1、口疾病健康對(duì)照編號(hào)口口口口食源性疾病個(gè)案調(diào)查登記表_、基本情況1.1被調(diào)查人姓名：1.2性別 口男 女 （請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打勾）1.3年齡：1.4聯(lián)系電話（辦公室）： （手機(jī)）：二、癥狀和體征2. 1首發(fā)癥狀： 發(fā)病時(shí)間： 月日時(shí)分2. 2臨床表現(xiàn)： 癥狀發(fā)生的先后順序： 2. 2. 1 一般癥狀和體征（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打勾）體溫：C 寒戰(zhàn)口頭痛口頭暈口咳嗽其他（具體）：2. 2. 2消化道癥狀和體征（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打勾）口惡心 口嘔吐 若有嘔吐，次/24小時(shí)口腹痛 若有腹痛，部位：口上腹部口臍周口下腹部其他：性質(zhì)：口絞痛 口陣痛隱痛 其他：口腹瀉 若有腹瀉，次/24小時(shí)腹瀉物性狀：口稀便 口黏液便 口水樣便 糊狀

2、 口膿血便口洗肉水樣 米淚水樣 其他：腹瀉方式：口里急后重 口通暢 口失禁 口絞痛 其他：_2. 2. 3神經(jīng)癥狀和體征（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打勾）口抽搐 口暈眩 口視力模糊 口昏迷 口檐妄 口言語困難 吞咽困難口呼吸困難復(fù)視口癲癇 瞳孔變化（口擴(kuò)大口固定收縮）其他：2. 2. 4特殊癥狀和體征（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打勾）口黃疸 口淋巴結(jié)腫脹 頸關(guān)節(jié)僵硬 口口渴 口發(fā)叩：部位口面部潮紅 口金屬味 口色素沉著 其他： _2. 2. 5其他癥狀 具體說明：三、相關(guān)信息3.1周圍人員出現(xiàn)類似癥狀（1）無（2）有人（3）不清楚3.2家庭成員出現(xiàn)類似癥狀（1）無（2）有 人（3）不清楚3.3食物過敏史 （1）無（2）有，過敏食物 （3）不清楚3.4近期旅游或出差情況3.5寵物飼養(yǎng)情況3.6飲水情況3.7其他四、治療情況4.1未治療4.2醫(yī)院治療，治療單位： 臨床診斷： 用藥情況（藥物名稱、劑量級(jí)用藥時(shí)間）：4.3自行服藥（藥物名稱及劑量）：五、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果標(biāo)本類型標(biāo)本采集時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果六、進(jìn)食情況調(diào)查發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯72小時(shí)）發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯72小時(shí)）進(jìn)食情況發(fā)病當(dāng)天（月 日）發(fā)病前一天（月 日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐種類數(shù)量種類數(shù)量種類數(shù)量種類數(shù)量種類數(shù)量種類數(shù)量種類食物 名稱 及數(shù) 重（兩 或者