不良事件分析魚骨圖不良事件分析魚骨圖不良事件分析魚骨圖V:1.0精細(xì)整理，僅供參考不良事件分析魚骨圖日期：20xx年X月護(hù)理安全警鐘長(zhǎng)鳴護(hù)理不良事件案例分析內(nèi)一科輸血交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤不良事件分析不良事件內(nèi)容：患者姓名：M年齡歲性別：男性科室：內(nèi)一科床號(hào)：38床病案號(hào)：2053762018年3月8日患者當(dāng)日急查血型為“AB”型，17:00護(hù)士A為38床患者B抽取交叉配血標(biāo)本時(shí)，未進(jìn)行輸血三查十對(duì)，直接將43床患者C（住院號(hào)為205195“B型”）的血液抽至38床B的試管內(nèi)，并自行將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，19：00檢驗(yàn)科值班人員李莫配血時(shí)發(fā)現(xiàn)血型為“B型”與患者血型不符，即由檢驗(yàn)科李莫電話通知內(nèi)一科，19：05由內(nèi)一科夜班值班護(hù)士D再次為患者采集交叉配血。交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤魚骨圖原因分析交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤管理因素交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤管理因素護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育不夠到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血管不夠熟悉護(hù)士思想不重視、工作責(zé)任心不強(qiáng)。采血時(shí)未執(zhí)行三查十對(duì)未執(zhí)行雙人核對(duì)護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位缺乏安全意識(shí)采血、標(biāo)本采集方面知識(shí)培訓(xùn)不夠。上班時(shí)思想不集中工作時(shí)間短工作經(jīng)驗(yàn)欠缺交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤魚骨圖整改措施管理因素交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤管理因素交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤認(rèn)知因素對(duì)重點(diǎn)人群，護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查工作落實(shí)情況認(rèn)知因素對(duì)重點(diǎn)人群，護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查工作落實(shí)情況通過案例分析講解相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)通過案例分析講解相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育加強(qiáng)護(hù)理安全教育認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作安全的核心是落實(shí)核心制度認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作安全的核心是落實(shí)核心制度科室加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)，并將核心制度落到實(shí)處執(zhí)行雙人核對(duì)科室加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)，并將核心制度落到實(shí)處執(zhí)行雙人核對(duì)遵守操作流程遵守操作流程輸血三查十對(duì)制度落實(shí)到位輸血三查十對(duì)制度落實(shí)到位上班時(shí)保持良好的精神狀態(tài)，全身心投入到工作中上班時(shí)保持良好的精神狀態(tài)，全身心投入到工作中其他因素行為因素護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管其他因素行為因素護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析采集標(biāo)本錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化采集標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生率為01.護(hù)士靜脈采血操作合格率100%。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程。3.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)流程。必須做到雙人核查。4.提高護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的重視度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、標(biāo)本采集，靜脈采血技術(shù)操作。2.嚴(yán)格按照查對(duì)制度和標(biāo)本采集流程來(lái)正確采集標(biāo)本。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查正確采集標(biāo)本。4.組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、標(biāo)本采集操作流程、。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人標(biāo)本采集情況。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查標(biāo)本采集流程是否規(guī)范。4、護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況。護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，防止采集標(biāo)本錯(cuò)誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。2.檢查經(jīng)?；?。3.損害最低化。