1、1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科 杜小幸GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE一般情況患者，男性，31歲；因“發(fā)熱伴頭痛1月余”于2012-9-14入院患者1月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，后測體溫38攝氏度，社區(qū)醫(yī)院抗炎治療4天后好轉(zhuǎn)1周前再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40度，查血白細胞18000/ul，5天前患者感惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、心悸、視物模糊白細胞6.7x109/L, 血紅蛋白11.3g/dl,中性粒百分數(shù)81.4%,CRP:68mg/L；PCT 0.6ng/ml； 現(xiàn)病史既往史：身體健康，否認高血壓、糖尿病、器質(zhì)性心

2、臟疾病、靜脈藥癮史。入院查體體溫(口) : 36.9 度;脈搏 : 82 次/分鐘;呼吸 : 19 次/分鐘;血壓 : 135/53 mmHg;疼痛評分 : 0 分; 左眼結(jié)膜充血，全身未見皮疹、結(jié)節(jié)，頸軟，兩肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞及2-3級收縮期雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。 腦脊液常規(guī)“白細胞8/l”；腦脊液生化“潘氏試驗陰性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正?！保活^顱CT平掃未見明顯異常；血培養(yǎng)“草綠色鏈球菌屬100%”；心臟超聲“輕度三尖瓣反流”；輔助檢查抗菌藥物的選擇青霉素頭孢菌素喹諾酮類復(fù)合制劑如特治星、舒普深糖肽類氨基

3、甙類感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。2022/10/12Infective endocarditis （IE）分類：根據(jù)病程分為急性和亞急性2022/10/12Infective endocarditis （IE）分類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve e

4、ndocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心內(nèi)膜炎病原菌2022/10/12靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎年輕男性皮膚 金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 遷移性感染灶膿毒性肺栓塞What about us?2022/10/12臨床表現(xiàn)發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 2022/10/12臨床表現(xiàn)2022/10/12瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinter hemorrhage2022/10/12Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白

5、色動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞非特異性癥狀 1 脾大splenomegaly 2 貧血anaemia 3 杵狀指/趾臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 （一）心臟 心力衰竭為最常見的并發(fā)癥； 心肌膿腫常見于急性者； 急性心肌梗死； 化膿性心包炎； 心肌炎 （二）動脈栓塞 急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時，肺栓塞常見。 （三）細菌性動脈瘤 多見于亞急性者，受累動脈依次為近端主動脈(包括主動脈竇)、 腦、內(nèi)臟、四肢。癥狀與體征 研究結(jié)果2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎研究結(jié)果基礎(chǔ)心臟疾病 89.3%的患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾?。?/p>

6、n=25）2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎2022/10/12實驗室和其他檢查心臟彩超基礎(chǔ)疾病：瓣膜病、先心病贅生物：經(jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液超聲心動圖 心超是診斷IE的主要手段，疑似IE的病人必須盡快行心超檢查，未確診前應(yīng)每周檢查1次心超，經(jīng)胸心超（TTE）應(yīng)為首選。最常受累的瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動脈瓣（25.0%）。這與ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的結(jié)果相似15

7、。圖1 心超檢查流程圖血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶） 是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。 血培養(yǎng)陽性率為97.5%36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：真菌或其他微生物致病時；2周內(nèi)用過抗生素；采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。實驗室和其他檢查感染性心內(nèi)膜炎診斷標準主要標準（2項） 血培養(yǎng)陽性 A2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌 (1) 草綠色鏈球菌 牛鏈球菌 (2) 金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無明 確原發(fā)病灶 B持續(xù)血培養(yǎng)陽性 (1) 間隔12小時，2次血培養(yǎng)陽性 (2) 連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽 性，每次間隔1小

8、時）主要標準累及心內(nèi)膜的證據(jù)A超聲心動圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物，而又無其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕B新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強或改變不是充 分依據(jù))次要標準（6項）心臟易患因素，IVDA發(fā)熱：T38.0血管表現(xiàn)：主要動脈栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點，類風(fēng)濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標準的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗陽性超聲心動圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標準感染性心內(nèi)膜炎診斷標準（Du

9、ke診斷標準）確診標準病理學(xué)標準微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理損害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動性心內(nèi)膜炎臨床標準2項主要標準或1項主要標準和3項次要標準或5項次要標準擬診標準持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達確診標準2022/10/12系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱鑒別診斷2022/10/12治 療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程46周靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果可能需要外科介入感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修

10、補術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡頭孢唑啉 氟康唑感染性心內(nèi)膜炎病原治療感染性心內(nèi)膜炎病原治療為何需要聯(lián)合慶大霉素？感染性心內(nèi)膜炎病原治療感染性心內(nèi)膜炎病原治療血培養(yǎng)陰性如何治療？其他病原菌感染（1O30）巴爾通體-脊椎動物紅細胞內(nèi)的革蘭染色陰性桿菌 占IE 117 貓抓病立克次體 O熱性IE厭氧菌HACEK族 嗜血菌屬、放線桿菌屬、人心桿菌屬、?？暇鷮偌敖鸶駰U菌屬其它少見布氏桿菌 軍團菌 衣原體42.9%的患者抗感染療程達4周以上（n=12），最長的

11、為12周（n=1）抗感染療程未滿4周的原因包括：轉(zhuǎn)院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手術(shù)（28.6%，n=8）治療抗感染藥物治療 研究結(jié)果（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為： 嚴重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)； 超聲證實贅生物10mm，或贅生物活動度大、不穩(wěn)定，易導(dǎo)致大動脈栓塞； 心肌或瓣環(huán)膿腫； 有需要糾正的先天性心臟病。 治療手術(shù)治療 64.3%（n=18）的患者有手術(shù)指征 46.4%（n=13）接受了手術(shù)治療 無手術(shù)死亡病例 研究結(jié)果CASE 2患者，男性，36歲，浙江衢州人，農(nóng)民主訴：反復(fù)發(fā)熱4月余

12、既往史：10余年前曾患急性黃疸型肝炎，6歲時曾患“敗血癥“，10余年前車禍外傷致左腳開放性骨折行手術(shù)治療?，F(xiàn)病史患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予補液對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。3月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，頭暈，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：

13、兩肺感染考慮，結(jié)核不除外，隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治療9天，體溫恢復(fù)正?！，F(xiàn)病史3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提示：右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀基本同前，4.19日復(fù)查胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大。4.29查CBC示W(wǎng)BC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復(fù)查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。自病以來，神清，精神可，胃納一般，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無殊，體重減輕約10斤。體格檢查體溫(口) : 37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘；血壓 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。