醫(yī)療風(fēng)險管理方案醫(yī)療風(fēng)險管理方案醫(yī)療風(fēng)險管理方案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)療風(fēng)險管理方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)療風(fēng)險管理方案在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免風(fēng)險的診療，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度1.院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，分管院長承擔(dān)分管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。3.醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。4.院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，結(jié)合實(shí)際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。5.科級質(zhì)量與安全管理小組定期組織學(xué)習(xí)現(xiàn)有的診療指南、操作規(guī)范、流程，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。6.科級質(zhì)量與安全管理小組定期或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決并向醫(yī)務(wù)科備案，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在醫(yī)療活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報科內(nèi)。7.院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改和完善。8.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)(以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警)1.危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。2.急、重、危應(yīng)做特殊檢查和處理的病人。3.轉(zhuǎn)診、?？拼嬖谟幸欢L(fēng)險的病人。4.麻醉、輸血、輸液、藥物使用等有異常反應(yīng)的病人。5.介于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的病人。6.對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7.對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。8.對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實(shí)驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)(粗暴)，不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。11.對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。12.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法(一)醫(yī)療風(fēng)險分類1.管理風(fēng)險1)診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診、職能不清等。2)執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如HYPERLINK醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。3)開展新技術(shù)(項目)風(fēng)險。2.診斷風(fēng)險診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面：1)錯誤診斷2)延誤診斷3)遺漏診斷4)顛倒主次診斷5)以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3.檢查治療風(fēng)險1)選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、HYPERLINK心律失常、胃腸道反應(yīng)等)。2)HYPERLINK手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥(出血、感染、氣胸，心包填塞等)。3)輸液反應(yīng)。4)HYPERLINK過敏反應(yīng)(過敏性休克、喉頭HYPERLINK水腫等)。5)濫施輔助檢查(不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查醫(yī)保不能報銷或引發(fā)不滿等)。4.醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險1)超常工作量(門診工作量、病房工作量)。2)未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險手術(shù)治療或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師進(jìn)行放射、超聲、心電圖等檢查操作及出報告。3)人身安全保障。(二)規(guī)避風(fēng)險的措施1.增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主1)崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。2)落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。3)會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。4)醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書。2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點(diǎn)1)風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。2)堅持風(fēng)險點(diǎn)跟蹤。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。3)及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。4)HYPERLINK急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好。5)抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息；對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管院長。對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療