1、高血壓規(guī)范化管理推進(jìn)流程和主要內(nèi)容婺城區(qū)疾控中心 2014.5項目實(shí)施的四個階段 第一階段：準(zhǔn)備階段 第二階段：建檔階段 第三階段：綜合干預(yù)階段 第四階段：考核評估階段準(zhǔn)備階段成立組織機(jī)構(gòu)確定工作人員，明確工作職責(zé)開展培訓(xùn)工作方案簡介及動員知識培訓(xùn)：體格檢查和血壓測量技能、高血壓指南（診斷及危險分層、分級評估）、表格填寫、信息系統(tǒng)使用硬件準(zhǔn)備表格、信息系統(tǒng)體檢器材實(shí)驗(yàn)室配備建檔階段確定應(yīng)管理人口數(shù)社區(qū)動員人群篩查資料錄入數(shù)據(jù)分析，提出下一步綜合干預(yù)建議強(qiáng)調(diào)信息員和質(zhì)控員的作用，定期監(jiān)測建檔資料的真實(shí)性、完整性和及時性健康檔案建立的要求量的要求：轄區(qū)常住人群的4080質(zhì)的要求表格的填寫：真實(shí)性、

2、準(zhǔn)確性和完整性血壓的測量及時性的要求對各種途徑檢出的人群應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作檔案填寫技術(shù)要求和措施技術(shù)要求檔案填寫內(nèi)容規(guī)范、準(zhǔn)確、完整和及時措施表格填寫培訓(xùn)（各指標(biāo)的定義，如吸煙、飲酒、身高、體重等）預(yù)填寫，及時發(fā)現(xiàn)錯誤和糾正信息高血壓不同人群的分類實(shí)行全人群分類：一般人群：正常高值血壓不伴有任何危險因素者正常血壓者；高血壓高危人群：正常高值血壓同時伴有一項及以上危險因素者；高血壓患者：既往確診和新確診的高血壓患者。 一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常者（收縮壓120mmHg且舒張壓80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120 139 mmHg和/或舒張壓介于80 89 mmHg）不伴有任何危險因素者

3、 高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服用抗高血壓藥情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者(新確診高血壓患者)既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者) 階段報告建檔階段總結(jié)：撰寫本地區(qū)人群健康狀況、高血壓及相關(guān)危險因素的分析報告；干預(yù)階段啟動：根據(jù)本社區(qū)人群健康分析報告及本社區(qū)實(shí)際情況，制定有針對性的綜合干預(yù)計劃及實(shí)施方案。綜合干預(yù)階段制定有針對性的綜合干預(yù)計劃及實(shí)施方案培訓(xùn)（按1：1000 1500配備慢病管理醫(yī)務(wù)人員）隨訪工作內(nèi)容培訓(xùn)知識培訓(xùn)高血壓的治療雙向轉(zhuǎn)診早期靶器官損傷和心腦血管病識別及院前搶救急性心腦血管病事件監(jiān)測和報病

4、發(fā)放體檢結(jié)果及個體化的干預(yù)措施分級隨訪資料錄入數(shù)據(jù)分析強(qiáng)調(diào)信息員和質(zhì)控員的培訓(xùn)，定期資料統(tǒng)計，調(diào)整干預(yù)重點(diǎn)綜合干預(yù)的模式一般人群健康促進(jìn)高危人群健康干預(yù)患者慢性病管理一般人群管理要求開展健康教育內(nèi)容：傳授高血壓防治的知識和技能，倡導(dǎo)健康生活方式，預(yù)防和控制高血壓相關(guān)危險因素及相關(guān)疾病形式：利用社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次發(fā)放高血壓健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育 一般人群管理要求至少每兩年測量1次血壓動態(tài)掌握一般人群健康信息，重點(diǎn)包括基本信息危險因素：如膳食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等近期健康體

5、檢結(jié)果：如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂高血壓患者管理要求根據(jù)高血壓患者心血管病危險分層，開展分級管理實(shí)行一、二、三級管理隨訪管理的要求建立完善的隨訪管理體系、專人/團(tuán)隊負(fù)責(zé)的隨訪制度；隨訪信息準(zhǔn)確、及時收集及錄入；嚴(yán)格隨訪的質(zhì)量管理；及時總結(jié)隨訪干預(yù)的情況和結(jié)果，盡早糾正偏差；患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者 2級高血壓伴有小于2個危險因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測和評價 患者三級管理管理對象：除

6、納入一、二級管理以外的高血壓患者 管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測、診斷和治療高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表 隨訪管理的技術(shù)要點(diǎn)體現(xiàn)高血壓管理效果的關(guān)鍵步驟技術(shù)要點(diǎn)多，要求不斷培訓(xùn)實(shí)踐，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，有效開展高血壓管理主要技術(shù)要點(diǎn)明確高血壓及其合并危險因素的控制目標(biāo)非藥物干預(yù)技能的培訓(xùn)和實(shí)踐規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應(yīng)及處理患者自我管理教育早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診2013年5月隨訪管理的薄弱環(huán)節(jié)薄弱環(huán)節(jié)隨訪頻率不達(dá)標(biāo)藥物治療不規(guī)范早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診隨訪方式：包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等2013年5月督導(dǎo)評估內(nèi)容過程性督導(dǎo)信息收集，信息報告的撰寫質(zhì)量控制，質(zhì)控報告的撰寫總結(jié)性評估根據(jù)考核評估方案的評估，總結(jié)報告的撰寫以社區(qū)為中心的基層防治模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以高血壓為基礎(chǔ)的心血管病防治工作BCDA衛(wèi)生行政部門政策制定經(jīng)費(fèi)