1、糖尿病患者的合理(hl)用藥第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(yyun)藥劑科鄭瑤第一頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥前言(qin yn)糖尿病患病率高、患病人數(shù)多 2008 20歲以上 9.7% 2010 18歲以上 11.6%， 約1.139億人糖尿病控制不容樂觀多數(shù)(dush)患者得不到及時(shí)治療患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率低 達(dá)標(biāo)控制糖尿病，刻不容緩！第二頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市(chngsh)妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。第三頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥2型糖

2、尿病患者(hunzh)的三級(jí)預(yù)防概念2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)(mbio)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。第四頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥一級(jí)預(yù)防的策略(cl)高危人群優(yōu)先干預(yù)在條件允許時(shí)，可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查。強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防(yfng)2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 各國指南尚未廣泛推薦 我國指南不推薦第五頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥二級(jí)預(yù)防(yfng)的策略血糖控制 對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策

3、略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用 建議在沒有明顯(mngxin)糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林第六頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥三級(jí)預(yù)防的策略(cl)控制血糖強(qiáng)化血糖控制的措施不同人群獲益不同血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略。血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用建議對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生(fshng)了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林第七頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥2型糖尿

4、病的控制(kngzh)第八頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥2型糖尿病的綜合(zngh)控制目標(biāo)第九頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥血糖(xutng)的控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，盡可能把血糖降低到正常水平?？崭?.1mmol/L 餐后2h7.8mmol/L HbA1c6%。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。但是應(yīng)避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)(chxin)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。第十頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥2

5、型糖尿病高血糖治療(zhlio)路徑第十一頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥胰島素治療(zhlio)胰島素治療是控制高血糖的重要手段。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需(bx)的控制血糖措施。胰島素治療要比口服藥治療更需要醫(yī)務(wù)人員和患者間的合作。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)接受教育，以了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及自救措施。第十二頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥胰島素治療(zhlio)方案治療方案起始治療基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療多次皮下胰島素泵第十三頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥胰島素的起始(q sh)治療注意事項(xiàng) 對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別

6、困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為(zuwi)一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案。第十四頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥起始治療中基礎(chǔ)(jch)胰島素的使用（1）基礎(chǔ)胰島素：中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。不必停用胰島素促分泌劑。（2）使用方法睡前注射。起始劑量(jling)為0.2U/(kgd)。每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)

7、考慮調(diào)整胰島素治療方案。第十五頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥起始(q sh)治療中預(yù)混胰島素的使用預(yù)混胰島素：預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用(shyng)每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長(zhǎng)期血糖控制。第十六頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥起始治療(zhlio)中預(yù)混胰島素的使用1. 每日1次預(yù)混胰島素起始劑量 0.2U/(kgd)注射時(shí)間 晚餐前調(diào)整(tiozhng)方法：3-5天一次 每次1-4u 2. 每日2次預(yù)混胰島素起始劑量: 0.20.4U/

8、(kgd)注射時(shí)間: 早餐前 晚餐前 1:1調(diào)整方法：3-5天一次 每次1-4u 第十七頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥胰島素強(qiáng)化(qinghu)治療方案1. 多次皮下注射(p xi zh sh)胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素 3-5天調(diào)整一次 每次1-4u每日3次預(yù)混胰島素類似物 3-5天調(diào)整一次第十八頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥胰島素強(qiáng)化(qinghu)治療方案2. 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生(fshng)的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。 CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊

9、娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。第十九頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥2型糖尿病心腦血管疾病(jbng)防治第二十頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？崭寡呛筒秃?hPG升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。心血管病變是糖尿病患者(hunzh)的主要健康威脅。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。第二十一頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在我國三甲醫(yī)院的住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，心血管病17.1%，

10、腦血管病12.6%，下肢(xizh)血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。第二十二頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病及因心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，特別是那些病程較長(zhǎng)、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病或伴有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的患者。因此，對(duì)糖尿病大血管病變的預(yù)防(yfng)，需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常），并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委?。第二十三頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用?型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療(zhlio)中的篩查和臨床決策路徑第二十四頁，

11、共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素(yn s)的控制第二十五頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥（一）高血壓高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一,約占糖尿病患者的30%80%。1型糖尿病出現(xiàn)的高血壓往往與腎損害加重相關(guān)，而2型糖尿病合并高血壓通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)，高血壓可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生(fshng)之前。糖尿病和高血壓共同存在使得并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。第二十六頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥非糖尿病人群(rnqn)中診斷高血壓的切點(diǎn)（BP140/90mmHg）糖

12、尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)為收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg（BP130/80mmHg）第二十七頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓，由于糖尿病和高血壓并存時(shí)風(fēng)險(xiǎn)疊加，因此如果收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療。血壓的控制目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)，具體控制目標(biāo)(mbio)為130/80mmHg但過低的血壓（如115/75mmHg）與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)。第二十八頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒

13、煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦(tujin)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性受體阻滯劑第二十九頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥（二）血脂異常(ychng)2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）。用調(diào)脂藥物治療(zhlio)者，根據(jù)評(píng)估療

14、效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。第三十頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥如無他汀藥物的禁忌證，所有已罹患(l hun)心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或較基線狀態(tài)降低30%40%。對(duì)于沒有心血管疾病且年齡在4 0 歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。第

15、三十一頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥如果甘油三酯濃度超過4.5mmol / L （ 4 0 0mg/dl），可以(ky)先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性。當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物。第三十二頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥對(duì)于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類(zhngli)的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽

16、固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等。第三十三頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥（三）抗血小板治療(zhlio)糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防(yfng)包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。第三十四頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用(zuyng)并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用(zuyng)隨著劑量增加而明顯增加。還有研究顯示，劑量200mg/d阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、11.3%和9.8%。因此，建議長(zhǎng)期使用時(shí)阿司匹林的最

17、佳劑量為75100mg/d第三十五頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥抗血小板治療的推薦用法為：1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林( s p ln)75150 mg/d作為二級(jí)預(yù)防措施。2. 以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防措施，應(yīng)注意整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ)。（1）具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%）第三十六頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無血管疾病史，無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如非甾體類消炎藥或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量（75150mg/d）阿司匹林

18、作為一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并(hbng)1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍５谌唔?，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥（2）具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素(yn s)的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者：這類糖尿病患者可以考慮使用小劑量阿司匹林（75150mg/d）作為一級(jí)預(yù)防。第三十八頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥（3）由于潛在的不良反應(yīng)（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性50歲或女性60歲且無其他心血

19、管危險(xiǎn)因素(yn s)，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%）的成人糖尿 病患者。3. 由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。第三十九頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥4. 對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林( s p ln)過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。5. 對(duì)于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年。6. 其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者：如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者。第四十頁，共四十四頁。糖尿病患者的合理用藥5. 對(duì)于發(fā)生急性(jxng)冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年。6. 其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者：如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者