42放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表_第1頁
42放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表_第2頁
42放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表_第3頁
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文檔簡介

編號：放射診療建設(shè)項職病害射防護預評價報告審核請日期

填寫說明、本申請書由建設(shè)項目單位填寫后報衛(wèi)生行政政部門審批。、填寫時使用黑色或藍色鋼筆或毛筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，格處以“無”字填寫。、申期間如遇變建設(shè)項目的，增減建設(shè)項目內(nèi)容時，申請者應及時向衛(wèi)生行政部門提出撤銷或變更申請。、呈申請書時，提交的材料均采用A4紙格式。、本申請書一式一份

項目名稱項目地址項目性質(zhì)法定代表人聯(lián)系人總投資概算（萬元）建設(shè)單位地址設(shè)計單位預評價單位職業(yè)病危害類別申報材料：

新建□

改建□

擴建□技改造□技術(shù)引eq\o\ac(□,進)eq\o\ac(□,)其eq\o\ac(□,他)eq\o\ac(□,)項目負責人聯(lián)系手機職業(yè)衛(wèi)生投資概萬）郵政編碼一般□嚴eq\o\ac(□,重)□1.申請放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害預評價審核的公原件1份)eq\o\ac(□,2.)eq\o\ac(□,)《放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價審核申請書(原件2份，加蓋簽章)；eq\o\ac(□,3.)eq\o\ac(□,)放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預價報原件份)；eq\o\ac(□,4.)eq\o\ac(□,)放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預價機構(gòu)的資質(zhì)證(影印件)；eq\o\ac(□,5.)eq\o\ac(□,)放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預價報告專家評審意(需專家復核的，含復核意見、專家簽)(原件1份；□6.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告修改說有修改的，加蓋評價單位公章并標明修改日期原件1份)□7.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護預評價工作委托(復印件份驗原件；□8放診療建設(shè)項目可行性論證告（原件）；□9委托申請的，申請單位經(jīng)辦應提交單位授權(quán)委托(原件1份，辦人身份證復印件1份驗原件；□營執(zhí)照注冊號或企業(yè)名稱核準通知書或事業(yè)單位人證書等證明單位名稱合法性材料(復件1份，驗原件。立體定向放射治療裝置、質(zhì)子治療裝置、重離子治療裝置、中子治療裝置、正

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