè)缙诤Y查最佳方案：液基細(xì)胞學(xué)檢測+HPV DNA 檢測50宮頸病變的治療（1）藥物冷凍電凝激光電切手術(shù)51陰道鏡檢組織活檢頸管診刮宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌錐切或全子宮切除LEEP物理治療（冷凍、電凝、激光）定期復(fù)查診斷結(jié)果處理52宮頸病變的治療（2）CIN的患者中，65%的病變可以自行消退；20% 的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%的病變會(huì)進(jìn)展。對(duì)CIN的患者可給予物理治療。如果病人愿意，在條件許可情況下，可以進(jìn)行定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測。53宮頸病變的治療（3）CIN應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但有效性無顯著差異共同缺憾是不能保留組織標(biāo)本LEEP也可用于CIN的治療效果與物理治療相似能夠保留組織標(biāo)本作病理檢查，不會(huì)漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤癌54宮頸病變的治療（4）CIN III有45%-65%可發(fā)展為CIS或合并存在，故應(yīng)行錐切，同時(shí)可除外浸潤癌。年齡較大者亦可考慮行全子宮切除術(shù)。55宮頸病變的治療（5）宮頸病變治療的注意事項(xiàng)依據(jù)CIN級(jí)別，明確診療原則，使治療規(guī)范化。根據(jù)病