1、AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南（2014）近日，Stroke 雜志上，發(fā)表了最新版 AHA/ASA(美國(guó)心臟協(xié)會(huì) / 美國(guó)卒中協(xié)會(huì)) 卒中一級(jí)預(yù)防指南，旨在為首次卒中的有效預(yù)防，提供廣泛而又及時(shí)的循證性建議。而本文將對(duì)這些循證性建議，進(jìn)行一一闡述，具體如下：在美國(guó)，每年有近 795000 人罹患卒中，其中約 610000 名患者為首次發(fā)作。目前，卒中在美國(guó)，被列為第四大致死性原因。全球范圍來(lái)看，過(guò)去 40 年間，高收入國(guó)家，卒中發(fā)病率下降 42%，但在中低收入國(guó)家，卒中發(fā)病率增加幅度超過(guò) 100%?，F(xiàn)如今，中低收入國(guó)家卒中發(fā)病率，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國(guó)家。另外，卒中是導(dǎo)致功能性障礙的主要原因，它不僅改變

2、了患者的生活，還給家庭成員以及看護(hù)著的生活帶來(lái)影響。盡管，目前可以通過(guò)再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預(yù)防措施，仍是降低卒中負(fù)擔(dān)的最佳方式。鑒于超過(guò) 76% 的卒中為首次發(fā)作，可知卒中的一級(jí)預(yù)防尤為重要。因此，本文總結(jié)了已經(jīng)明確的，以及新發(fā)現(xiàn)的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)詢證性建議進(jìn)行歸類與闡述。一、首次卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（建議）使用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如 AHA/ACC CV 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具），是合理的；因?yàn)檫@些工具有助于鑒定能夠從治療性干預(yù)手段中獲益的患者，以及不能通過(guò)單一風(fēng)險(xiǎn)因素治療的患者。這些計(jì)算工具，能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風(fēng)險(xiǎn)。（IIa 類

3、推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）二、不可干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）-建議1. 詢問(wèn)家族史，有助于識(shí)別卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進(jìn)行遺傳咨詢；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. Fabry 病可以考慮酶替代療法，但其并未顯示出降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用，同時(shí)效果未知；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4. 超過(guò) 2 名 1 級(jí)親屬罹患蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 對(duì)于超過(guò) 1 名親屬罹患常染色體顯性多囊

4、腎?。ˋKDPD）伴 SAH，或超過(guò) 1 名親屬罹患 AKDPD 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的 AKDPD 患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）6. 對(duì)于頸部纖維肌性發(fā)育不良的患者，可以考慮進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）7. 當(dāng)開始治療時(shí)，應(yīng)該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學(xué)劑量；（IIb 類推薦、證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）8. 對(duì)于不超過(guò) 1 名親屬罹患 SAH 或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）9. 對(duì)于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或 Ehlers-Danlos

5、 IV 型突變攜帶者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）10. 不建議為預(yù)防首次卒中，而對(duì)常規(guī)人群進(jìn)行遺傳學(xué)篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）11. 當(dāng)考慮使用他汀治療時(shí)，不建議通過(guò)遺傳學(xué)篩查肌病風(fēng)險(xiǎn)；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）三、詳細(xì)記錄的可以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（建議）（一）缺乏體育活動(dòng)：1. 建議進(jìn)行體育活動(dòng)，因?yàn)樗c卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 健康成人，每周至少應(yīng)該進(jìn)行 3-4 次，每次至少持續(xù) 40 分鐘的中等程度 / 高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（二）血脂異常：1.2013

6、年“ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 風(fēng)險(xiǎn)指南”中提到，對(duì)于具有 10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶 A 還原酶抑制劑（他?。╊愃幬?，被建議用于缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對(duì)這些患者缺血性卒中的預(yù)防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預(yù)防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4.

7、 除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無(wú)法耐受他汀的患者，但是它們預(yù)防卒中的效果尚未證實(shí)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（三）飲食與營(yíng)養(yǎng)：1. 正如美國(guó)飲食指南所提到的建議，應(yīng)該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 推薦 DASH 飲食（強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 富含堅(jiān)果的地中海飲食，有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（四）高

8、血壓：1. 建議進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查，并通過(guò)改變生活方式、藥物治療等手段對(duì)高血壓患者進(jìn)行合適的治療；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)高血壓前期（收縮壓 120-139mmHg/ 舒張壓 80-89mmHg）患者，建議每年進(jìn)行高血壓的篩查并促進(jìn)健康生活方式；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 高血壓患者需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓應(yīng)低于 140/90mmHg；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）4. 相比于其它因素，成功降壓對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低更加重要，并且應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化治療；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）5. 建議進(jìn)行血壓的自我測(cè)量與自我監(jiān)測(cè)，從而改善血壓的控制；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）（五）肥胖與脂肪

9、分布：1. 對(duì)于超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖（BMI30kmg/m2）的個(gè)體，建議減輕體重從而降低血壓；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于超重與肥胖個(gè)體，建議減輕體重從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（六）糖尿病：1. 對(duì)于 1 型、2 型糖尿病患者，建議控制血壓，與 AHA/ACC/CDC 高血壓管理聲明的目標(biāo)一致，即140/90mmHg；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于糖尿病患者，尤其伴其它風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風(fēng)險(xiǎn)；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)因素較低的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，阿司匹林預(yù)防首次卒中的效

10、果未知（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 使用他汀治療的糖尿病患者，聯(lián)用貝特類藥物，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低無(wú)益；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（七）吸煙：1. 建議通過(guò)咨詢，聯(lián)合煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸煙者戒煙；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 建議無(wú)吸煙史的患者不要吸煙，因?yàn)榛诹餍胁W(xué)研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血間具有相關(guān)性；（類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 社區(qū)或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（八）房顫 /AF：1. CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，而出

11、血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低；建議長(zhǎng)期進(jìn)行口服華法林的抗凝治療，并且目標(biāo) INR 為 2.0-3.0；（類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦口服抗凝劑治療（類推薦）。選擇包括華法林 (INR:2.0-3.0)(證據(jù)等級(jí) A 級(jí))，達(dá)比加群酯（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），阿哌沙班（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），利伐沙班（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。依據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素（尤其具有顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者）、費(fèi)用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進(jìn)行抗血栓藥物的個(gè)體化選擇。3. 在初級(jí)看護(hù)機(jī)構(gòu)，對(duì)65 歲的患者，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行 AF 的篩查，把脈以及隨

12、后的心電圖能夠發(fā)揮作用；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0 分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb 類推薦，證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）。另外，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素（尤其是具有顱內(nèi)出血的患者）、花費(fèi)、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進(jìn)行個(gè)體化抗栓藥物的選擇。6. 對(duì)于不適宜抗凝的高危 AF 患者，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)；（IIb 類推薦; 證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（九）其它心臟問(wèn)

13、題：1. 對(duì)于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 對(duì)于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 華法林（目標(biāo) INR：2.0-3.0）以及低劑量阿司匹林，推薦用于主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（雙葉機(jī)械瓣）患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；華法林（目標(biāo) INR：2.5-3.5）與低劑量阿司匹林推薦用于主動(dòng)脈置換術(shù)（機(jī)械瓣）以及風(fēng)險(xiǎn)因素患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；華法林（目標(biāo) INR：2.5-3.5）以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣）患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：AF、

14、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態(tài)4. 心房粘液瘤患者，推薦進(jìn)行手術(shù)切除治療（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 推薦使用外科手術(shù)治療1cm 或出現(xiàn)移動(dòng)的彈力纖維瘤，即使無(wú)癥狀；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）6. 阿司匹林用于的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣），是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）7. 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣）后頭 3 個(gè)月，華法林治療實(shí)現(xiàn) INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）8. 對(duì)于沒(méi)有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）9. 急性 ST 段抬高型心肌

15、梗死及無(wú)癥狀的左心室附壁血栓患者，進(jìn)行維生素 K 拮抗劑治療是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）10. 超聲心動(dòng)圖顯示，左房徑55mm 及嚴(yán)重二尖瓣狹窄的無(wú)癥狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）11. 對(duì)于超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）12. 對(duì)于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失運(yùn)動(dòng)或反向運(yùn)動(dòng)的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）13. 卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級(jí)預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)

16、）（十）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：1. 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)該遵循醫(yī)囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物?；颊邞?yīng)該篩查其它可治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行合適的治療并改變生活方式；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (CEA) 的患者，圍手術(shù)期與手術(shù)后建議服用阿司匹林，有禁忌癥除外；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70% 的無(wú)癥狀患者來(lái)說(shuō)，如果圍手術(shù)期卒中、心梗、死亡風(fēng)險(xiǎn)很低（3%），考慮進(jìn)行 CEA 是合理的。然而療效尚未確定；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）4. 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄50% 的患者，每年由技術(shù)專家進(jìn)行超聲多普勒檢查是合理的，用于評(píng)估疾病的進(jìn)展或

17、消退，以及對(duì)治療反應(yīng)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 對(duì)于高選擇性無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者（血管造影狹窄率60%，超聲多普勒狹窄率70%），可以考慮預(yù)防性頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）6. 對(duì)于頸動(dòng)脈血管重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的無(wú)癥狀患者，血管重建術(shù)的效果尚未明確（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）7. 不推薦對(duì)低危人群，進(jìn)行無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（十一）鐮狀細(xì)胞病 /SCD1. 兒童 SCD 患者，在 2 歲以后建議進(jìn)行超聲多普勒篩查（TCD），并每年重復(fù)直至 16 歲；（I 類推薦；證據(jù)等

18、級(jí) B 級(jí)）2. 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)增高的兒童來(lái)說(shuō)，輸血治療（血紅蛋白 S，降至 30% 以下）能夠有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 盡管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進(jìn)行更頻繁的篩查，從而鑒定出需要干預(yù)的高危 TCD 指征是合理的（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 即使對(duì)于 TCD 流速恢復(fù)正常的患者，持續(xù)進(jìn)行輸血可能是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 對(duì)于無(wú)法或不愿意進(jìn)行定期紅細(xì)胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）6. 目前， MRI 和 MRA 篩查需要使用輸血作

19、為卒中一級(jí)預(yù)防手段的兒童的標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，因此，不建議它們?nèi)〈?TCD；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。四、尚未充分確定的，潛在可以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（建議）（一）偏頭痛：1. 對(duì)于女性先兆性偏頭痛患者，強(qiáng)烈建議戒煙（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用于先兆性偏頭痛女性（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)證據(jù)）3. 降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)證據(jù)）4. 卵圓孔未閉封堵術(shù)，不推薦用于偏頭痛患者卒中的預(yù)防；（III 類推薦，證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（二）代謝綜合征：推薦用于代謝綜合征管理

20、的方法，包括：生活方式（如鍛煉、適當(dāng)減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它部分被提到；（請(qǐng)參閱每個(gè)部分的具體推薦類別與證據(jù)等級(jí)）（三）飲酒：1. 根據(jù) 2004 年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組更新的建議，重度飲酒者，應(yīng)減少飲酒或戒酒；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于飲酒者，男性每日飲用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（四）藥物濫用：與卒中相關(guān)的藥物濫用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉(zhuǎn)介至合適治療項(xiàng)目，是合理的（a 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（五）睡眠呼吸紊亂：1. 因?yàn)樗吆粑蓙y與卒中

21、風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，建議通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 通過(guò)治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是合理的，盡管其預(yù)防一級(jí)卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（六）高同型半胱氨酸血癥：復(fù)合維生素 B、吡多辛（維生素 B6）、鈷胺素（維生素 B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預(yù)防，但是它的效果尚未證實(shí)（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 對(duì)于高 LP（a）的患者，使用煙酸，降低 LP（a）從而預(yù)防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實(shí)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B

22、級(jí)）2. 使用 LP（a）預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（八）高凝狀態(tài)：1. 使用遺傳學(xué)篩查手段，檢測(cè)遺傳性高凝狀態(tài)，從而預(yù)防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 無(wú)癥狀性遺傳性或獲得性易栓癥患者通過(guò)特異治療，預(yù)防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. 抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進(jìn)行首次卒中預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（九）炎癥與感染：1. 慢性炎癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，應(yīng)該考慮卒中風(fēng)險(xiǎn)的升高（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2.

23、 每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 在沒(méi)有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎癥標(biāo)志物如血清高敏 C- 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 鑒定卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加，盡管在常規(guī)臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 可以考慮用他汀類藥物，治療 hs-CRP2.0mg/dL 的患者，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預(yù)防方法之一；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）五、抗血小板藥物與阿司匹林：1. 使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病（包

24、括卒中，但不對(duì)其特異）是合理的，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者（10 年風(fēng)險(xiǎn)10%），其收益遠(yuǎn)超過(guò)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg隔日）可以用于女性首次卒中的預(yù)防，包括糖尿病患者，其收益遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 阿司匹林可以考慮用于慢性腎病患者，首次卒中的預(yù)防（腎小球率過(guò)濾45ml/min/1.732m2）（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）。這一建議并不適用于嚴(yán)重腎?。?、5 期，腎小球率過(guò)濾30ml/min/1.732m2）4. 西洛他唑用于外周動(dòng)脈疾病患者，首次卒中的預(yù)防可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí)

25、 B 級(jí)）5. 對(duì)于低危個(gè)體首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒(méi)有效果（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）6. 對(duì)于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒(méi)有效果（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）7. 對(duì)于糖尿病伴無(wú)癥狀性（踝臂壓力指數(shù)0.99）外周動(dòng)脈疾病的患者首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒(méi)有效果；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）8. 其它特殊情況下（如 AF、頸動(dòng)脈狹窄等），阿司匹林的使用情況，已經(jīng)在本文的相關(guān)部分討論過(guò)；9. 由于缺少相關(guān)臨床試驗(yàn)，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，不建議用于首次卒中的預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）六、急診室內(nèi)卒中的一級(jí)預(yù)防1. 建議

26、在急診室展開戒煙計(jì)劃和干預(yù)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 建議在急診室，進(jìn)行 AF 的鑒定與抗凝評(píng)估；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 對(duì)急診室內(nèi)患者進(jìn)行高血壓的篩查，是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有藥物或酒精濫用問(wèn)題，將其轉(zhuǎn)介到合適治療程序內(nèi)是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 在急診室環(huán)境內(nèi)，進(jìn)行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 藥物濫用、久坐方式）的篩查、簡(jiǎn)單干預(yù)與治療等手段的有效性，尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）七、預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)通過(guò)合適方案的實(shí)施，對(duì)具有罹患卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行系統(tǒng)性鑒定與治療，是合理的（IIa

27、類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。EHRA/ESC 心臟起搏器和心臟再同步治療指南隨著臨床診療的不斷進(jìn)展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的患者從中受益。2013年歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EHRA/ESC）公布了新的心臟起搏器和心臟再同部步化治療指南1。該指南的公布標(biāo)志著國(guó)際領(lǐng)域?qū)π呐K起搏及心臟再同步化治療理念的進(jìn)一步更新。與既往指南相比，新指南中關(guān)于起搏的適應(yīng)證削減，而心臟再同步化治療（cRT)適應(yīng)證放寬。新指南共包括65條推薦意見，其中，類推薦意見約占35%，a和b類推薦意見各約占32%和17%，類推薦意見約占15%。在證據(jù)等級(jí)方面，只有9%為A級(jí)證據(jù)。一、心臟

28、起搏器治療(一）緩慢性心律失常的分類、臨床癥狀及診斷對(duì)于緩慢性心律失常的治療，新指南關(guān)注的重點(diǎn)在于，患者的心律失常是持續(xù)性還是非持續(xù)性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而不同于既往指南將患者按照病因(例如，竇房結(jié)功能不全、心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯)進(jìn)行分類指南根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點(diǎn)分為持續(xù)性緩慢型心律失常和間歇性緩慢型心律失常，其中持續(xù)性緩慢型心律失常根據(jù)病變的部位分為竇房結(jié)功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯兩大類，間歇性緩慢型心律失常則根據(jù)有無(wú)明確的心電圖記錄分為兩類(圖1)。圖1需要起搏治療患者的緩慢型心律失常分類緩慢型心律失常臨床癥狀可以由多種機(jī)制引發(fā)，最常見的機(jī)制為緩慢型心律失常導(dǎo)致的腦血流灌

29、注不足，常見的癥狀包括暈厥、頭暈、乏力等(表1)。癥狀性的心動(dòng)過(guò)緩則是起搏器治療的重要指征，因此判斷癥狀與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系十分的重要。另外，在診斷方面持續(xù)性緩慢性心律失常通?？梢愿鶕?jù)心電圖表現(xiàn)作出診斷，而間歇性緩慢型心律失常通常需要根據(jù)長(zhǎng)程的監(jiān)測(cè)才能做出相應(yīng)的診斷。記錄到一次事件往往需要很長(zhǎng)的時(shí)間，而反復(fù)發(fā)生的事件可造成患者傷害，甚至死亡。表2列出了相關(guān)癥狀發(fā)作頻率及建議使用的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。表1心動(dòng)過(guò)緩(SB和AV傳導(dǎo)阻滯)的典型癥狀 表2根據(jù)癥狀發(fā)作頻率，建議選用的心電圖檢測(cè)技術(shù)(二）持續(xù)性緩慢型心律失常的起搏治療1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)2，起搏治療并

30、不能延長(zhǎng)患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相應(yīng)的臨床癥狀是決定起搏器治療的關(guān)鍵。臨床試驗(yàn)也證實(shí)，無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者并不能從起搏治療中獲益3。指南的具體建議如下：類：明確的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，建議植人永久性起搏器。b類：臨床癥狀可能與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)，可以植人永久性起搏器。類：可逆原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)緩，或患者無(wú)臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應(yīng)性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發(fā)生率，并降低誘發(fā)房顫和心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。2.獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者不同

31、，起搏治療對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者預(yù)后改善更為重要，起搏治療在部分無(wú)癥狀房室傳導(dǎo)阻滯患者中也是必要的。對(duì)于二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療可以明顯預(yù)防暈厥的發(fā)作，同時(shí)提高患者的生存率。對(duì)于二度型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭(zhēng)議，除非患者有明確的房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的臨床癥狀，或經(jīng)電生理證實(shí)傳導(dǎo)阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下。具體的指南建議如下：類：度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均應(yīng)植入永久性起搏器。a類：二度型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。類：可逆原因?qū)е碌姆渴覀鲗?dǎo)阻滯，不建議植入永久起搏器。對(duì)于上述患者

32、起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導(dǎo)阻滯患者合并有竇房結(jié)功能障礙，首選的起搏模式為DDDR，其次為DDD和頻率適應(yīng)性心室起搏(VVIR)；如果患者竇房結(jié)功能正常，首選的起搏模式為DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏(VDD)和VVIR；對(duì)于合并房顫的患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、愁氣癥狀，改善活動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。(三）間歇性緩慢型心律失常的起搏治療1.有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常對(duì)于竇房結(jié)功能障礙(包括快慢綜合征)的患者，有明確心電圖記錄的緩慢型心律失?；颊?，滿足以下兩個(gè)條件，則建議植入永久起搏器:患者持續(xù)存在無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率4050次/分），但記錄到間

33、歇的癥狀性竇性停搏或竇房阻滯?？炻C合征:快速心律失常終止后的長(zhǎng)間歇，通常認(rèn)為停搏3秒即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)，建議植入永久起搏器。對(duì)于間歇性房室傳導(dǎo)阻滯永久起搏器植人指征與持續(xù)性房室阻滯患者相同，無(wú)論有無(wú)癥狀，二度型和三度房室傳導(dǎo)阻滯是指南推薦的起搏器植人指征。對(duì)于反射性的暈厥，指南指出即使這部分患者出現(xiàn)間歇性的心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏，起搏治療對(duì)于預(yù)防暈厥的發(fā)作方面無(wú)明顯獲益4。一般情況下反射性暈厥的患者不推薦永久起搏器植入，除非患者年齡偏大(40歲以上）、反復(fù)出現(xiàn)無(wú)征兆的暈厥發(fā)作、心電圖明確記錄到心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的證據(jù)。有明確心電圖記錄的間歇性心動(dòng)過(guò)緩患者，起搏器植入指征指南

34、建議為：類:存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，出現(xiàn)由竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。間歇性的三度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯(包括慢心室率的房顫患者a類:反射性暈厥患者，年齡 40歲，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)征兆的暈厥，并且記錄到癥狀性的心臟停搏和(或)房室阻滯。既往有暈厥病史，記錄到無(wú)癥狀的心臟停搏6秒(心臟停搏由竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯引起).類：可逆原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)緩，不建議植入起搏器。2.可疑緩慢型心率失常（無(wú)明確心電圖記錄）類:束支阻滯、不明原因的暈厥和電生理異常。對(duì)于暈厥、束支阻滯和電生理檢查陽(yáng)性結(jié)果(定義為HV間期70毫秒，在心房遞增起搏期間或通過(guò)藥物激發(fā)證實(shí)為二度或三度的希氏束-浦肯野

35、纖維傳導(dǎo)阻滯)的患者，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。交替性束支阻滯。有癥狀或無(wú)癥狀的交替性束支阻滯的患者均應(yīng)進(jìn)行起搏治療。b類:部分不明原因暈厥合并束支阻滯的患者，可考慮進(jìn)行起搏治療。類:無(wú)癥狀的束支阻滯患者，不推薦起搏器植入。另外，對(duì)于束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程(圖2)，根據(jù)患者射血分?jǐn)?shù)分為兩種情況，射血分?jǐn)?shù)35%的患者根據(jù)情況行電生理檢査，必要時(shí)可以植人植入型Holter(.R.植人型循環(huán)記錄儀)協(xié)助診斷，做出恰當(dāng)?shù)闹委煛?2)對(duì)于反射性暈厥，無(wú)明確心電圖記錄的患者起搏器植人指征如下：類:心臟抑制型頸動(dòng)脈竇綜合征患者，無(wú)征兆的暈厥反復(fù)發(fā)作，建議進(jìn)行起搏治療。b類:對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)誘

36、發(fā)的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復(fù)發(fā)作，且年齡40歲，在其他治療失敗后，可進(jìn)行起搏治療。類:血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。(3)對(duì)于不明原因暈厥的患者，如果ATP試驗(yàn)陽(yáng)性，可以考慮植人永久起搏器治療（b類推薦），否則均不推薦植人永久起搏器治療。(四）特殊情況的起搏器治療心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療急性心肌梗死后房室傳導(dǎo)阻滯通常在27天內(nèi)自行恢復(fù)。前壁心肌梗死的患者通常會(huì)出現(xiàn)新發(fā)的束支阻滯和一過(guò)性的房室傳導(dǎo)阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，因此指南建議如下：類:少數(shù)急性心肌梗死患者，房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為永久性，可以按照上述房室阻滯患者起搏器植入指征

37、進(jìn)行治療。類:急性心肌梗死患者出現(xiàn)高度或三度房室阻滯，不推薦永久起搏器治療。圖2束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程2. 外科術(shù)后緩慢型心律失常的起搏治療心臟外科手術(shù)、介入治療動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)及心臟移植后發(fā)生緩慢型心律失常比較常見，其中部分患者可以在術(shù)后數(shù)天內(nèi)消失，如果緩慢型心律失常持續(xù)存在則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的起搏器治療，指南推薦如下：類:心臟外科或介人治療動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后，發(fā)生髙度或三度房室阻滯，臨床觀察時(shí)間可以延長(zhǎng)至7天，如7天后上述心律失常仍未恢復(fù)則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復(fù)的可能性小，臨床監(jiān)測(cè)時(shí)間可以適當(dāng)縮短。心臟外科或心臟移植術(shù)后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床監(jiān)測(cè)時(shí)

38、間可以從5天延長(zhǎng)至數(shù)周，然后再?zèng)Q定是否性永久起搏治療。a類:心臟移植術(shù)后晚期，心臟變時(shí)功能不良影響生活時(shí)，可以考慮永久心臟起搏治療。3.兒童和先天性心臟病的起搏治療兒童及先天性心臟病患者起搏器植入指征：類:高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒，無(wú)論有無(wú)癥狀，存在以下任何一種情況時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療:心室功能不全、QT間期延長(zhǎng)、復(fù)雜性室性期前收縮、寬QRS波逸搏心律、心室率基礎(chǔ)節(jié)律周期長(zhǎng)度的3倍。先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)10天的患者，應(yīng)進(jìn)行永久性起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患兒(包括慢快綜合征），癥狀與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療。a類:先天性心臟病術(shù)后,發(fā)生與

39、短暫性完全性房室阻滯相關(guān)的持續(xù)無(wú)癥狀性雙分支阻滯(伴或不伴PR間期延長(zhǎng))的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行永久性起搏治療。b類:發(fā)生髙度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀患者，無(wú)上述危險(xiǎn)情況時(shí)，也可考慮起搏。靜息心率0.3秒)在運(yùn)動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。由于PR間期過(guò)短，心房在舒張期過(guò)早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細(xì)血管楔壓升髙，進(jìn)而出現(xiàn)頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血等表現(xiàn)?；谝陨蠙C(jī)制，指南推薦：a類:PR間期0.3秒且臨床癥狀持續(xù)（表現(xiàn)為起搏器綜合征樣癥狀），可考慮接受永久性起搏器植入術(shù)。二、心臟再同步化(CRT)治療(一）竇性心律患者心臟再同步化治療竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證：類:QRS波寬

40、度150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù) 35%以及NYHA心功能分級(jí)級(jí)的患者。QRS波寬度120150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù) 35%以及NYHA心功能分級(jí)級(jí)的患者。a類:QRS波寬度150毫秒、非左束支阻滯圖形、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級(jí)級(jí)的患者。b類:QRS波寬度120150毫秒、非左束支阻滯、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級(jí)級(jí)的患者。類:QRS波寬度150毫秒作為類適應(yīng)證，而歐洲指南將類適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到QRS波寬度120150毫秒。對(duì)于非左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(例如，QRS波寬度150毫秒的右束支傳導(dǎo)阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級(jí)別為a。QRS波寬度120150毫秒的非左束

41、支傳導(dǎo)阻滯患者，植人CRT的推薦級(jí)別進(jìn)一步降至b。新指南對(duì)于竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從植人CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級(jí)別降低，意味著這些患者從CRT植入中獲益的可能性亦降低。其中，指南指出對(duì)CRT反應(yīng)最好的患者特點(diǎn)包括女性、寬QRS波(150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時(shí)患者獲益最大(圖3)。然而，對(duì)于QRS波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無(wú)證據(jù)表明可以通過(guò)CRT獲益。圖3影響心臟再同步治療(CRT)效果的臨床因素( 二）房顫心律患者心臟再同步化治療 合并房顫患者的CRT適應(yīng)證：a類:射血分?jǐn)?shù)120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項(xiàng)條件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結(jié)消融，使得雙