解讀ACC/AHA2005心衰指南

心衰是心血管事件鏈的最后階段

神經(jīng)激素與左室重構

受體阻滯劑/ACEI/ARB在心衰治療中的地位心衰-心血管事件鏈的最后階段危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈是一系列以病生理為主線，將心血管危險因子和臨床疾病連接而成的鏈條心血管事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病延時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因子為開端，中間經(jīng)過諸如急性心梗等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場”

EBraunwaldACC2003心衰危險因素高血壓是心衰最主要的危險因子–使心衰危險增加3倍(AHA2005)75%的心衰患者曾患高血壓(AHA2005)約65%的心衰由冠狀動脈疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心臟毒性藥物、心肌炎或原發(fā)性心肌病引起(Chobanianetal.2003)年齡和冠心病是心衰的主要決定因素，其他預測因子包括高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖中國心力衰竭的患病率在過去40年中，由于心力衰竭導致的死亡增加了6倍，心力衰竭是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥按0.9%的患病率計算，我國目前35－74歲成年人中仍約有400萬心衰患者顧東風，等。中華心血管病雜志。2003，31（1）：3－6吸煙

血脂異常糖尿病重構/纖維化肥胖

糖尿病左心室結構和功能正常左心室

重構亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭數(shù)年/數(shù)月數(shù)年HTNMILVHHF收縮功能障礙舒張功能障礙Levyetal.JAMA1996;275:1557從高血壓到心力衰竭

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-----強心、利尿、擴血管已被以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛血管疾病心臟疾病心血管事件鏈遺傳環(huán)境內皮功能障礙動脈粥樣硬化高血壓心肌病血管疾病:腦腎外周重塑心衰冠心病左室功能不全發(fā)病率死亡率心肌缺血/梗死神經(jīng)激素刺激冠心病高血壓心肌病瓣膜病左室功能不全重構低EF死亡非心臟因素癥狀CHF心律失常泵衰竭“心臟重構可定義為基因表達，分子、細胞以及間質性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的變?！盋ohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心臟重構“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandfunctionoftheheartaftercardiacinjury.”ModifiedfromJessupandBrozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18RemodellingPostMI:RASActivationInitialinfarctInfarctexpansion(hourstodays)Globalremodelling(daystomonths)SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%心衰治療目標減輕癥狀延緩進程減少死亡率發(fā)病率延緩進程I

LV重構

神經(jīng)激素機械因素

機械因素灌注/代謝細胞死亡

(壞死/凋亡)延緩進程II

神經(jīng)激素因素

SNSRAAS

醛固酮

內皮素

血管加壓素

激酶

一氧化氮

(保護作用)延緩進程III

機械性因素

血管壁壓力

內皮下灌注

非同步收縮異常的血管收縮

激活SNS醛固酮血管加壓素肌細胞增生血管平滑肌增生膠原重構PAI-1/

血栓形成血小板聚集超氧化產(chǎn)物內皮素AngII血管緊張素II的有害作用AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419–429.藥物對腎素血管緊張素系統(tǒng)的作用血管緊張素原腎素AngIAT1受體AngIIACEIARBBB心肌梗死ACE-I醛固酮受體拮抗劑左室重構危險因素

高脂血癥

高血壓

糖尿病

吸煙

肥胖

胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡終末期微小血管腎病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗劑在心血管事件鏈中的作用CONSENSUS*NYHAClassIVSOLVDTreatment?NYHAClassII–III*危險降低40%(P=0.003)?危險降低16%(P=0.0036)安慰劑(n=126)依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)死亡率(%)1261830364202448MonthsSwedbergKetal.Circulation.1990;82:1730–1736.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.ACEI在CONSENSUS和SOLVD試驗中對CHF的作用依那普利(n=126)ACEI(yes)

BB(yes)15.51.17.2AngII(fmol/mL)(n=11)ACEI(yes)

BB(no)(n=11)101510201510095AngI(fmol/mL)510201510095血管緊張素II血管緊張素I105105ACEI+BB在心衰患者中顯著降低AngII水平00CampbellDJetal.Lancet.2001;358:1609–1610.ACEI長期治療后的血管緊張素II逃逸現(xiàn)象*p<0.001versusplacebo.

BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.****

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*10080604020010020100血漿ACE(nmol/mL/min)血漿血管緊張素(pg/mL)安慰劑4h24h123456月住院ARBs在心血管事件鏈中的作用心肌梗死左室重構危險因素

高脂血癥

高血壓

糖尿病

吸煙

肥胖

胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡終末期微血管心腎疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue卒中NYHA分級ACC/AHA分級ClassI有心衰癥狀，無明顯活動受限StageAStageBStageC有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰癥狀有結構性心臟疾病但無心衰癥狀有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀ClassII一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀StageD頑固性心衰需特殊治療ClassIII輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV靜息時仍有心衰癥狀ACC/AHA分級-強調早期、全面干預心血管事件A階段

ACEI/ARB預防有粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險因素的病人發(fā)生心衰(Ⅱa,A/C)

ACEI用于有粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或高血壓，以及其他心血管相關性危險因子患者的治療（I，C）ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2001-2005

看ARB在心衰治療中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦

ACEI用于有心梗病史或有EF降低的患者。（I,A)ACEI/ARB對高血壓和左室肥厚病人有益。（Ⅱa,B）心肌梗死后，射血分數(shù)降低,且不能耐受ACEI的病人應使用ARB。（I,B）

ACEI用于有心肌梗死病史。（I，A）

ACEI用于射血分數(shù)降低患者。（I,，B）B階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2001-2005

看ARB在心衰治療中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦死亡率氯沙坦卡托普利比數(shù)比P值成功復蘇的心臟驟停+猝死心肌梗死卒中心血管原因死亡4994471.13(0.99-1.28)P=0.0692392031.19(0.99-1.34)P=0.0733843791.03(0.89-1.18)P=0.721401321.07(0.84-1.36)P=0.5874203631.17(1.01-1.34)P=0.032(n)(n)DicksteinKetal.Lancet.2002;360:752-60.OPTIMAAL

氯沙坦對心梗后高危患者CV死亡率降低不及卡托普利

ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)

不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者應用ARB。（I,A)

ARB可替代