19十月2022XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)18十月2022XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)1主講內(nèi)容信息科簡介病歷書寫基本要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求首頁填寫說明實(shí)習(xí)醫(yī)生大病歷與住院醫(yī)生入院記錄日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主講內(nèi)容信息科簡介XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)2信息科簡介

信息科統(tǒng)計(jì)病案圖書編碼錄入室401病歷質(zhì)控室417病案借閱復(fù)印室418XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)信息科簡介信息科統(tǒng)計(jì)病案圖書編碼錄入3病歷書寫基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、4病歷書寫基本原則真實(shí)客觀規(guī)范原則準(zhǔn)確完整及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫基本原則真實(shí)客觀規(guī)范原則準(zhǔn)確完整及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究5不得涂改、拷貝、偽造病歷；不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡；

客觀、真實(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)不得涂改、拷貝、偽造病歷；客觀、真實(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書6病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)用的筆墨雙劃線在錯(cuò)誤處，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。例：充血2014-2-249:30陳XXXX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)用的筆墨雙劃線在錯(cuò)誤處7注意：醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不能使用雙劃線修改，臨時(shí)醫(yī)囑使用紅色墨水標(biāo)注“取消”，注明時(shí)間，簽名；長期醫(yī)囑直接停止即可。取消2014-2-249:00曾XX不能使用“DC”代替“取消”2-2312:39曾XXXX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)注意：醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不能使用雙劃線修改，臨時(shí)醫(yī)囑使用紅色墨水8病歷中使用紅色墨水的地方：醫(yī)囑中藥敏皮試結(jié)果（+）、體溫單、重整醫(yī)囑上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、醫(yī)囑的取消及簽名時(shí)間表述：

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，如2014年2月24日下午3點(diǎn)30分寫成2014-2-2415:30XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷中使用紅色墨水的地方：醫(yī)囑中藥敏皮試9病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。準(zhǔn)確XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語10要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。及時(shí)X11具體規(guī)定：“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成；

搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)具體規(guī)定：“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記12“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；XX年實(shí)習(xí)生研究生13日常病程記錄書寫時(shí)限：病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)日常病程記錄書寫時(shí)限：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)14在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。完整XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原15門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，體檢、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記16病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史體檢1、一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測量2、陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征3、輔助檢查結(jié)果XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治17門急診病歷封面應(yīng)要求患者按要求填寫完整、準(zhǔn)確，特別是既往史和藥物過敏史。門急診病歷封面XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)門急診病歷封面應(yīng)要求患者按要求填寫完整、準(zhǔn)確，特別是既往史和18病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化、新發(fā)現(xiàn)陽性體征及補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷復(fù)診病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)復(fù)診病歷XX年實(shí)習(xí)生研究191、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）4、急診留觀記錄，注明患者去向，簽字。急診病歷書寫要求XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP急診20病案首頁填寫說明病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，它在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療付費(fèi)、DRGs、患者隨診等方面有重要作用，必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。要求：詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確、不得涂改。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病案首頁填寫說明病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)21凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”或“無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”或“無”。

注意：首頁中除了自然空項(xiàng)外必須有項(xiàng)必填。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字22主要診斷選擇

選擇患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主要診斷選擇XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本23病例分型：ABCD

A一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病例分型：ABCDA一般：病種單純，診斷明確，病情24搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救（24小時(shí)以內(nèi)），使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。⑶如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救（24小時(shí)以內(nèi)）25損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，26手術(shù)及操作名稱

指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。注意：手術(shù)及操作名稱填寫順序是按手術(shù)級(jí)別大小排列而不是按手術(shù)或操作時(shí)間排序。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如27切口類別、愈合等級(jí)

用分?jǐn)?shù)表示：分子為切口類別，分母為愈合等級(jí)切口類別0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等Ⅰ類切口：清潔切口，如甲狀腺全切術(shù)Ⅱ類切口：清潔-污染，手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類切口：污染切口，如化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)切口類別、愈合等級(jí)用分?jǐn)?shù)表示：分子為切口類別，分母為愈合等28愈合等級(jí)甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。

乙級(jí)愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級(jí)愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。其他：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)舉例：甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ/甲”，胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，則記以“Ⅱ/乙”，余類推。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合29

入院病歷入院記錄區(qū)別XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)入院病歷入院記錄區(qū)別XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)30入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)31入院病歷指實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，俗稱大病歷，大體與入院記錄一致，區(qū)別在于前者包括系統(tǒng)回顧跟病歷摘要。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)入院病歷指實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，俗稱大病歷，大體與入院記錄32患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查專科情況輔助檢查病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名入院記錄入院病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)患者一般情況患者一般情況入院記錄入院病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病33主訴包括促使本次患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡略的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患病的特征，一般不超過20個(gè)漢字。一個(gè)好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，主訴要能導(dǎo)出第一診斷。例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年，下肢浮腫兩周。提示心臟病、心力衰竭等。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主訴包括促使本次患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡34現(xiàn)病史

定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)病史定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的35既往史定義：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)既往史定義：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康36系統(tǒng)回顧定義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師大病歷中不可缺少的一部分。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)系統(tǒng)回顧定義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。XX年實(shí)習(xí)生37系統(tǒng)回顧內(nèi)容①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛、盜汗。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、頭痛、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。④泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)系統(tǒng)回顧內(nèi)容①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；38⑤造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣、萎縮。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)⑤造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀39?？魄闆r屬于體格檢查中的一部分，主要記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況、婦科情況等。

如眼外傷患者，體格檢查中眼部情況可以書寫見專科情況，然后?？魄闆r中詳細(xì)描述眼部情況XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)?？魄闆r屬于體格檢查中的一部分，主要記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r,40輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重41病歷摘要定義：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷摘要定義：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資42初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。注意：入院記錄首次寫的診斷是初步診斷而不是入院記錄。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷43兒科入院記錄填寫說明個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述：1、出生史2、喂養(yǎng)史3、生長發(fā)育史4、預(yù)防接種史（3歲以上預(yù)防接種史歸入既往史）XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)兒科入院記錄填寫說明個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描44出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)詢問母親孕期營養(yǎng)及健康情況(嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)，特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體45喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類(奶粉、鮮奶)，調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況(喂養(yǎng)史在乳幼兒及營養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品46生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及行為表現(xiàn)。嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及47家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡)，有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲?、流行病?/p>

體格檢查：

重點(diǎn)描述生長發(fā)育、營養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因48新生兒科入院記錄填寫說明現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)，生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn))，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具(消毒情況)，出生時(shí)情況(有無窒息及程度：Apgar評(píng)分，搶救用藥)；出生時(shí)體重，與本次人院有關(guān)的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，乳品種類(奶粉、鮮奶)；有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)；大便情況(胎糞排出時(shí)間、性質(zhì))，小便(量)；臍部情況(脫落時(shí)間、有無異常)。

預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。新生兒篩查：甲低、G-6PD、PKU、地中海貧血和聽力篩查。

XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)新生兒科入院記錄填寫說明現(xiàn)病史：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基49家族史：

母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產(chǎn)程(小時(shí))，第二產(chǎn)程(小時(shí))，破羊水時(shí)間，量和性質(zhì)(清、混濁，有無特殊臭味)；胎盤情況。問血型、孕期異常情況。父親健康情況。

不必寫既往史和個(gè)人史。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)家族史：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)50日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基51內(nèi)容遺漏：一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、頁次等填寫不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)生。首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容遺漏：一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名52拷貝病歷：隨著電子病歷的普及，病歷拷貝現(xiàn)象日益突出，拷貝造成了病歷前后矛盾、左右不分、男女不辨、張冠李戴等。入院記錄現(xiàn)病史復(fù)制首次病程的病例特點(diǎn)尤為突出入院記錄體格檢查書寫過于簡單XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)拷貝病歷：隨著電子病歷的普及，病歷拷貝現(xiàn)象日益突出，拷貝造成53病程記錄內(nèi)容簡單，缺乏內(nèi)涵：

1、日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病程記錄內(nèi)容簡單，缺乏內(nèi)涵：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)54搶救記錄書寫不規(guī)范：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

重點(diǎn)記錄生命體征變化XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)搶救記錄書寫不規(guī)范：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)55會(huì)診單及各種檢查申請(qǐng)單只寫診斷，不寫病史、體征；在院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫；出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)會(huì)診單及各種檢查申請(qǐng)單只寫診斷，不寫病史、體征；XX年實(shí)習(xí)生56空行、空頁未注消：病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯(cuò)行或有的醫(yī)師末及時(shí)記錄空出的行，如未畫斜線注銷或未及時(shí)書寫，全頁空白病歷紙未及時(shí)撤出都是不允許的。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)空行、空頁未注消：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)57總結(jié)：1、重要時(shí)間點(diǎn)，精確到分鐘2、各種數(shù)字記錄等反復(fù)核對(duì)3、上級(jí)醫(yī)師的查房記錄、討論分析詳盡4、及時(shí)記錄與病人、與各部門溝通情況5、病人信息均無誤，履行各種簽字手續(xù)6、規(guī)范執(zhí)行各種檢查，重視病理的作用XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)總結(jié)：1、重要時(shí)間點(diǎn)，精確到分鐘XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基587、按時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師簽字，手術(shù)審批備案8、規(guī)范各種醫(yī)療證明文件的書寫9、醫(yī)囑的開具、停止均有記錄10、經(jīng)常性檢查各種資料的完整性11、說到做到記到，加強(qiáng)自我保護(hù)12、依法修改病歷，用詞謹(jǐn)慎規(guī)范XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)59由于時(shí)間關(guān)系，很多內(nèi)容不能深入講解，希望通過這次學(xué)習(xí)能對(duì)大家起到舉一反三，拋磚引玉的作用。

XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)由于時(shí)間關(guān)系，很多內(nèi)容不能深入講解，希望6019十月2022XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)18十月2022XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)61主講內(nèi)容信息科簡介病歷書寫基本要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求首頁填寫說明實(shí)習(xí)醫(yī)生大病歷與住院醫(yī)生入院記錄日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主講內(nèi)容信息科簡介XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)62信息科簡介

信息科統(tǒng)計(jì)病案圖書編碼錄入室401病歷質(zhì)控室417病案借閱復(fù)印室418XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)信息科簡介信息科統(tǒng)計(jì)病案圖書編碼錄入63病歷書寫基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、64病歷書寫基本原則真實(shí)客觀規(guī)范原則準(zhǔn)確完整及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫基本原則真實(shí)客觀規(guī)范原則準(zhǔn)確完整及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究65不得涂改、拷貝、偽造病歷；不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡；

客觀、真實(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)不得涂改、拷貝、偽造病歷；客觀、真實(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書66病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)用的筆墨雙劃線在錯(cuò)誤處，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。例：充血2014-2-249:30陳XXXX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)用的筆墨雙劃線在錯(cuò)誤處67注意：醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不能使用雙劃線修改，臨時(shí)醫(yī)囑使用紅色墨水標(biāo)注“取消”，注明時(shí)間，簽名；長期醫(yī)囑直接停止即可。取消2014-2-249:00曾XX不能使用“DC”代替“取消”2-2312:39曾XXXX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)注意：醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不能使用雙劃線修改，臨時(shí)醫(yī)囑使用紅色墨水68病歷中使用紅色墨水的地方：醫(yī)囑中藥敏皮試結(jié)果（+）、體溫單、重整醫(yī)囑上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、醫(yī)囑的取消及簽名時(shí)間表述：

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，如2014年2月24日下午3點(diǎn)30分寫成2014-2-2415:30XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷中使用紅色墨水的地方：醫(yī)囑中藥敏皮試69病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。準(zhǔn)確XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語70要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。及時(shí)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。及時(shí)X71具體規(guī)定：“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成；

搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)具體規(guī)定：“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記72“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；XX年實(shí)習(xí)生研究生73日常病程記錄書寫時(shí)限：病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)日常病程記錄書寫時(shí)限：XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)74在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。完整XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原75門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，體檢、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記76病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史體檢1、一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測量2、陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征3、輔助檢查結(jié)果XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治77門急診病歷封面應(yīng)要求患者按要求填寫完整、準(zhǔn)確，特別是既往史和藥物過敏史。門急診病歷封面XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)門急診病歷封面應(yīng)要求患者按要求填寫完整、準(zhǔn)確，特別是既往史和78病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化、新發(fā)現(xiàn)陽性體征及補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷復(fù)診病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)復(fù)診病歷XX年實(shí)習(xí)生研究791、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）4、急診留觀記錄，注明患者去向，簽字。急診病歷書寫要求XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP急診80病案首頁填寫說明病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，它在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療付費(fèi)、DRGs、患者隨診等方面有重要作用，必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。要求：詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確、不得涂改。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病案首頁填寫說明病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)81凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”或“無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”或“無”。

注意：首頁中除了自然空項(xiàng)外必須有項(xiàng)必填。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字82主要診斷選擇

選擇患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主要診斷選擇XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本83病例分型：ABCD

A一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病例分型：ABCDA一般：病種單純，診斷明確，病情84搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救（24小時(shí)以內(nèi)），使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。⑶如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救（24小時(shí)以內(nèi)）85損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，86手術(shù)及操作名稱

指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。注意：手術(shù)及操作名稱填寫順序是按手術(shù)級(jí)別大小排列而不是按手術(shù)或操作時(shí)間排序。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如87切口類別、愈合等級(jí)

用分?jǐn)?shù)表示：分子為切口類別，分母為愈合等級(jí)切口類別0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等Ⅰ類切口：清潔切口，如甲狀腺全切術(shù)Ⅱ類切口：清潔-污染，手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類切口：污染切口，如化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)切口類別、愈合等級(jí)用分?jǐn)?shù)表示：分子為切口類別，分母為愈合等88愈合等級(jí)甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。

乙級(jí)愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級(jí)愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。其他：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)舉例：甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ/甲”，胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，則記以“Ⅱ/乙”，余類推。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合89

入院病歷入院記錄區(qū)別XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)入院病歷入院記錄區(qū)別XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)90入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)91入院病歷指實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，俗稱大病歷，大體與入院記錄一致，區(qū)別在于前者包括系統(tǒng)回顧跟病歷摘要。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)入院病歷指實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，俗稱大病歷，大體與入院記錄92患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查專科情況輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名入院記錄入院病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)患者一般情況患者一般情況入院記錄入院病歷XX年實(shí)習(xí)生研究生病93主訴包括促使本次患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡略的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患病的特征，一般不超過20個(gè)漢字。一個(gè)好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，主訴要能導(dǎo)出第一診斷。例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年，下肢浮腫兩周。提示心臟病、心力衰竭等。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主訴包括促使本次患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡94現(xiàn)病史

定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)病史定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的95既往史定義：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)既往史定義：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康96系統(tǒng)回顧定義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師大病歷中不可缺少的一部分。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)系統(tǒng)回顧定義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。XX年實(shí)習(xí)生97系統(tǒng)回顧內(nèi)容①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛、盜汗。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、頭痛、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。④泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)系統(tǒng)回顧內(nèi)容①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；98⑤造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣、萎縮。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)⑤造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀99專科情況屬于體格檢查中的一部分，主要記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況、婦科情況等。

如眼外傷患者，體格檢查中眼部情況可以書寫見專科情況，然后專科情況中詳細(xì)描述眼部情況XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)?？魄闆r屬于體格檢查中的一部分，主要記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r,100輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重101病歷摘要定義：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷摘要定義：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資102初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。注意：入院記錄首次寫的診斷是初步診斷而不是入院記錄。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷103兒科入院記錄填寫說明個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述：1、出生史2、喂養(yǎng)史3、生長發(fā)育史4、預(yù)防接種史（3歲以上預(yù)防接種史歸入既往史）XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)兒科入院記錄填寫說明個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描104出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)詢問母親孕期營養(yǎng)及健康情況(嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)，特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體105喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類(奶粉、鮮奶)，調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況(喂養(yǎng)史在乳幼兒及營養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品106生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及行為表現(xiàn)。嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及107家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡)，有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲　⒘餍胁　?/p>

體格檢查：

重點(diǎn)描述生長發(fā)育、營養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。XX年實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因108新生兒科入院記錄填寫說明現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)，生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn))，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接