LungCancer原發(fā)性支氣管肺癌內(nèi)科學(xué)第二篇第八章中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院·呼吸內(nèi)科1LungCancer原發(fā)性支氣管肺癌內(nèi)科學(xué)中南大學(xué)湘雅二氣管、支氣管和肺原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的腫瘤。定義2氣管、支氣管和肺原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的腫瘤。定義2

近半世紀以來，世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率急劇上升。

WHO2008公布的資料全球有160萬(2002的數(shù)據(jù)為135萬）肺癌新病例，140萬人（2002為118萬）死于肺癌,居癌癥死因的第一位。肺癌死亡率超過結(jié)腸、乳腺、生殖系統(tǒng)腫瘤的總和。

肺癌的發(fā)病已經(jīng)有了低齡化和女性化趨勢。在北美、歐洲某些國家肺癌的組織學(xué)也由原來以鱗癌為主向腺癌為主轉(zhuǎn)化Epidemiology3近半世紀以來，世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率急劇上升。44中國（男、女）肺癌發(fā)病率均上升YangL,etal.CancerEpidermioBiomarkerPre2005;14(1):243-250.患者26.9%38.4%30.5%Epidemiology5中國（男、女）肺癌發(fā)病率均上升YangL,etal.肺癌在中國的發(fā)病率高于全球十萬分之YouldenDR,etal.JThoracOncol2008;3:819-831.經(jīng)年齡調(diào)整后的肺癌發(fā)病率Epidemiology6肺癌在中國的發(fā)病率高于全球十萬分之YouldenDR,e肺癌在中國的死亡率高于全球十萬分之YouldenDR,etal.JThoracOncol2008;3:819-831.經(jīng)年齡調(diào)整后的肺癌死亡率Epidemiology7肺癌在中國的死亡率高于全球十萬分之YouldenDR,e腺癌已占據(jù)中國大城市肺癌的近60%中國上海(2006)鄭瑩等,

診斷學(xué)倫理與實踐

2006;5(2):126-130.N=101848腺癌已占據(jù)中國大城市肺癌的近60%中國上海(2006據(jù)流行病學(xué)專家預(yù)測，如果不控制吸煙和空氣污染，到2025年，我國每年肺癌患者將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。我國過去30年登記的肺癌死亡率增加了464.8%，每年有超過60萬人死于肺癌，肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。Epidemiology9Epidemiology9職業(yè)致癌因子Occupationalfactors電離輻射Ionizingradiation其他：結(jié)核感染、遺傳與基因改變Othercauses空氣污染Airpollution飲食與營養(yǎng)Food&nutrition肺癌Etiology吸煙Smoking10職業(yè)致癌因子電離輻射其他：結(jié)核感染、遺傳與基因改變空氣污染飲非小細胞肺癌Non-smallcelllungcancer,NSCLC小細胞肺癌Smallcelllungcancer,SCLC中央型肺癌Centraltypelungcancer周圍型肺癌Peripherallungcancer分類ClassificationPathology解剖學(xué)分類Anatomical病理學(xué)分類Pathological11非小細胞肺癌中央型肺癌分類Pathology解剖學(xué)分類病理學(xué)

最常見，老年男性多見；中央型多見，有向管腔內(nèi)生長的傾向；生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機會較多；痰陽性率高；與吸煙關(guān)系非常密切。NSCLC－Squamouscellcarcinoma12最常見，老年男性多見；NSCLC－Squamouscel較少見；周圍型相對較多；痰陽性率很低；細胞呈雙向分化或間變與吸煙關(guān)系不肯定。手術(shù)切除機會大NSCLC－Largecellcarcinoma13NSCLC－Largecellcarcinoma13較常見,發(fā)病率在迅速增加女性、周圍型多見；與吸煙關(guān)系不大；局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早。NSCLC－Adenocarcinoma14NSCLC－Adenocarcinoma14腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌NSCLC－Orthers15腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌NSCLC－包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型多為中央型；多向粘膜下浸潤生長惡性程度最高，發(fā)展最快，轉(zhuǎn)移最早，愈后最差；手術(shù)機會少，對化、放療敏感；與吸煙有一定關(guān)系。SCLC－Smallcell

carcinoma16包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型SCLC－SmaClinicalfeaturesClinicalfeatures臨床表現(xiàn)與肺癌的發(fā)生部位、類型、大小、有無轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥有關(guān)約5%-15%的病人發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀17ClinicalfeaturesClinicalfeat臨床表現(xiàn)Paraneoplastic癌作用于其他系統(tǒng)所致

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病分泌各種激素:異位內(nèi)分泌綜合癥神經(jīng)肌肉綜合征高鈣血癥類癌綜合癥Metasatic由肺外轉(zhuǎn)移所致

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（8-15%）骨骼（40%）肝（22-28%）淋巴結(jié)Primarytumor由原發(fā)腫瘤所致

咳嗽

cough

咯血

hemoptysis喘鳴

stridor-發(fā)熱feverInvasive由局部擴展所致

胸痛

chestpain

聲嘶

hoarseness吞咽困難dysphagia

SuperiorvenacavalsyndromeHornersyndromeClinicalfeatures18臨床表現(xiàn)Paraneoplastic癌作用于其他系統(tǒng)所致MeAGroupBGroup胸部X線CT、MRISPECT、PET-CTCEANSE痰脫落細胞胸腔積液淋巴結(jié)穿刺CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺DGroup支氣管鏡縱膈鏡胸腔鏡（肺、胸膜）淋巴結(jié)活檢影像學(xué)檢查腫瘤標志物細胞病理學(xué)有創(chuàng)檢查臨床\病理診斷\分期合理使用、綜合分析DiagnosticMethods19AGroupBGroup胸部X線CEA痰脫落細胞DGr中央型肺癌（癌塊、肺不張、橫S征）20中央型肺癌（癌塊、肺不張、橫S征）20周圍型肺癌（癌塊、毛刺）中央型肺癌（癌塊分葉）21周圍型肺癌（癌塊、毛刺）中央型肺癌（癌塊分葉）21胸部CT（心影后空洞；縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）22胸部CT（心影后空洞；縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）22肺內(nèi)轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移23肺內(nèi)轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移23胸部MRI（侵犯縱膈大血管）24胸部MRI（侵犯縱膈大血管）24胸部PET-CT（功能＋定位診斷）25胸部PET-CT（功能＋定位診斷）25CytologySputumPleuraleffusion深咳;痰液新鮮;反復(fù)送檢。26CytologySputumPleuraleffusion適應(yīng)癥禁忌癥局限性并發(fā)癥

縱膈鏡經(jīng)胸壁細針穿刺活檢纖維支氣管鏡檢查

胸腔鏡

開胸肺活檢Invasivemethods27適應(yīng)癥縱膈鏡經(jīng)胸壁細針穿刺活檢纖維支氣管鏡檢Fig1NormalTracheaFig2NormalCarina纖維支氣管鏡檢查28Fig1NormalTracheaFig2NoFig3SquamousCellCarcinoma,TracheaFig4AdenocarcinomaLeftLingularBronchus纖維支氣管鏡檢查29Fig3SquamousCellFig4AdenFig5AdenocarcinomaRightTruncalIntermedusFig6SquamousCellCarcinoma，bleeding，Trachea纖維支氣管鏡檢查

30Fig5AdenocarcinomaFig6SquaCT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活檢31CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活檢31縱膈鏡檢查32縱膈鏡檢查32病史Patienthistory癥狀、體征Symptoms&signs實驗室及特殊檢查Lab&otherexamsDiagnosisDxearlier,LivemuchLonger!33病史癥狀、體征實驗室及特殊檢查DiagnosisDxear肺癌的治療效果與預(yù)后取決于能否早期診斷。Ⅰ期肺癌5年生存率大約可達到60%至80%，Ⅱ期肺癌5年生存率可達40%至50%早期診斷肺癌的方法：1.防癌知識的普及2.高危人群的排癌檢查3.發(fā)現(xiàn)行的早期診斷方法Diagnosis34肺癌的治療效果與預(yù)后取決于能否早期診斷。Diagnosis3

肺癌的三大危險因素：男性；

≥40歲；吸煙指數(shù)（吸煙支數(shù)/每天×吸煙年數(shù)）≥400年支Diagnosis35肺癌的三大危險因素：Diagnosis351、無刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者；3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎；4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳；5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指；6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者；8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其實部位又出現(xiàn)新增大的病灶者；9、無中毒癥狀的、血性、進行性增加胸腔積液者；10、肺外表現(xiàn)高危人群的排癌檢查361、無刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；高危人群的排癌檢查3

胸片（-）1有臨床表現(xiàn)纖支鏡檢查（-）隨診1次/月×1年

痰找癌細胞（-）胸片（+）2有臨床表現(xiàn)

纖支鏡檢查、病理分型CT、MRI

痰找癌細胞（+）SPECT等分期治療

診斷步驟和方法37胸片（-）診斷步驟和方

胸片（-）3有臨床表現(xiàn)

排除上呼吸道癌隱性肺癌痰找癌細胞（+）胸片（+）4有臨床表現(xiàn)纖支鏡（-）肺活檢痰（-）診斷步驟和方法38

肺結(jié)核Tuberculosis肺炎Pneumonia肺膿腫Lungabscess結(jié)核性滲出性胸膜炎TuberculouspleuritisDifferentialdiagnosis39肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核性滲出性胸膜炎DifferentialSCLC的分期

局限期:小細胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期。廣泛期:小細胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期。40SCLC的分期

局限期:小細胞肺癌等同于T任何N任何M0期，NSCLC的肺癌TNM分期標準41NSCLC的肺癌TNM分期標準41NSCLC

TNM分期2009（第七版）修訂稿

T分期:TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm，≤3cm。T2：腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；T2b：腫瘤最大徑>5cm，≤7cm。T3：腫瘤最大徑>7cm；直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；距隆突<2cm（不常見的表淺擴散型腫瘤,不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。T4：無論大小，侵及以下任何一個器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。42NSCLCTNM分期2009（第七版）修訂稿

T分期:42NSCLC

TNM分期2009（第七版）修訂稿

N分期：NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期：MX：遠處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0：沒有遠處轉(zhuǎn)移。M1：遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細胞學(xué)檢查陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液考慮入分期的因素內(nèi)，病人仍應(yīng)分為T1-3）。M1b：肺及胸膜外的遠處轉(zhuǎn)移43NSCLCTNM分期2009（第七版）修訂稿

N分期：43

一、手術(shù)治療（Surgery）二、化學(xué)治療（Chemotherapy）三、放射治療（Radiotherapy）四、靶向治療（Moleculartargetedtherapy)五、肺癌的介入治療六、生物制劑七、中醫(yī)中藥Treatment44

一、手術(shù)治療（Surgery）Treatment44肺癌的多學(xué)科治療模式：根據(jù)肺癌的組織學(xué)類型、分期、分級、個體生活狀態(tài)、腫瘤分子生物學(xué)特性等制定最佳治療方案。Treatment45肺癌的多學(xué)科治療模式：根據(jù)肺癌的組織學(xué)類型、分期、分級、個體藥物：足葉乙甙、順鉑、卡鉑、伊立替康一線：多用EP方案二線藥物：紫杉醇、多西他賽、拓撲替康、伊立替康等TreatmentSCLC的化療藥物及方案46藥物：足葉乙甙、順鉑、卡鉑、伊立替康TreatmentSCL

基本治療：化療為主的綜合治療局限期：化療+胸腔內(nèi)局部放療（序貫或同步治療）廣泛期:化療為主當結(jié)束治療時達CR可予預(yù)防性腦放療:2.5GY/10次/2周，總量達到5GY

有腦轉(zhuǎn)移者:全腦高劑量放療(40Gy)SCLC的治療模式Treatment47基本治療：化療為主的綜合治療SCLC的治療模式TreatmⅠ-ⅢA期：以手術(shù)為主綜合治療

ⅠA期：手術(shù)

ⅠB-ⅢA：術(shù)前：新輔助化療（誘導(dǎo)化療，含鉑方案）術(shù)后：輔助化療部分不能切除的ⅢA-

ⅢB期：以放療為主的綜合治療（放療、化療序貫或同步治療）

Ⅳ期：姑息性治療：化療+放療+最佳的支持治療

NSCLC的治療模式Treatment48Ⅰ-ⅢA期：以手術(shù)為主綜合治療NSCLC的治療模式TreatNSCLC的化療要物及方案

主張含鉑聯(lián)合化療一線方案:TP、DP、NP、GP方案化療。周期以4個周期為宜，一般不超過6個周期。二線方案：多西他賽、培美曲賽、吉非替尼三線方案：吉非替尼、厄洛替尼、貝伐單抗貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑血管內(nèi)皮抑素(恩度)Treatment49NSCLC的化療要物及方案

主張含鉑聯(lián)合化療TreatmenTreatment肺癌的靶向治療腫瘤的分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞所具有的特異性分子為靶點，使用分子靶向藥物特異性阻斷該