局麻藥局麻藥內(nèi)容提要構(gòu)效關(guān)系局麻作用及作用機制常用局麻藥

普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因

臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及防治

內(nèi)容提要構(gòu)效關(guān)系

局部麻醉藥（localanesthetics）簡稱局麻藥，是一類能夠暫時、完全、可逆地阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的的條件下，使局部痛覺等感覺消失的藥物。局部麻醉藥（localanesthetics）簡稱局麻1884年由眼科大夫CarlKoller首次報告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應(yīng)用cocaine作局部浸潤和神經(jīng)阻滯1898德國神經(jīng)外科醫(yī)生AugustBier首次實施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻藥簡史1884年由眼科大夫CarlKoller首次報告用于眼科局麻作用特點阻斷所有神經(jīng)阻斷順序：痛（感覺）→植物→運動僅影響動作電位抑制心肌→平滑肌→骨骼肌可逆活動依賴性（使用依賴性，usedependence)局麻作用特點阻斷所有神經(jīng)①理化性質(zhì)穩(wěn)定、易長期保存，不因高壓、日照等變質(zhì)；②易溶于水，局部刺激性小，對皮膚、皮下組織、血管及神經(jīng)組織無損傷；③起效快、局部作用強、能滿足不同手術(shù)所需的麻醉時效；④對皮膚、粘膜的穿透力強，能用于表面麻醉，且麻醉效果應(yīng)是完全可逆的；⑤不易被吸收入血或雖被吸收入血亦無明顯毒性；⑥不易引起變態(tài)反應(yīng)；⑦無快速耐受性。理想局麻藥的條件理想局麻藥的條件①理化性質(zhì)穩(wěn)定、易長期保存，不因高壓、日照等變質(zhì)；理想局麻藥現(xiàn)在沒有符合上述所有條件的局麻藥?。‖F(xiàn)在沒有符合上述所有條件的局麻藥??！一、分類和構(gòu)效關(guān)系一、分類和構(gòu)效關(guān)系分類和構(gòu)效關(guān)系芳香基團中間鏈氨基團親脂疏水的主要結(jié)構(gòu)與麻醉藥的脂溶性相關(guān)決定局麻藥的親水疏脂性，影響藥物分子的解離度由酯鍵或酰胺鍵組成，決定局麻藥的分類.代謝途徑并影響作用強度一定范圍內(nèi)鏈長者麻醉強度增加基本結(jié)構(gòu)分類和構(gòu)效關(guān)系芳香基團中間鏈氨基團親脂疏水的決定局麻

分類與構(gòu)效關(guān)系依中間鍵不同，局麻藥可分為兩大類

酯類：普魯卡因氯普魯卡因丁卡因

酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因依作用實效不同，局麻藥可分為三大類短效：普魯卡因氯普魯卡因中效：利多卡因

長效：丁卡因布比卡因羅哌卡因

分類與構(gòu)效關(guān)系分類與構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)。脂溶性的大小與局麻作用的強度相關(guān)。蛋白結(jié)合率可影響藥物作用的時效?？偟恼f來，酰胺類局麻藥起效快，彌散廣，阻滯明顯，時效長，臨床應(yīng)用比酯類局麻藥廣泛。分類與構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)。脂溶二、局麻作用及機制二、局麻作用及機制

局麻藥對任何神經(jīng)（外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、末梢或突觸）都有阻斷作用，使其興奮閾升高，動作電位上升速度降低，傳導(dǎo)速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。此時神經(jīng)細胞膜仍能保持正常的跨膜靜息電位，但對任何刺激均不引起去極化。局麻藥對任何神經(jīng)（外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、神經(jīng)阻滯特點：

無髓神經(jīng)阻滯早于有髓神經(jīng)與直徑粗細有關(guān)鈍性感覺—

銳性感覺—

植物神經(jīng)

—

運動神經(jīng)痛覺---冷熱---觸覺---深部感覺---運動神經(jīng)可逆性神經(jīng)阻滯特點：

局麻藥被吸收或被直接注入血管時，可產(chǎn)生全身作用。血藥濃度達一定水平時，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官功能。局麻藥被吸收或被直接注入血管時，可產(chǎn)生全身作用。血藥濃度吸收作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：低濃度——有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用高濃度——中毒時先興奮后抑制眩暈、煩躁、震顫→神志錯亂、驚厥→昏迷、呼吸麻痹由于中樞抑制性神經(jīng)元對局麻藥更敏感，出現(xiàn)“脫抑制現(xiàn)象”。若處于全麻狀態(tài)或合用中樞抑制藥，抑制表現(xiàn)易被隱藏。吸收作用局麻藥引起的驚厥是抑制的減弱而不是興奮的加強。苯二氮卓類能加強邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，可對抗局麻藥中毒性驚厥。臨床麻醉中，為什么能用苯二氮卓類藥物預(yù)防局麻藥中毒？局麻藥引起的驚厥是抑制的減弱而不是興奮的加強。苯二氮卓類心血管系統(tǒng)小劑量：抗心律失常作用大劑量：心肌抑制心肌收縮力↓、不應(yīng)期↑、傳導(dǎo)↓、舒張容積↑、心率↓、血管平滑肌松弛心血管系統(tǒng)局麻藥的作用機制

局麻藥能阻止產(chǎn)生動作電位所必需的鈉離子的內(nèi)流。主要作用于神經(jīng)細胞膜Na+通道上的一個或多個結(jié)合位點，抑制Na+內(nèi)流，使神經(jīng)纖維興奮閾升高、傳導(dǎo)速度減慢、動作電位幅度降低，最終阻止動作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生局部麻醉作用。局麻藥的作用機制局麻藥能阻止產(chǎn)生動作電位所必需的鈉離子的Na+通道

Na+通道

局麻藥阻滯Na＋內(nèi)流的作用，具有使用依賴性（usedependence）即頻率依賴性。也就是神經(jīng)組織受到的刺激頻率越高，開放的通道數(shù)目越多，受阻滯就越明顯，局麻作用也越強。局麻藥的作用機制局麻藥阻滯Na＋內(nèi)流的作用，具有使用依賴性（use

局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解離的堿基和陽離子,陽離子與帶負電的膜內(nèi)受體結(jié)合關(guān)閉鈉通道阻止鈉離子內(nèi)流從而阻止神經(jīng)傳導(dǎo)功能RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+PH=7.08堿基具有脂溶性Ph=7.4局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解離的堿基和陽離子,陽離三、局麻藥的臨床應(yīng)用三、局麻藥的臨床應(yīng)用1．表面麻醉（surfaceanaesthesia）

將穿透性較強的局麻藥涂于黏膜表面，使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉。適用于黏膜部位的淺表手術(shù)。常用濃度為利多卡因：2%~10%，丁卡因：2%，可卡因：1%~4%。成人表面麻醉最高安全劑量為利多卡因500mg，丁卡因500mg，可卡因200mg。1．表面麻醉（surfaceanaesthesia）2．浸潤麻醉（infiltrationanaesthesia）

將局麻藥注入皮下或手術(shù)切口部位，使局部的神經(jīng)末梢麻醉。常用的局麻藥及其濃度為利多卡因：0.5%~1.0%，普魯卡因：0.5%~1.0%，布比卡因：0.125%~0.25%。2．浸潤麻醉（infiltrationanaesthesi3．傳導(dǎo)麻醉（conductionanaesthesia）

將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使該神經(jīng)分布的區(qū)域麻醉。常用藥為普魯卡因：0.5%~2%，利多卡因：1%~2%，布比卡因：0.25%~0.5%。3．傳導(dǎo)麻醉（conductionanaesthesia）4．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia）

將局麻藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位的脊神經(jīng)根，又稱脊髓麻醉或腰麻（spinalanaesthesia）。常用藥物為利多卡因、丁卡因、普魯卡因。4．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidalanaes5．硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）

將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。常用濃度較高的溶液，如丁卡因：0.3%，布比卡因：0.5%0.75%。硬膜外用藥時加入的腎上腺素濃度以1:20000（5g/ml）最為常用，即將0.1%腎上腺素0.1ml加入局麻藥20ml內(nèi)，一般總量不超過0.3~0.5mg。5．硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）四、局麻藥的不良反應(yīng)及注意事項四、局麻藥的不良反應(yīng)及注意事項1．毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性，中毒反應(yīng)的處理應(yīng)以預(yù)防為主，掌握藥物濃度和一次允許的最大劑量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、肝腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量。注意不要誤入血管。一旦發(fā)生局麻藥中毒，應(yīng)立即停藥，及時處理。1．毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性，中毒反2．過敏反應(yīng)表現(xiàn)為蕁麻疹、皮炎、支氣管痙攣、血壓下降、心動過速和心律失常等。

過敏反應(yīng)的防治①詢問變態(tài)反應(yīng)史和家族史；②麻醉前過敏反應(yīng)皮試；③用藥時可先給予小劑量，再給予適當(dāng)劑量；④預(yù)防性用藥，局麻前給以適量的巴比妥類藥物，能增強體內(nèi)酶誘導(dǎo)；⑤一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停藥、吸氧、補液，并適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、抗組胺藥。2．過敏反應(yīng)表現(xiàn)為蕁麻疹、皮炎、支氣管痙攣、血壓下降、心五、常用局麻藥及其特點五、常用局麻藥及其特點普魯卡因Procaine又名奴佛卡因（novocaine)普魯卡因Procaine又名奴佛卡因（novocaine)特點：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。2.常用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30-45分鐘。3.本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。特點：4.避免與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。5.避免與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用。6.過敏反應(yīng)，過敏時發(fā)生休克，用藥前皮試。4.避免與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的丁卡因tetracaine又名地卡因（dicaine)，為長效局麻藥。丁卡因tetracaine又名地卡因（dicaine)，為丁卡因麻醉效價為普魯卡因的10倍，毒性為普魯卡因的10～12倍。毒性反應(yīng)率比普魯卡因高。起效時間10-15min。脂溶性高，穿透性較強，與神經(jīng)組織結(jié)合快而牢固，表面麻醉效果較好。用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和脊髓麻醉，一般不單獨用于浸潤麻醉。丁卡因麻醉效價為普魯卡因的10倍，毒性為普魯卡因的10～12酰胺類局麻藥利多卡因Lidocaine為中效局麻藥。利多卡因鹽酸鹽水溶液穩(wěn)定，高壓消毒或長時間貯存不分解，不變質(zhì)。具起效快，穿透性強，彌散廣，無明顯擴張血管作用的特點。酰胺類局麻藥利多卡因Lidocaine為中效局麻藥。利特點：1.與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。2.全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。4.無過敏反應(yīng)，對普魯卡因過敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。特點：布比卡因布比卡因（bupivacaine)為長效局麻藥。鹽酸鹽水溶液穩(wěn)定，其麻醉作用比利多卡因強3～4倍，作用時效與丁卡因相似或更長些。布比卡因布比卡因（bupivacaine)為長效局麻藥。鹽酸特點：1.麻醉作用強，持續(xù)時間長，局麻作用比利多卡因強4-5倍，可維持5-10小時。2.主要用于浸潤麻醉