第七章

DNA合成障礙性貧血醫(yī)學(xué)技術(shù)系檢驗(yàn)教研室侯振江1第七章

DNA合成障礙性貧血醫(yī)學(xué)技術(shù)系檢驗(yàn)教研室侯振江1第一節(jié)概述

DNA合成障礙性貧血是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。共同特點(diǎn)：外周血紅細(xì)胞MCV、MCH高于正常，骨髓中出現(xiàn)不同數(shù)量的巨幼紅細(xì)胞。2第一節(jié)概述DNA合成障礙性貧血是由于維生素B1一、維生素B12和葉酸的代謝

（一）維生素B12維生素B12(vitamineB12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物，由咕啉環(huán)、鈷原子和一個(gè)核苷酸組成，為水溶性B族維生素，耐熱而不耐酸堿。人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。

3一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B1231．來(lái)源維生素B12僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。人類的維生素B12主要來(lái)自動(dòng)物制品：肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。成人每天維生素B12的需要量為2~5μg，人體內(nèi)維生素B12的貯存量約為4~5mg，可供機(jī)體3~5年的需要，故一般情況下不會(huì)造成維生素B12的缺乏。41．來(lái)源42．吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的維生素B12在胃內(nèi)通過(guò)鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來(lái)自唾液中的R-蛋白結(jié)合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IF）結(jié)合為維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體在鈣、鎂離子和適當(dāng)?shù)膒H條件下，與腸粘膜中的特殊受體結(jié)合而被吸收。進(jìn)人血液后，維生素B12與轉(zhuǎn)鈷蛋白（TCⅡ）結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)到其他組織中，其中一半貯存于肝細(xì)胞中。

52．吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)5影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：（1）維生素B12的肝腸循環(huán)（2）胃酸及胃蛋白酶（3）內(nèi)因子（4）內(nèi)因子抗體（5）胰腺外分泌中的胰蛋白酶6影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：63．排泄維生素B12的每天從尿中排泄約0~0.25μg，與肌肉注射量成正比，大量注射（1000μg）其排除量增多（約70%）。淚液、唾液及乳汁中排出少量。少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。故除非絕對(duì)素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。

73．排泄7（二）葉酸

1．組成葉酸（folicacid，F(xiàn)A）又稱喋酰谷氨酸（pteroylglutamicacid），是由喋啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸組成。2．性質(zhì)FA屬水溶性B族維生素，性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光和熱分解破壞。FA結(jié)合的谷氨酸越多，越不容易水解。

8（二）葉酸83．分布FA廣泛存在于植物和動(dòng)物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是肝）等亦含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹煮易被破壞。4．合成人類自己不能合成葉酸，必須從食物中獲得5．吸收食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內(nèi)被γ-谷氨酞胺羥基肽酶分解為單谷氮酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FA約80%被吸收。

93．分布9據(jù)WHO的建議每日葉酸的需要量為：成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女300μg，孕婦400μg。體內(nèi)FA的貯存量約為5~20mg，僅可供成人4個(gè)月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致缺乏。在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長(zhǎng)發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的3一6倍，若補(bǔ)充不足，容易造成葉酸的缺乏。

10據(jù)WHO的建議每日葉酸的需要量為：10

VitB12

葉酸－－四氫葉酸

ＤＮＡ合成（三）維生素B12和葉酸在DNA合成中的作用

11VitB12（三）維生素B12和葉酸二、巨幼紅細(xì)胞形成的機(jī)制

維生素B12和FA是細(xì)胞核DNA合成過(guò)程中重要的輔酶。當(dāng)FA缺乏時(shí)，脫氧胸苷酸的形成受抑，使DNA合成障礙。維生素B12缺乏可影響FA的代謝，導(dǎo)致幼紅細(xì)胞內(nèi)的DNA合成速度減慢，細(xì)胞核發(fā)育遲緩，使細(xì)胞分裂障礙，造血效能降低。但胞漿合成RNA和血紅蛋白不受影響，故胞漿發(fā)育正常，導(dǎo)致核漿發(fā)育不平衡，使形成的細(xì)胞體積變大，成為“核幼漿老”的巨幼紅細(xì)胞。12二、巨幼紅細(xì)胞形成的機(jī)制維生素B12和FA是細(xì)胞核DNA合大部分巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)因發(fā)育成熟障礙而破壞，造成紅細(xì)胞的無(wú)效生成；外周血中的紅細(xì)胞生存期亦縮短，兩方面因素的共同作用引起貧血。類似的變化也可發(fā)生于粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系。13大部分巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)因發(fā)育成熟障礙而破壞，造成紅細(xì)胞的無(wú)第二節(jié)

巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞貧血（MegablasticAnemia,MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。14第二節(jié)巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞貧血14分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血15分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血15發(fā)病原因①攝人不足：維生素B12在肉類中含量多，葉酸在肉類和新鮮綠葉蔬菜中含量豐富，少吃上述食物，可致維生素B12和葉酸的缺乏。②吸收障礙：如胃、小腸疾患，內(nèi)因子缺乏等。胃及回腸切除主要影響維生素B12的吸收，小腸疾患主要引起葉酸缺乏，內(nèi)因子抗體的存在阻止內(nèi)因子與維生素B12的結(jié)合而影響其吸收。③細(xì)菌、寄生蟲(chóng)奪?、芾谜系K：如抗葉酸藥物甲氨蝶吟的應(yīng)用或先天性酶的缺陷。⑤需要增加而得不到補(bǔ)充：如妊娠、嬰幼兒發(fā)育期、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液透析丟失過(guò)多等。

16發(fā)病原因①攝人不足：維生素B12在肉類中含量多，葉酸在臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚蠟黃,結(jié)膜、唇、指甲蒼白,頭發(fā)稀疏、枯黃,重者皮下出血。消化系統(tǒng)癥狀

出現(xiàn)較早如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、牛肉舌17臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)17神經(jīng)精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitＢ12缺乏）：遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后/退步,震顫,嚴(yán)重者抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)18神經(jīng)精神癥狀18髓外造血：肝、脾腫大（少見(jiàn)）19髓外造血：肝、脾腫大（少見(jiàn)）19五、實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)葉酸、VitB12檢驗(yàn)20五、實(shí)驗(yàn)室檢查血象20診斷根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象的變化，巨幼細(xì)胞性貧血的診斷一般并不困難。維生素B12和葉酸的測(cè)定以及尿甲基丙二酸、血清高半朧氨酸和維生素B12吸收試驗(yàn)等特殊檢查，不僅可以幫助巨幼細(xì)胞性貧血的診斷，還可以進(jìn)一步鑒別是維生素B12的缺乏還是葉酸的缺乏所致。

21診斷根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象的變化，鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增生是本病的血液形態(tài)學(xué)特征，巨幼紅細(xì)胞可達(dá)30%~50%，其中原始巨紅細(xì)胞和早巨幼紅細(xì)胞可占半數(shù)以上，同時(shí)可見(jiàn)粒細(xì)胞系的巨變。

紅白血?。t血病期）：PAS幼紅細(xì)胞陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效MDS：三系病態(tài)造血，鐵染色，PAS幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效22鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增生是本病的血液形態(tài)學(xué)特病例介紹患兒男，7個(gè)月，因面色蒼黃、智力發(fā)育倒退1個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽3天于2002年12月入院?；純涸诋?dāng)?shù)蒯t(yī)治(肌注維生素B121支，2次)。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育史：3～4個(gè)月能抬頭，現(xiàn)7個(gè)月不能獨(dú)坐，不會(huì)爬。面部表情呆滯，對(duì)逗笑反應(yīng)較前倒退。單純母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，患兒母喜素食。

23病例介紹患兒男，7個(gè)月，因面色蒼黃、智力發(fā)育倒退1個(gè)月，發(fā)熱入院查體生長(zhǎng)發(fā)育可，神志清，精神反應(yīng)差，表情淡漠，眼神欠靈活，肢體活動(dòng)少，呼吸粗重。全身皮膚蠟黃，皮膚略干燥、粗糙；面色蒼黃，咽充血，；心肺查體無(wú)明顯異常，腹軟，肝中度腫大，脾輕度大，質(zhì)軟。24入院查體生長(zhǎng)發(fā)育可，神志清，精神反應(yīng)差，表情淡漠，眼神欠靈2525

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC2.7～3.7×109/L，RBC1.72～1.97×1012/L，Hb52～59g/L，MCV97.1～107.2fl，PLT85～101×109/L。外周血紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞大小不等。骨髓常規(guī)分類：骨髓增生活躍，粒、紅系有核細(xì)胞巨幼變，紅系增生旺盛，成熟紅細(xì)胞色素飽滿。中性粒細(xì)胞分葉增多，可見(jiàn)5葉以上的中性粒細(xì)胞，有核右移、老漿幼核現(xiàn)象，符合巨幼細(xì)胞性貧血的骨髓改變26

實(shí)驗(yàn)室檢查2627272828

治療經(jīng)過(guò)入院后予輸壓積紅細(xì)胞，肌注B12100μg/d，口服葉酸，患兒精神反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)增加，面部表情較前豐富，對(duì)外界反應(yīng)較前明顯。脾臟逐漸回縮，血網(wǎng)織紅細(xì)胞達(dá)9.6%，Hb升至117g/L。29

治療經(jīng)過(guò)入院后予輸壓積紅細(xì)胞，肌注B12100μg/Thanksalot!30Thanksalot!30血象紅細(xì)胞、Hb均減少，以RBC減少更為明顯。血涂片中紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則紅細(xì)胞，易見(jiàn)大、巨紅細(xì)胞及橢圓形紅細(xì)胞，點(diǎn)彩紅細(xì)胞，嗜多色性RBC，可見(jiàn)少數(shù)巨中、晚幼紅細(xì)胞。31血象紅細(xì)胞、Hb均減少，以RBC減少更為明顯。31網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值常輕度增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或止常，可見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多及少數(shù)幼粒細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)值一般正常。32網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值常輕度增高。323333343435353636骨髓象增生明顯活躍。紅細(xì)胞系明顯增生，幼紅細(xì)胞總百分率常＞40％，以早、中幼紅細(xì)胞增多為主，并出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞常>10％，形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：胞體多增大，胞核增大，染色質(zhì)疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淺淡，巨晚幼紅細(xì)胞核形可呈花瓣?duì)睿麧{中易見(jiàn)Howell—Jolly小體。

37骨髓象增生明顯活躍。37M：E比值減低粒系總百分率常相對(duì)減低，可見(jiàn)各階段巨粒細(xì)胞，以巨晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞多見(jiàn)，成熟拉細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多現(xiàn)象。38M：E比值減低38巨核系細(xì)胞數(shù)量大致正常，但也可見(jiàn)巨型變．部分巨核細(xì)胞核呈分葉狀。成紅細(xì)胞形態(tài)所見(jiàn)同外周血，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞和Cabot環(huán)。39巨核系細(xì)胞數(shù)量大致正常，但也可見(jiàn)巨型變．部分巨核細(xì)胞核呈分葉404041414242434344444545464647474848494950505151細(xì)胞化學(xué)骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵、內(nèi)鐵增高糖原染色幼紅細(xì)胞陰性52細(xì)胞化學(xué)骨髓鐵染色5253535454葉酸、VitB12檢驗(yàn)葉酸測(cè)定：血清葉酸<6.91nmol/L，紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L血清VitB12測(cè)定：<74Pmol/L，特異性差診斷性治療55葉酸、VitB12檢驗(yàn)葉酸測(cè)定：血清葉酸<6.91nmol/甲基丙二酸測(cè)定葉酸、VitB12吸收試驗(yàn)56甲基丙二酸測(cè)定56第七章

DNA合成障礙性貧血醫(yī)學(xué)技術(shù)系檢驗(yàn)教研室侯振江57第七章

DNA合成障礙性貧血醫(yī)學(xué)技術(shù)系檢驗(yàn)教研室侯振江1第一節(jié)概述

DNA合成障礙性貧血是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。共同特點(diǎn)：外周血紅細(xì)胞MCV、MCH高于正常，骨髓中出現(xiàn)不同數(shù)量的巨幼紅細(xì)胞。58第一節(jié)概述DNA合成障礙性貧血是由于維生素B1一、維生素B12和葉酸的代謝

（一）維生素B12維生素B12(vitamineB12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物，由咕啉環(huán)、鈷原子和一個(gè)核苷酸組成，為水溶性B族維生素，耐熱而不耐酸堿。人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。

59一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B1231．來(lái)源維生素B12僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。人類的維生素B12主要來(lái)自動(dòng)物制品：肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。成人每天維生素B12的需要量為2~5μg，人體內(nèi)維生素B12的貯存量約為4~5mg，可供機(jī)體3~5年的需要，故一般情況下不會(huì)造成維生素B12的缺乏。601．來(lái)源42．吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的維生素B12在胃內(nèi)通過(guò)鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來(lái)自唾液中的R-蛋白結(jié)合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IF）結(jié)合為維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體在鈣、鎂離子和適當(dāng)?shù)膒H條件下，與腸粘膜中的特殊受體結(jié)合而被吸收。進(jìn)人血液后，維生素B12與轉(zhuǎn)鈷蛋白（TCⅡ）結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)到其他組織中，其中一半貯存于肝細(xì)胞中。

612．吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)5影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：（1）維生素B12的肝腸循環(huán)（2）胃酸及胃蛋白酶（3）內(nèi)因子（4）內(nèi)因子抗體（5）胰腺外分泌中的胰蛋白酶62影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：63．排泄維生素B12的每天從尿中排泄約0~0.25μg，與肌肉注射量成正比，大量注射（1000μg）其排除量增多（約70%）。淚液、唾液及乳汁中排出少量。少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。故除非絕對(duì)素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。

633．排泄7（二）葉酸

1．組成葉酸（folicacid，F(xiàn)A）又稱喋酰谷氨酸（pteroylglutamicacid），是由喋啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸組成。2．性質(zhì)FA屬水溶性B族維生素，性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光和熱分解破壞。FA結(jié)合的谷氨酸越多，越不容易水解。

64（二）葉酸83．分布FA廣泛存在于植物和動(dòng)物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是肝）等亦含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹煮易被破壞。4．合成人類自己不能合成葉酸，必須從食物中獲得5．吸收食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內(nèi)被γ-谷氨酞胺羥基肽酶分解為單谷氮酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FA約80%被吸收。

653．分布9據(jù)WHO的建議每日葉酸的需要量為：成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女300μg，孕婦400μg。體內(nèi)FA的貯存量約為5~20mg，僅可供成人4個(gè)月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致缺乏。在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長(zhǎng)發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的3一6倍，若補(bǔ)充不足，容易造成葉酸的缺乏。

66據(jù)WHO的建議每日葉酸的需要量為：10

VitB12

葉酸－－四氫葉酸

ＤＮＡ合成（三）維生素B12和葉酸在DNA合成中的作用

67VitB12（三）維生素B12和葉酸二、巨幼紅細(xì)胞形成的機(jī)制

維生素B12和FA是細(xì)胞核DNA合成過(guò)程中重要的輔酶。當(dāng)FA缺乏時(shí)，脫氧胸苷酸的形成受抑，使DNA合成障礙。維生素B12缺乏可影響FA的代謝，導(dǎo)致幼紅細(xì)胞內(nèi)的DNA合成速度減慢，細(xì)胞核發(fā)育遲緩，使細(xì)胞分裂障礙，造血效能降低。但胞漿合成RNA和血紅蛋白不受影響，故胞漿發(fā)育正常，導(dǎo)致核漿發(fā)育不平衡，使形成的細(xì)胞體積變大，成為“核幼漿老”的巨幼紅細(xì)胞。68二、巨幼紅細(xì)胞形成的機(jī)制維生素B12和FA是細(xì)胞核DNA合大部分巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)因發(fā)育成熟障礙而破壞，造成紅細(xì)胞的無(wú)效生成；外周血中的紅細(xì)胞生存期亦縮短，兩方面因素的共同作用引起貧血。類似的變化也可發(fā)生于粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系。69大部分巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)因發(fā)育成熟障礙而破壞，造成紅細(xì)胞的無(wú)第二節(jié)

巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞貧血（MegablasticAnemia,MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。70第二節(jié)巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞貧血14分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血71分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血15發(fā)病原因①攝人不足：維生素B12在肉類中含量多，葉酸在肉類和新鮮綠葉蔬菜中含量豐富，少吃上述食物，可致維生素B12和葉酸的缺乏。②吸收障礙：如胃、小腸疾患，內(nèi)因子缺乏等。胃及回腸切除主要影響維生素B12的吸收，小腸疾患主要引起葉酸缺乏，內(nèi)因子抗體的存在阻止內(nèi)因子與維生素B12的結(jié)合而影響其吸收。③細(xì)菌、寄生蟲(chóng)奪?、芾谜系K：如抗葉酸藥物甲氨蝶吟的應(yīng)用或先天性酶的缺陷。⑤需要增加而得不到補(bǔ)充：如妊娠、嬰幼兒發(fā)育期、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液透析丟失過(guò)多等。

72發(fā)病原因①攝人不足：維生素B12在肉類中含量多，葉酸在臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚蠟黃,結(jié)膜、唇、指甲蒼白,頭發(fā)稀疏、枯黃,重者皮下出血。消化系統(tǒng)癥狀

出現(xiàn)較早如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、牛肉舌73臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)17神經(jīng)精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitＢ12缺乏）：遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后/退步,震顫,嚴(yán)重者抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)74神經(jīng)精神癥狀18髓外造血：肝、脾腫大（少見(jiàn)）75髓外造血：肝、脾腫大（少見(jiàn)）19五、實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)葉酸、VitB12檢驗(yàn)76五、實(shí)驗(yàn)室檢查血象20診斷根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象的變化，巨幼細(xì)胞性貧血的診斷一般并不困難。維生素B12和葉酸的測(cè)定以及尿甲基丙二酸、血清高半朧氨酸和維生素B12吸收試驗(yàn)等特殊檢查，不僅可以幫助巨幼細(xì)胞性貧血的診斷，還可以進(jìn)一步鑒別是維生素B12的缺乏還是葉酸的缺乏所致。

77診斷根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象的變化，鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增生是本病的血液形態(tài)學(xué)特征，巨幼紅細(xì)胞可達(dá)30%~50%，其中原始巨紅細(xì)胞和早巨幼紅細(xì)胞可占半數(shù)以上，同時(shí)可見(jiàn)粒細(xì)胞系的巨變。

紅白血?。t血病期）：PAS幼紅細(xì)胞陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效MDS：三系病態(tài)造血，鐵染色，PAS幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效78鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增生是本病的血液形態(tài)學(xué)特病例介紹患兒男，7個(gè)月，因面色蒼黃、智力發(fā)育倒退1個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽3天于2002年12月入院?；純涸诋?dāng)?shù)蒯t(yī)治(肌注維生素B121支，2次)。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育史：3～4個(gè)月能抬頭，現(xiàn)7個(gè)月不能獨(dú)坐，不會(huì)爬。面部表情呆滯，對(duì)逗笑反應(yīng)較前倒退。單純母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，患兒母喜素食。

79病例介紹患兒男，7個(gè)月，因面色蒼黃、智力發(fā)育倒退1個(gè)月，發(fā)熱入院查體生長(zhǎng)發(fā)育可，神志清，精神反應(yīng)差，表情淡漠，眼神欠靈活，肢體活動(dòng)少，呼吸粗重。全身皮膚蠟黃，皮膚略干燥、粗糙；面色蒼黃，咽充血，；心肺查體無(wú)明顯異常，腹軟，肝中度腫大，脾輕度大，質(zhì)軟。80入院查體生長(zhǎng)發(fā)育可，神志清，精神反應(yīng)差，表情淡漠，眼神欠靈8125

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC2.7～3.7×109/L，RBC1.72～1.97×1012/L，Hb52～59g/L，MCV97.1～107.2fl，PLT85～101×109/L。外周血紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞大小不等。骨髓常規(guī)分類：骨髓增生活躍，粒、紅系有核細(xì)胞巨幼變，紅系增生旺盛，成熟紅細(xì)胞色素飽滿。中性粒細(xì)胞分葉增多，可見(jiàn)5葉以上的中性粒細(xì)胞，有核右移、老漿幼核現(xiàn)象，符合巨幼細(xì)胞性貧血的骨髓改變82

實(shí)驗(yàn)室檢查2683278428

治療經(jīng)過(guò)入院后予輸壓積紅細(xì)胞，肌注B12100μg