1、多重耐藥菌監(jiān)測與防控乳山市人民醫(yī)院檢驗科侯盼飛1S：敏感（sensitive） R：耐藥（resistance） I：中敏（intermediate）N/R：結果不報告。臨床上不要考慮此藥MIC：最低抑菌濃度，能抑制細菌生長的最低抗生素濃度。區(qū)別于紙片法抑菌圈（越大越敏感）對不同抗生素MIC沒有可比性。如大腸埃希菌對氨曲南MIC=8為敏感，對環(huán)丙沙星MIC=4即為耐藥。細菌藥敏報告部分代碼解釋2BLAC：-內(nèi)酰胺酶陽性ESBL：超廣譜-內(nèi)酰胺酶陽性NEG：陰性 POS：陽性34敏感性：環(huán)丙沙星厄他培南丁胺卡那霉素?MIC中敏范圍：1-4； 4-16 16-645可誘導的克林霉素葡萄球菌對克林霉

2、素的耐藥包括兩種類型：結構耐藥和誘導耐藥，后者通過一般的藥敏試驗無法檢測。我們細菌培養(yǎng)與藥敏報告中的“可誘導的克林霉素”主要用于檢測葡萄球菌對克林霉素的誘導耐藥。當該試驗報告為陽性時，說明克林霉素極可能已產(chǎn)生誘導耐藥，即使藥敏結果顯示對克林霉素敏感，也不建議臨床大夫使用克林霉素。7克林霉素敏感，可誘導的克林霉素陽性不建議使用克林霉素8 慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）在腸球菌感染（如腸球菌心內(nèi)膜炎）的治療中，單獨使用青霉素或氨芐西林往往會導致治療失敗，如與一定量的鏈霉素或慶大霉素連用，可以起到增效作用，提高臨床治愈率。如慶大霉素（增效）、鏈霉素（增效）報告結果為敏感時，說明它們與青霉素、氨芐西

3、林有協(xié)同作用，可以聯(lián)用；如報告結果為耐藥，則表示二者無協(xié)同作用，不建議聯(lián)用。10腸球菌 慶大霉素（增效）慶大霉素+青霉素11多重耐藥菌監(jiān)測與防控基本概念常見種類臨床意義預防監(jiān)控122010年8月11日柳葉刀-感染雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細菌”以來，在不足三個月的時間內(nèi)，“超級耐藥菌”疫情已經(jīng)在世界范圍內(nèi)流行。10月26日，我國發(fā)現(xiàn)三例“超級細菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級耐藥菌”。14超級細菌的本質(zhì)是多重耐藥菌15泛耐藥概念：泛耐藥（pan-drug resistance, PDR）對臨床使用的五類抗菌藥物都耐藥。一般僅對粘菌

4、素和/或替加環(huán)素敏感。屬于多重耐藥菌多為非發(fā)酵菌。17G-常用的抗菌藥物頭孢菌素類碳青酶烯類-內(nèi)酰胺酶復合制劑喹諾酮類氨基糖苷類18細菌主要耐藥機制產(chǎn)生滅活酶，如ESBL；改變靶位蛋白改變外膜通透性，減少抗生素進入；主動外排增強，增加外流。19常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/ PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌需報告20MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphyloco

5、ccusaureus）的縮寫。具有耐受甲氧西林的能力，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。檢測方法：苯唑西林、頭孢西丁篩選試驗 21頭孢西丁篩選試驗用于檢測金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌對青霉素酶穩(wěn)定型-內(nèi)酰胺類抗生素（如苯唑西林）的藥敏性。頭孢西丁篩選苯唑西林報告POSRMRSPOSSMRSNEGRMRSNEGSMSS22該MRSA同時對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥24超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase ）可以水解滅活青霉素類、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶等）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素（如氨曲南）通常不水解頭霉素類（頭孢西丁

6、、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。 ESBLs25產(chǎn)ESBLs細菌特點對任何頭孢菌素和氨曲南都不敏感，即使體外藥敏結果為敏感，治療效果也是不好的。常同時對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類也耐藥。需依賴碳青霉烯類藥物作為臨床治療的最后防線。27產(chǎn)ESBL無論體外藥敏結果如何，對頭孢菌素類和氨曲南均報耐藥28耐萬古霉素腸球菌（VRE）：糞腸球菌、屎腸球菌耐碳青霉烯類細菌：對亞胺培南和/或美羅培南耐藥，常見的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/ PDR-PA)29多重耐藥

7、銅綠假單胞菌（MDR-PA)臨床常用抗生素僅對氨基糖苷類敏感30MR-AB一旦對碳青霉烯類耐藥，31乳山市人民醫(yī)院2013年第一、二、三季度多重耐藥菌檢出情況感染現(xiàn)狀322005-2009年上海某醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年WHY？耐藥菌、耐藥率逐年增加33耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）耐藥菌傳播增加34強效抗生素強效抗生素高耐藥基因多重耐藥泛耐藥耐藥菌產(chǎn)生增加35Antimicrobial Resistance惡性循環(huán)耐藥性增加 更廣譜抗菌藥物Suscepti

8、ble pathogenAntimicrobial-Resistant PathogenAntimicrobial ResistanceAntimicrobial UseInfection36耐藥菌傳播增加耐藥菌患者衛(wèi)生表面醫(yī)療表面易感患者工作人員手痰皮屑排泄物飛沫37 上海市四家醫(yī)院碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌同源性分析圖譜注：M為標準參考物，A1-A14為A型，B1、B2為B型，C1為C型，D1為D型 耐藥菌傳播增加3880株細菌可分為7型。A型67株（83.8% ），為主要克隆株，又分為8個亞型。 B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。 PFGE聚類分析圖 39多重耐藥菌的危害增

9、加疾病負擔病死率高我國醫(yī)院感染耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%延長住院日，影響床位周轉率增加住院費用 33.75倍影響醫(yī)療安全和質(zhì)量耐藥菌暴發(fā)隱患醫(yī)院感染風險增加威脅醫(yī)務人員的安全職業(yè)安全家人健康40我們還可將多重耐藥菌帶到清潔區(qū)金黃色葡萄球菌陽性電梯開、關按鈕休息室寫字臺、衣柜門把手、電燈開關、水龍頭鮑曼不動桿菌陽性電梯間門把手電梯上、下按鈕寫字臺、衣柜、水龍頭41多重耐藥菌防控4243我國控制耐藥菌感染的措施2004年抗菌藥物指導原則2008年衛(wèi)生部發(fā)布關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知。2009年衛(wèi)生部發(fā)布關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 2009年衛(wèi)

10、生部發(fā)布加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。44一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強化預防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011年）45一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：制定制度、防控措施（二）加強重點環(huán)節(jié)管理：重點科室、重點人群（三）加大人員培訓力度：提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓46二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（重點）（二）嚴格實施隔離措施（重點）47（二）

11、嚴格實施隔離措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有(藍色)隔離標識, 床邊柜上備有快速手消毒液，醫(yī)療廢物專用箱 。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。重 點482.與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品及時消毒處理。 不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.診療護理操作時，應當將多重耐藥菌感染患者安排在最后進行；接觸體液、分泌物時，應當戴手套

12、，必要時穿隔離衣，操作后進行手衛(wèi)生。4.患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。49多重耐藥菌進行專門標記（德國某醫(yī)院）50（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如監(jiān)護儀、呼吸機、聽診器、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。患者生活廢物和診療過程中產(chǎn)生的廢物按醫(yī)療廢物處理出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。51三、合理使用抗菌藥物：根據(jù)藥敏結果選擇抗生素四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作：及時送檢、主動篩查（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力：及時反饋525354 預防抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感