1、風(fēng)濕性疾病總論 概念：風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Disease）是一大類病因不同，但均可累積骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病。 風(fēng)濕性疾病的病因列舉如下：感染性：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱免疫性：彌漫性結(jié)締組織病，如 SLE、RA、SS等代謝性：痛風(fēng)內(nèi)分泌性：肢端肥大癥退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境：大骨節(jié)病與水、食物、中低硒、真 菌毒素等有關(guān)遺傳性：粘多糖病 彌漫性結(jié)締組織病： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡 硬皮病 彌漫性筋膜炎 多發(fā)性肌炎/皮肌炎 壞死性血管炎 干燥綜合征 重疊綜合征 其他如風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性脂膜炎等 彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)：屬自身免疫性疾?。喊l(fā)病機(jī)制

2、與自身免疫反應(yīng)有關(guān)?？刹榈阶陨砜贵w、高丙種球蛋白。病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ)。病變累積多個(gè)系統(tǒng)。具有遺傳背景，例：HLA-B27 強(qiáng)直性脊柱炎； HLA-DR4 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。臨床個(gè)體差異大。病程反復(fù)遷延。對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。 風(fēng)濕性疾病分類： 根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理及臨床特點(diǎn)分類（表9-1-1）。 表9-1-1 風(fēng)濕性疾病的范疇和分類 主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter 綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱腫瘤相關(guān)滑膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)

3、血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、雷諾氏病骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥、骨軟化非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病椎間盤病變其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； Pss：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎； AS：強(qiáng)直性脊柱炎； OA：骨性關(guān)節(jié)炎。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，風(fēng)濕病在我國并不少見，其患病率為：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原發(fā)性SS0.3OA 50（50歲以上）病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ)：炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸

4、潤和聚集。血管病變是風(fēng)濕病常見的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。關(guān)節(jié)病病史采集起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān) 節(jié)RAASOA 痛風(fēng)SLE 周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩 緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP腕膝、髖、踝 膝、腰、 DIP*大拇趾 手關(guān)節(jié)或 其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重 活動(dòng)后加 重痛劇烈夜間重 不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主 骨性肥大紅、腫、熱 少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖 小部分少見 偶見演變對(duì)稱性多

5、關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱、下肢大關(guān)節(jié)炎 負(fù)重關(guān)節(jié) 癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有功能受限 腰椎增生 唇樣變無 無注：* PIP：近端指間關(guān)節(jié)；*DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)； MCP：掌指關(guān)節(jié)。常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn) 病 名 特異性表現(xiàn)SLE 頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多 漿膜炎pSS 口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高 球蛋白血癥皮肌炎 上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V型充血疹，肌無力系統(tǒng)性硬化病 雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫 馬鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動(dòng)脈炎 無脈白塞病 口腔潰瘍、外陰潰瘍、針

6、刺反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢測：血、尿常規(guī)，肝腎 功能。 特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清 自身抗體和補(bǔ)體。 特異性檢查： 關(guān)節(jié)液檢查：正常量約為3.5ml（膝關(guān)節(jié)）外觀，白細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性 關(guān)節(jié)病變。常見關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果標(biāo) 本白細(xì)胞總數(shù)(106/L)中性粒細(xì)胞(%)非炎癥性 2000 25炎癥性 20,000-50,000 50-70化膿性 50,000 90正常人 200 25關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變，采集滑膜標(biāo)本，滑膜切除，關(guān)節(jié)腔灌洗等。不同CTD的自身抗體譜 ANA譜抗磷脂抗體ANCA 抗角蛋白抗體譜SLE抗心脂抗體 少 見抗dsDNA 抗組蛋白狼

7、瘡抗凝物抗Sm 抗SSA假陽性梅毒反應(yīng)pSS抗SSA 抗SSB抗心脂抗體 少 見DM/PM抗合成酶(Jo-1, PL-7, PL-12)抗SRP 抗Mi-2SScACA(抗著絲點(diǎn))抗Scl-70 抗核仁抗體RA APA AKA AFA 抗CCP抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎 常 見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎(MPA)p-ANCA(MPO)變應(yīng)性肉芽腫血管炎p-ANCA 2、類風(fēng)濕因子（RF） 是抗人 IgG 分子 FC 段的抗體，主 要是IgM-RF, IgG-RF 及 IgA-RF少。 是診斷 RA 的重要血清學(xué)指標(biāo)之一,在 RA 陽性率為75%，但不具特異性。 還見

8、于 pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲感染（瘧疾、血吸蟲）、慢性感染（如結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）、腫瘤亦可出現(xiàn)陽性。 4、抗磷脂抗體 ( APL ) ： 目前主要測定的為抗心磷脂抗體( ACA) 。 特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷( ACA、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒血清反應(yīng)) 。 抗磷脂抗體綜合征臨床表現(xiàn)為: 血小板減少、血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)。 SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病。5、抗角蛋白抗體譜 是診斷早期RA特異性較高的自身抗體。抗核周因子（APF）?？菇堑鞍卓贵w（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）?？笷ilaggrin抗體（AFA

9、）?？弓h(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。 影像學(xué)檢查 是風(fēng)濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關(guān)節(jié)、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。 1、X線平片：具有上述優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小病灶（例早期病變）不易發(fā)現(xiàn)。 2、數(shù)碼X線像：影象清晰，可通過網(wǎng)絡(luò)傳送 ，電腦儲(chǔ)存。 3、電子計(jì)算機(jī)體層顯像( CT ) ：對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn) ，特別對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查 ，確定強(qiáng)直性脊柱炎 ( AS ) 的早期診斷及AS 的分期很有幫助。對(duì) SLE 的中樞神經(jīng)病變的診斷，早期 C

10、TD 的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn)。 4、磁共振顯像 ( MRI ) ：對(duì)腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫 、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有幫助。 5、血管造影 ：對(duì)血管炎的診斷及病變范圍有幫助。 6、組織活檢 ：確定病變性質(zhì)、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對(duì)確診是一重要手段。腎組織活檢對(duì)狼瘡腎炎的分型、預(yù)后、采取何種治療均有幫助。 風(fēng)濕性疾病的治療基礎(chǔ)教育藥物治療外科治療康復(fù)治療藥物治療 非甾體抗炎藥（nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs）糖皮質(zhì)激素慢作用藥（Slow acting anti-rheumatic drugs,SAARDs） 又稱改善病

11、情藥（disease madifying anti-rheumatic drugs, DMARDs） NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快，較快改善癥狀，但不能阻止病程進(jìn)展。 慢作用藥，起效時(shí)間一般3個(gè)月左右，對(duì)改善病情進(jìn)展有一定作用。 1、非甾體抗炎藥（NSAIDs） 是具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的一類藥物。 NSAIDs的分類： 自從1860年合成水楊酸，1899年德國拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來，人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展，特別是二十世紀(jì)70年代以來 ，90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑，至今 NSAIDs 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類及代表藥見表1。 非甾

12、體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs分類及代表藥物 類 別 代表藥物水楊酸類阿司匹林 二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬 酮洛芬 芬布芬 萘普生 萘丁美酮 惡丙嗪苯乙酸類雙氯芬酸 芬氯酸吲哚酰酸類吲哚美辛 舒林酸 阿西美辛滅酸類甲氟芬那酸 甲芬那酸喜康類吡羅喜康 美洛喜康磺酰苯胺類尼美舒利吡喃羥酸類依托度酸昔布類（COX2抑制劑）羅非昔布 塞來昔布 NSAIDs作用機(jī)制： Vane(韋恩)學(xué)說（1971年）介導(dǎo)疼痛、炎癥、發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道、腎臟保護(hù)、血小板止血作用（TXA2）花生四烯酸環(huán)氧化酶COXNSAIDs（傳統(tǒng)的） 前列腺素 選擇性COX2抑制劑作用機(jī)制：花生四烯酸COX-1結(jié)構(gòu)型COX-2誘導(dǎo)

13、型前列腺素 前列腺素保護(hù)胃粘膜腎臟止血作用（TXA2）介導(dǎo)疼痛、炎癥和 發(fā)熱反應(yīng)選擇性COX2抑制劑 （昔布類）NSAIDs的適應(yīng)癥風(fēng)濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急、慢性炎癥外傷、手術(shù)后疼痛癌性疼痛及痛經(jīng)等對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直脊柱炎等 此類藥物均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但不 能阻止疾病的進(jìn)程，故又稱這類藥為緩解癥狀 藥物。 NSAIDs的副作用可以說沒有一個(gè)NSAIDs在使用中是絕對(duì)無副作用的。傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變。此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細(xì)胞生長受抑制，血細(xì)胞三

14、系減少，過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變。 在使用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意查血、尿常規(guī)、肝腎功能。 2、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)類激素用于治療風(fēng)濕病已有半個(gè)多世紀(jì)，它是強(qiáng)有力的抗炎和免疫抑制對(duì)風(fēng)濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥。對(duì)SLE、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善患者的預(yù)后。常用糖皮質(zhì)激素類藥物的生物活性目前人工合成的激素有數(shù)十種。 如：短效 可的松、氫化可的松 中效 潑泥松、潑泥松龍、 甲基潑泥松、去炎松 長效 地塞米松、倍他米松 糖皮質(zhì)激素的藥理作用： 激素的運(yùn)轉(zhuǎn) 75%激素+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（球蛋白）結(jié)合 15%激素+血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)組織細(xì)胞15%激素+血漿白蛋白結(jié)合 部分離解

15、白蛋白游離激素糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病 應(yīng)用的兩大作用 1、免疫抑制作用 它能抑制中性多核粒細(xì)胞、單核細(xì)胞 向炎癥部位游走；抑制抗原在巨噬細(xì)胞的處理及遞呈， 使淋巴細(xì)胞的激活、分化受抑，IL-1、 IL-2、-干擾素、TNF分泌受抑制；抑制未成熟的T、B淋巴細(xì)胞、活化的T 效應(yīng)細(xì)胞及NK細(xì)胞；對(duì)成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞影響較少； 2、抗炎作用：抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6的分泌；抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素、白三烯合成。適應(yīng)癥：彌漫性結(jié)節(jié)組織病、急性風(fēng)濕熱、賴特氏綜 合癥、過敏反應(yīng)、風(fēng)濕病所致間質(zhì)性肺炎、 免疫性血細(xì)胞減少等幾乎都有全身使用激素 的指針。局部用藥，常在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)反復(fù)炎癥時(shí) 可行關(guān)節(jié)腔注射，注射次數(shù)以3次為宜，反復(fù) 多次注射易發(fā)生感染及類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎, 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能。副作用： 感染、消化道出血、糖尿病、高血壓 、柯興氏綜合癥、無菌性骨壞死、骨 質(zhì)疏松癥及兒 童生長發(fā)育遲緩或停滯 大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療, 可引起心律紊亂及停博。3、慢作用抗風(fēng)濕藥物 慢作用藥：是指藥物在臨床治療的顯效 時(shí)間一般需3個(gè)月左右,多則 半年, 此類藥在改善和延緩 疾病的進(jìn)展上有一定作用， 故又叫做改善病情藥(DMARDs)能控制疾病的進(jìn)程。不能治愈疾病。 藥物治療的機(jī)理 是通過不同途徑抑制疾