1、嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)體會【摘要】目的討論嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后的監(jiān)護(hù)。方法回憶性分析90例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)資料。結(jié)果90例中2例死亡，病死率2.2%,10例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率11.11%(包括呼吸衰竭、心律失常、肺部感染、低心排綜合征、出血等)。結(jié)論嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后根據(jù)其生理特點加強循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、體溫等監(jiān)護(hù)措施,可降低并發(fā)癥,進(jìn)步手術(shù)治愈率?！娟P(guān)鍵詞】嬰幼兒先天性心臟病心臟直視手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)近年來，隨著手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等技術(shù)的不斷開展,對嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)工作的要求也越來越高。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、有效防治術(shù)后并發(fā)癥是進(jìn)步手術(shù)成功率和治愈率的關(guān)鍵。我院自2022年

2、1月至2022年12月對90例3歲以下的先天性心臟病嬰幼兒施行了心內(nèi)直視手術(shù),現(xiàn)回憶性分析術(shù)后監(jiān)護(hù)資料，以期總結(jié)經(jīng)歷。1臨床資料1.1本組病例均經(jīng)病史、體格檢查、心電圖、心血管攝片及心血管彩超診斷，局部病例經(jīng)心臟導(dǎo)管及造影檢查進(jìn)一步明確診斷。診斷明確后，經(jīng)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯正術(shù)。術(shù)后常規(guī)帶氣管插管返iu重癥監(jiān)護(hù)病房專人護(hù)理，詳細(xì)記錄。適時撤離呼吸機(jī)，撤減、調(diào)整相關(guān)藥物，送返心臟外科病房，繼續(xù)治療至平安出院。本組90例，為便于總結(jié)及比擬，分為兩組：單純心臟間隔缺損組73例；心內(nèi)復(fù)合雜畸形組17例。兩組間比擬用t檢驗，p0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。詳細(xì)資料見表1

3、。表190例嬰幼兒先天性心臟病臨床資料略2術(shù)后監(jiān)護(hù)體會2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)患兒進(jìn)入iu,進(jìn)展有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓vp的動態(tài)觀察，維持患兒心率、血壓平穩(wěn)。嬰幼兒心率一般不超過160次/in,不慢于100次/in;血壓維持在(65100/4570)hg;vp(612)hg。心率過慢時,可選用阿托品、異丙腎上腺素等藥物加快心率;心率過快時,可能有以下幾種原因：1患兒躁動，2體溫高，3血容量缺乏，4心功能差?？筛鶕?jù)不同情況予以鎮(zhèn)靜退熱,補充血容量及洋地黃類強心藥物。當(dāng)動脈收縮壓低,脈壓差小時,應(yīng)注意傷口有無滲血,引流管是否通暢,血容量是否缺乏等,綜合分析原因且報告醫(yī)師及時采取相應(yīng)措施予以處理。本組除2

4、例重癥法洛四聯(lián)癥tetralgyffallt，tf,因頑固性低心排綜合征未能挽救生命，余均能維持理想生命指征。2.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.2.1氣管插管機(jī)械通氣時的呼吸道監(jiān)護(hù)：體外循環(huán)心臟直視術(shù)后常規(guī)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,能保證供氧和防止二氧化碳蓄積,并可以減少耗氧量,減輕心臟負(fù)擔(dān),有利于心功能的恢復(fù)1。由于小兒呼吸道無效腔量與潮氣量的比值與成人相似,但因潮氣量小,如人工通氣附加的機(jī)械無效腔增大,那么使肺泡通氣量明顯減少,故應(yīng)按體質(zhì)量選擇適宜的呼吸機(jī)。本組患兒均選用benett840呼吸機(jī)輔助呼吸,根據(jù)患兒病種、體質(zhì)量，正確設(shè)置呼吸機(jī)各項參數(shù)。術(shù)后患兒取平臥位,先采用容量控制呼吸,出現(xiàn)自主呼吸后改

5、為同步間歇指令呼吸,初始預(yù)定潮氣量為1015l/kg,頻率為2025次/in,吸入氧濃度40%60%,吸呼比11.512.0。伴有肺動脈高壓患兒,須peep支持,一般為35h2。輔助呼吸期間嚴(yán)密觀察患兒胸廓起伏情況及口唇、甲床顏色、血氧飽和度,定時血氣分析,理解肺氧交換情況及二氧化碳潴留情況,及時調(diào)整呼吸參數(shù),控制p280hg,p23644hg,sp295%。由于小兒呼吸道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛,加之氣管插管影響纖毛運動,極易造成痰液阻塞,引起肺不張,故輔助呼吸時應(yīng)用加溫蒸餾水濕化,濕化水溫度為3237，及時有效地吸痰是保持呼吸道通暢、進(jìn)展有效機(jī)械通氣、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的有效

6、措施2。掌握正確的吸痰方法，選擇適宜型號質(zhì)地較好的吸痰管,吸痰管外徑為氣管插管內(nèi)徑的1/31/2為宜,吸痰負(fù)壓100200hg,每次吸痰時間15s3。吸痰前對患兒進(jìn)展評估,吸痰時嚴(yán)格無菌操作技術(shù),手法輕柔,吸痰過程要注意觀察患兒的面色、心率、心律、血壓、血氧飽和度變化及痰的顏色和性質(zhì)。吸痰后應(yīng)聽診雙肺呼吸音,以判斷吸痰效果及氣管插管是否移位或滑出。2.2.2拔管指征：當(dāng)患兒意識清醒,肌張力恢復(fù)正常,循環(huán)穩(wěn)定,自主呼吸好,停機(jī)后30in血氣分析正常,充分吸痰后可予停機(jī)拔管,拔管前常規(guī)給予地塞米松靜脈推注,防止喉頭水腫。嬰幼兒心臟術(shù)后輔助呼汲取舍及氣管插管的拔除均是非常重要的治療措施，應(yīng)嚴(yán)格遵照相

7、關(guān)指標(biāo)，遵循醫(yī)囑行事。本文兩組病情輕重不一，術(shù)中主動脈阻斷時間及術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間均有明顯差異，兩者呈平行關(guān)系。可見病情復(fù)雜、嚴(yán)重，手術(shù)時間較長者術(shù)后輔助呼吸時間宜相應(yīng)延長。2.3體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的監(jiān)測嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后早期,須嚴(yán)格控制靜脈補液量和鈉鹽的攝入量,以減輕心臟負(fù)擔(dān),消除組織間質(zhì)水腫,改善肺功能4。手術(shù)當(dāng)日按2lkg-1h-1,手術(shù)后第一天按4lkg-1h-1。如心功能差按總?cè)肓康?0%給予。能進(jìn)食的患兒,入量以口服為主。體外循環(huán)心臟術(shù)后患兒低鉀很常見,易誘發(fā)心律失常。本組有27例患兒出現(xiàn)低鉀血癥,遵醫(yī)囑予以0.20.5lkg-1h-1的速度補鉀,半小時后復(fù)查維持血鉀濃度在

8、正常程度。嬰幼兒易發(fā)生低鉀血癥,但也容易因補鉀過量或過快而引起高鉀血癥。高血鉀可發(fā)生心臟驟停,當(dāng)血清鉀濃度4.5l/l,應(yīng)停頓補鉀。鈉、鎂、鈣等也應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果適當(dāng)調(diào)節(jié)。尤其對于精神食欲差、心功能差、出汗多的患兒,更應(yīng)注意鈉離子的情況。嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后也易發(fā)生酸堿平衡紊亂,當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時,可予以適量的碳酸氫鈉糾正。呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒那么可通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)到達(dá)治療目的；代謝性堿中毒在臨床上較少見,一般應(yīng)用精氨酸等藥物治療。2.4體溫監(jiān)護(hù)體外循環(huán)心臟術(shù)后患兒體溫過低或過高,均對循環(huán)、呼吸及代謝有不良影響。掌握體溫的動態(tài)變化,通過復(fù)溫及降溫,降低心肌耗氧量,維護(hù)心功能及其他臟器

9、功能。本組臨床資料中有7例患兒術(shù)后5h仍處于低溫狀態(tài),均以熱水袋、棉被升溫。另外有13例患兒術(shù)后持續(xù)高溫,首先采取冰枕、冰袋冰敷或用酒精、溫水擦浴等物理降溫措施，尤其注意患兒四肢，末梢冰涼，而軀干高溫，說明嚴(yán)重的低心排存在，宜及時采取強心、擴(kuò)容、改善微循環(huán)等綜合措施，如仍不能見效，多數(shù)預(yù)后不佳。本組tf死亡2例都是上述表現(xiàn)。對于仍然高熱不退的患兒那么予以柴胡注射液、復(fù)方氨基比林等藥物降溫。嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)是否全面細(xì)致,直接影響到手術(shù)預(yù)后。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)可有效的防治術(shù)后多種并發(fā)癥，對于體外循環(huán)術(shù)后患兒的恢復(fù)起到非常重要的作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1蘭錫純,馮卓榮.心臟血管外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2022：201-202.2王剛，潘征夏，吳春，等.中低溫體外循環(huán)對嬰幼兒