2020年亞洲干眼協(xié)會干眼共識解讀(全文)亞洲干眼協(xié)會(AsiaDryEyeSociety,ADES)是亞洲地區(qū)在干眼研究領(lǐng)域影響力最大的學術(shù)組織。ADES旨在促進亞洲各個國家和地區(qū)在干眼研究領(lǐng)域的交流與合作，引領(lǐng)整個亞洲地區(qū)在干眼相關(guān)領(lǐng)域的學科發(fā)展和臨床診療工作。ADES創(chuàng)始者以國際淚膜與眼表學會(TearFilmandOcularSurfaceAssociation，TFOS)的國際干眼工作組(DryEyeWorkShop,DEWS)發(fā)布的DEWSI[1]和DEWSH[2]等作為指南，結(jié)合亞洲干眼人群的特點，對干眼的定義、診斷、分類及治療方法進行歷時7年的反復(fù)商討，最終形成了亞洲干眼定義、診斷、分類及治療方法專家共識，于2017年在TheOcularSurface發(fā)表了《關(guān)于干眼定義和診斷的新觀點：ADES的共識報告》[3],于2020年在EyeandContactLens發(fā)表了《關(guān)于干眼分類的新觀點：ADES的建議》[4],是目前亞洲人群干眼研究的指導性文獻。本文擬對ADES發(fā)布的2篇關(guān)于亞洲干眼的新定義、診斷、分類及治療共識進行解讀。1^于ADES干眼新定XADES干眼定義委員會經(jīng)過2年的商討，在2014年11月ADES學術(shù)年會上首次提出亞洲干眼新定義，即"干眼是一種多因素慢性疾病，其特征是以淚膜不穩(wěn)定所導致的一系列癥狀，伴有或不伴有視覺損害，并可能伴有眼表損傷"。2017年該定義同時寫入《關(guān)于干眼定義和診斷的新觀點：ADES的共識報告》中。ADES亞洲干眼新定義首次提出干眼是"一種多因素慢性疾病"，并強調(diào)DEWS早期提出的淚膜不穩(wěn)定是干眼發(fā)生和發(fā)展的核心病理機制。1.1ADES干眼新定義的提出背景最新流行病學調(diào)查顯示，淚膜破裂時間(tearfilmbreakuptime，TFBUT)縮短型干眼(淚膜不穩(wěn)定)是臨床上最為常見的干眼類型。臨床上，長時間使用視頻顯示終端(visualdisplayterminal，VDT)和瞼板腺功能障礙(meibomianglanddysfunction，MGD)是干眼發(fā)生的危險因素，VDT和MGD引起的干眼患者中超過90%表現(xiàn)為TFBUT縮短，而非Schirmer試驗數(shù)值下降［5,6,7］。與既往國際上和亞洲地區(qū)提出的干眼定義相比，此次ADES亞洲干眼新定義首次提出了干眼是"一種多因素慢性疾病"的概念，并認為淚膜不穩(wěn)定是引起干眼癥狀和/或視力損害的關(guān)鍵病理機制。這一概念還明確了干眼因淚膜不穩(wěn)定引起的像差變化可導致患眼的視覺損害，這一概念與2017年DEWSH提出的角膜神經(jīng)病理性疼痛學說相符，即角膜上皮是眼表最敏感的部位，干眼患者頻繁瞬目可不斷刺激和損傷角膜上皮，進而引起角膜的慢性疼痛。既往干眼定義認為，角膜或結(jié)膜熒光素染色對于干眼的診斷非常重要,然而，在亞洲干眼新定義中，眼表損傷不再作為干眼確診的必要條件，即出現(xiàn)干眼癥狀結(jié)合淚膜不穩(wěn)定(TFBUT縮短)即可確診為干眼(圖］)。此定義指出短TFBUT型干眼是最常見的干眼類型，此類患者須進行干眼治療。亞洲干眼新定義還再次強調(diào)了TFBUT法在測定淚膜穩(wěn)定性中的重要性，即根據(jù)該定義的含義，如果患者淚膜穩(wěn)定，即使Schirmer試驗數(shù)值《5mm/min也不能診斷為干眼。由此可見，亞洲干眼新定義明確TFBUT法評估淚膜穩(wěn)定性在干眼診療中是非常重要的指標。亞洲干眼新定義中干眼診斷方法見圖1圖1ADES亞洲干眼新定義中干眼診斷的方法TFBUT:淚膜破裂時間Figure1ThemethodofidentifyingdryeyebasedonADESconsensusesTFBUT:tearfilmbreakuptime1.2淚膜不穩(wěn)定是干眼的核心特征亞洲干眼共識認為干眼是一種多因素引起的慢性疾病，相關(guān)危險因素包括炎癥、淚液滲透壓升高、干燥的環(huán)境、風、瞼板腺功能障礙、衰老、角膜接觸鏡佩戴、屈光手術(shù)、結(jié)膜松弛、眼瞼松弛及國際DEWS報告中闡述的其他因素慎中淚液動力學因素常被臨床醫(yī)師所忽視，如不完全瞬目、VDT使用期間瞬目次數(shù)減少、瞼裂閉合不全和眼瞼痙攣等，這些因素影響淚膜的黏蛋白層、水液層和脂質(zhì)層中的某一層或多層，導致干眼的核心特征——淚膜不穩(wěn)定。這一概念的提出也為干眼的精確治療提供了明確的方向，穩(wěn)定淚膜在干眼的治療中至關(guān)重要。基于干眼的新定義，本共識提出了淚膜導向型治療(tearfilmorientedtherapy，TFOT)的新概念，并強調(diào)了以淚膜作為治療目標和穩(wěn)定淚膜在干眼治療中的重要性。1.3干眼的視覺障礙以往認為，Stevens-Johnson綜合征、眼瘢痕性類天皰瘡或進展期Sjogren綜合征等嚴重干眼病變累及角膜上皮時才會影響患者的視功能，而角膜未受損傷的干眼僅為有癥狀的功能性干眼，不會影響視功能［8,9］。然而，大量研究顯示僅表現(xiàn)為淚膜不穩(wěn)定的干眼也會影響患眼的視功能［9,10,11,12,13,14,15,16,17］。由于淚膜不穩(wěn)定的干眼患者可維持正常的瞬時視力，因此，常規(guī)的視力檢查方法無法檢測出干眼患者的波動性視力損害。亞洲干眼共識中提出了"功能性視力檢查"這一新概念和新方法，可在長達1min的檢查期間發(fā)現(xiàn)干眼患者是否存在波動性視力損害。由于視力是評估視功能的主要指標，因此，目前認為干眼是一種影響視覺的疾病。亞洲干眼共識提出干眼治療的主要目標是改善TFBUT和功能性視力。有研究顯示，淚小點栓塞療法可穩(wěn)定淚膜并延長TFBUT，改善功能性視力［18］。地夸磷索鈉滴眼液是一種新型的黏蛋白和水促分泌素，可穩(wěn)定淚膜層，同時改善功能性視力［19］。因此，亞洲干眼共識提出，除改善眼部不適外，以穩(wěn)定淚膜為導向改善視覺障礙是干眼治療過程的重要目標之一［3,20］。1.4干眼的炎癥過程炎癥是干眼發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素或結(jié)果。研究顯示，干燥應(yīng)力能誘導眼表形成Th1炎癥性細胞因子，破壞Th17相關(guān)的角膜上皮屏障［21,22］oSjogren綜合征和移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD)等重癥型干眼常伴有眼表的炎癥反應(yīng)，這些患者的淚液中促炎細胞因子含量增加［23］。研究表明炎癥是干眼的關(guān)鍵特征之一，DEWS定義也強調(diào)了炎癥在干眼進展中的作用。ADES委員會對亞洲干眼新定義中是否考慮炎癥問題進行了討論。持支持觀點的委員認為，控制炎癥是干眼治療的重要策略之一［24,25］；持反對意見的委員認為炎癥只是干眼的危險因素之一，并非是與定義相關(guān)的核心機制。雖然炎癥可能對3層淚膜均產(chǎn)生影響，但在VDT使用者等干眼患者中干眼并非由炎癥所致，而是與不完全瞬目和淚液蒸發(fā)過多，導致TFBUT縮短有關(guān)。這種類型的干眼患者淚膜不能迅速恢復(fù)正常便可導致炎癥反應(yīng)。ADES共識小組還確定了淚液滲透壓在干眼中的重要作用，認為淚液高滲透壓是評估干眼的一項可靠指標［26,27,28］。淚液蒸發(fā)過強或形成減少均會引起淚液滲透壓升高，但由于淚液滲透壓的測量結(jié)果變異度較大，限制了其在臨床上的應(yīng)用。ADES共識小組認為淚液滲透壓與干眼之間的關(guān)系還有待深入研究。因此，此次亞洲干眼新定義中并未強調(diào)淚液滲透壓在干眼發(fā)生和發(fā)展中的作用。2^于ADES干眼^斷的新概念A(yù)DES共識小組基于干眼新定義對干眼的診斷進行了討論，認為對患者進行干眼癥狀評估非常重要和必要，干眼患者有眼部不適或視覺障礙等癥狀，多種通用問卷調(diào)查表均可用于干眼癥狀評估。共識小組認同DEWS報告中提到的干眼相關(guān)問卷調(diào)查表，包括眼表疾病指數(shù)量表 (OcularSurfaceDiseaseIndex，OSDI)［29］、McMonnies問卷表［30］、婦女健康研究問卷表［10］和最近報道的干眼相關(guān)生活質(zhì)量(qualityoflife，QOL)評分表(DryEyeQuestionnaireScale，DEQS)［31］。在亞洲干眼新定義背景下，用于日常生活中視力損害的問卷調(diào)查表可能會提供更多的有用信與DEWS相同，ADES干眼共識的定義也同樣明確了淚膜不穩(wěn)定是干眼的核心病理機制。因此，衡量淚膜穩(wěn)定性的重要指標一一TFBUT測量成為干眼診斷的必檢項目。亞洲干眼共識建議角膜熒光素染色可作為標準方法對TFBUT進行測量。為減少對淚液量和TFBUT的影響，可用吸管或熒光素試紙吸取少量染料（少于2pl）o角膜熒光素染色法對TFBUT檢測的標準操作是滴注染料后囑咐受試者瞬目3次，以使熒光素與淚液充分混合，用秒表對末次瞬目與角膜上出現(xiàn)首個黑斑之間的時間進行計時，取3次測量的平均值為準（圖2）。亞洲干眼共識將TFBUT<5s作為診斷干眼的最佳截斷值，基于此任何TFBUTZ5s的患者均不能診斷為干眼。雖然根據(jù)亞洲干眼共識中干眼的新定義干眼診斷不依賴眼表損傷檢查和Schirmer試驗，但這2項檢查對水液缺乏型干眼和眼表損傷的評估依然非常重要，這是因為角膜上皮損傷和感染等嚴重并發(fā)癥的風險增加。為了對TFBUT<5s作為干眼診斷最佳截斷值的概念進行驗證，ADES將對干眼診斷開展橫向的、多中心的長期研究。3ADES干眼新分^2017年ADES在亞洲干眼共識中提到TFOT的新概念。2020年ADES在亞洲干眼分類共識中提出基于淚膜為導向的3種干眼亞型，即水液缺乏型、濕潤度下降型和蒸發(fā)過強型。亞洲干眼共識中認為這種干眼新分類方法簡單易行，實用性較強。3.1ADES干眼新分^的提出背景1995年國際上首次正式提出按病因分類干眼可分為水液缺乏型和蒸發(fā)過強型［32］，這種分類方法一直沿用至2007年DEWSI的發(fā)布。DEWSI在此基礎(chǔ)上對干眼分類方法進行補充修改，即將淚液缺乏型干眼進一步分為干燥綜合征型（Sjbgren綜合征）和非干燥綜合征型（non-Sjbgren綜合征）。2017年，DEWSH又根據(jù)干眼患者的臨床癥狀和體征對干眼的分類進行補充，認為臨床上有部分干眼患者是有干眼癥狀但未出現(xiàn)相關(guān)體征，也有部分干眼患者雖有干眼體征但無相關(guān)癥狀，前者可能存在角膜神經(jīng)病理性疼痛，后者可能存在角膜敏感性下降。如果患者干眼癥狀和體征均存在則可診斷為干眼，然后再進一步區(qū)分干眼是水液缺乏型還是蒸發(fā)過強型。然而DEWSH也提出，由于混合型干眼患者較多，臨床上很難對2種類型進行嚴格區(qū)分。除DEWS發(fā)布的兩型干眼分類方法外，全球許多學術(shù)組織和學者也提出了多種干眼分類方法。最具代表性的是中國劉祖國教授提出的基于發(fā)病機制的干眼分型，即脂質(zhì)缺乏型（蒸發(fā)過強型）、水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、淚液動力學異常型及混合型［33,34］。中國干眼共識也沿用了此分類方法［35］,這種基于淚膜結(jié)構(gòu)和動力學的干眼分類方法有助于不同類型干眼的精確治療。臨床實踐中淚液缺乏型干眼較少見，而淚膜不穩(wěn)定或眼表損害的干眼更為常見，短TFBUT型干眼已成為干眼的主要類型。DEWS和ADES提出的干眼定義認為淚膜不穩(wěn)定是干眼發(fā)生和發(fā)展的核心病理機制。因此，ADES在亞洲干眼共識中提出的以淚膜為導向的、新的干眼分類方法在臨床上更為可行，對治療有指導作用。3.2ADES干眼新分^方法ADES在亞洲干眼共識中提到的以淚膜為導向的干眼新分類方法可將干眼分為3種類型，即水液缺乏型、濕潤度下降型（黏蛋白異常型）和蒸發(fā)過強型。其中，水液缺乏型是干眼的經(jīng)典類型，可導致淚膜不穩(wěn)定。分泌型黏蛋白的缺乏也與淚膜不穩(wěn)定密切有關(guān)。跨膜黏蛋白的減少會導致角膜結(jié)膜濕潤度下降，同時也會影響淚膜穩(wěn)定性。MGD是蒸發(fā)過強型干眼的常見病因，對淚膜穩(wěn)定性會造成較大影響。通過角膜熒光素染色法檢測TFBUT可了解淚膜的穩(wěn)定性，因此ADES認為這種以淚膜為導向的干眼親斤分類方法有助于臨床診斷實施，并可指導干眼的治療。3.3淚膜破裂模式與干眼分類ADES通過大樣本干眼的研究顯示，不同類型的干眼淚膜破裂模式不同，換言之，對淚膜破裂模式的觀察和判斷可對干眼進行分類，其中淚液缺乏型干眼表現(xiàn)為線狀或區(qū)域狀淚膜破裂模式，脂質(zhì)缺乏型干眼表現(xiàn)為隨機淚膜破裂模式，濕潤度下降型干眼表現(xiàn)為斑點狀或酒窩狀淚膜破裂模式（圖2）。圖2淚膜破裂模式分類A:區(qū)域狀破裂模式B:斑點狀破裂模式C:隨機破裂模式D:線狀破裂模式E:酒窩狀破裂模式

Figure2PatternsoftearfilmbreakupA:areabreakB:spotbreakC:randombreakD:linebreakE:dimplebreak4ADES干眼治^新策略根據(jù)干眼新定義和診斷標準，ADES在亞洲干眼共識中提出了干眼治療策略的新概念。干眼新定義提出，正常的角膜前淚膜在維系眼表健康中發(fā)揮重要作用，淚膜不穩(wěn)定是干眼的關(guān)鍵因素，因此ADES亞洲干眼共識提出了干眼治療新策略，即TFOT（圖3根據(jù)干眼新定義和診斷標準，ADES在亞洲干眼共識中提出了干眼治療策略的新概念。干眼新定義提出，正常的角膜前淚膜在維系眼表健康中發(fā)揮重要作用，淚膜不穩(wěn)定是干眼的關(guān)鍵因素，因此ADES亞洲干眼共識提出了干眼治療新策略，即TFOT（圖3）。圖3TFOT的概念大地夸磷索鈉可通過促進脂質(zhì)和淚液分泌而改善脂質(zhì)層分布，從而增強淚膜脂質(zhì)層的功能*大瑞巴派特可通過其抗炎作用抑制干眼wrrihiihhiihiihihiiinTFOT(T^arFiimaOrientedTtierapy)a?511HIWWEftIW iwthiv vmwiH患者的眼表炎癥（本圖由日本干眼協(xié)會提供）Figure3ConceptofTFOT*Diquafosalsodiumcanimprovethedistributionoflipidlayertearbypromotingthesecretionoflipidandteartoenhancethefunctionoflipidlayertear**Rebamipidecansuppresstheocularsurfaceinflammationbyanti-inflammationeffect(fromJapanDryEyeAssociation)淚膜由脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層組成，其中任何一層發(fā)生異常均可導致淚膜不穩(wěn)定而引起干眼。TFOT策略即首先確定哪一層淚膜受到影響，然后進行靶向治療。例如黏蛋白缺乏型干眼應(yīng)先恢復(fù)黏蛋白分泌量，可選用地夸磷索鈉［36］或瑞巴派特滴眼液等黏蛋白促分泌素藥物。脂質(zhì)層缺乏型干眼多伴有MGD，應(yīng)選擇瞼板腺功能恢復(fù)療法，可首選眼瞼清潔和局部熱敷法，國際干眼工作組關(guān)于MGD治療的報告中強調(diào)按MGD嚴重程度進行分級治療［37］。淚膜水液層受到影響時（如Sjogren綜合征）應(yīng)采用增加淚液量的治療策略，如使用淚小點栓塞法或選用促淚液分泌劑［38,39］。有研究發(fā)現(xiàn)，當MGD影響脂質(zhì)層形成時水液分泌量似有增加，以補償脂質(zhì)層的缺失［40］。基于TFOT治療策略，控制眼表炎癥反