高血壓

苗媛

血壓是血液在血管（主要指動脈）內(nèi)流動時對血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時射出血液，血壓會上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。

什么是血壓？血壓的形成

心臟的舒縮血管張力血液什么是高血壓？

在未服用降壓藥的情況下，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓.診斷標(biāo)準(zhǔn)★統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<851級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┌l(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一高血壓病的并發(fā)癥腦血管病

缺血性卒中（腦梗塞）

腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心理平衡減輕體重采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<50克增加體力活動和運(yùn)動保持心理平衡戒煙

降壓治療目的

大規(guī)模臨床試驗表明,收縮壓下降10～

20mmHg或舒張壓下降5～

6mmHg,3～

5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％與16％，心力衰竭減少50%以上。原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。

一線降壓藥物1、利尿劑

2、β-阻滯劑

3、鈣拮抗劑(CCB)

4、ACE抑制劑(ACEI)

5、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

6、α-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑降壓藥物的作用特點(diǎn)

一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻吲達(dá)帕胺（壽比山）袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。適應(yīng)癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥（螺內(nèi)酯除外）

二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克）特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應(yīng)癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：

心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。常用藥物：心痛定（硝苯地平）伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片）拜心同（硝苯地平控釋片）尼群地平波依定（非洛地平）絡(luò)活喜（氨氯地平）

特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。副作用：短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。

三、Ca通道阻滯劑（CCB）：

通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。主要藥物有卡托普利（開搏通)依那普利（悅寧定）福辛普利（蒙諾）

貝那普利（洛丁新）

不良反應(yīng)：干咳適應(yīng)癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。

禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博維）

特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）六、其他降壓藥ɑ1受體阻滯劑：如哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制劑：如利血平、可樂定等直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪中成藥：羅布麻等很多的復(fù)方制劑：北京降壓0號、復(fù)方降壓片等高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。如果臨床情況穩(wěn)定，在之后的24-48小時逐步降低血壓至正常水平。

高血壓急癥的治療原則初期目標(biāo)數(shù)分鐘～2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥。保護(hù)靶器官治療藥物為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接將到正常水平降低血壓高血壓急癥的治療

高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈用藥最適宜，方法如下：

★硝普鈉（SodiumNitroprusside）能直接擴(kuò)張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者。用法：開始用10～20μg/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，最大不超過300μg/min。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過48小時。★硝