急診危重癥識(shí)別講課急診危重癥識(shí)別講課1（優(yōu)選）急診危重癥識(shí)別講課講義（優(yōu)選）急診危重癥識(shí)別講課講義2最重要的病情判斷—死亡其實(shí)，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會(huì)死，以致措施不力。要判斷會(huì)不會(huì)死？即死？1-2小時(shí)？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對(duì)死亡有心理準(zhǔn)備最重要的病情判斷—死亡其實(shí)，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會(huì)死3患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。附近地段醫(yī)院給予上呼吸道感染藥物治療。家屬不放心三級(jí)醫(yī)院復(fù)診，BP80/40mmHg,口服藥回家。患者轉(zhuǎn)歸？患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心4患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所醫(yī)院就診查頭CT未見異常，口服感冒藥物，仍堅(jiān)持上班，頭暈憋氣加重伴嘔吐2次，再次就診，BP80/50mmHg,心電圖竇速。轉(zhuǎn)歸？患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所5以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌炎的可能。重視生命體征以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌6快速評(píng)估要點(diǎn)

主要是生命體征的評(píng)估快速判斷有否生命危險(xiǎn)及時(shí)采取急救措施神志氣道：氣道是否通暢呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán)指端血氧飽和度血糖、心電圖快速評(píng)估要點(diǎn)主要是生命體征的評(píng)估7致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<40;>140收縮壓80-100<80呼吸5-9;31-40<5;>40體溫41.5℃；<36℃意識(shí)意識(shí)障礙昏迷尿量<200/8h<200/24hSaO290%-95%<90%致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<48危重征象之一

呼吸困難危重征象之一9一、呼吸頻率可初步判斷病情<20

正常20-25

輕癥25-30

重癥30-40

危癥>40或<8

瀕死一、呼吸頻率可初步判斷病情<210二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈三凹征二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句輔助肌參與頸11三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷；SpO2;急診穿刺；滿罐胸水SpO2;急診穿刺致死性哮喘說話不正常；語不成句；只能吐字；不能說話；（衰竭）嚴(yán)重肺水腫四肢癱瘓或下肢癱瘓：應(yīng)注意呼吸肌麻痹。三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診12四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是的是心肺疾病，約占90%；先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；13氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。氣胸誤診呼衰、心衰氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，14五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿病＋肺部感染→低氧血癥；ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣15六、最隱蔽的肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病六、最隱蔽的肺栓塞16主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層休克暈厥主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ù危┮颉巴话l(fā)腹痛2小時(shí)”來診大環(huán)內(nèi)酯類。⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈胸痛暈厥血?dú)夥治觯篜H7.主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（次）患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿腸壞死常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病2011-12-815:00急診常見病因：格林—巴利綜合癥、20-25急性胰腺炎？心包疾病心包疾病很隱蔽。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動(dòng)圖是最敏感的確診檢查。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。心包疾病心包疾病很隱蔽。17神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到憋氣或SaO2下降常見病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。有機(jī)磷中毒搶救過程，藥物神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，18四肢無力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟美松10mg下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐開單作CT，返回后取血，瀕死狀，心臟驟停四肢無力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟19心肺復(fù)蘇時(shí)；回報(bào)血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1.病史決定檢查；病史有甲亢;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。心肺復(fù)蘇時(shí)；回報(bào)血鉀1.85mmol/L.20七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋呼吸困難→肺水腫、尿毒癥肺、酸中毒。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。21危重征象之二

意識(shí)障礙危重征象之二22意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)混23嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過多過深處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒覺醒障礙24淺昏迷

深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；全身肌肉松弛昏25意識(shí)障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝肺

腦—腦病

間—癲癇

解—電解質(zhì)紊亂

毒—中毒

尿—尿毒癥

糖—低血糖、高血糖

滴—低血壓

心—心臟病

肝—肝昏迷

肺—肺性腦病

意識(shí)障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝265℃,P156,R22,Bp133/687，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？糖尿病酮癥酸中毒堿中毒、低血糖、高滲性呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)致命性心律失常（阿-斯）糖尿病史，嘔吐1天來急診。正確決策、果斷的急救措施患者XXX，男，54歲。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。呼吸困難對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；影響疼痛因素及伴隨癥狀任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差?；杳圆∪藨?yīng)迅速清理呼吸道，保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在的一位。5℃,P156,R22,Bp133/6827患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。頭CT,心電圖，血糖，正常，輕度貧血，血壓偏高。患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。頭C28患者XXX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.7，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。生命體征正常?；颊遆XX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.729煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命體征、血?dú)獾葻┰瓴话病猚onfusion尿潴留30患者XXX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來急診?？紤]糖尿病酮癥酸中毒急診輸液后住院?；颊遆XX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來急診?？紤]糖尿病31危重征象之三

急性上腹痛危重征象之三32急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！33病例一患者，男性，65歲。腹痛5天入院患者5天前進(jìn)食后上腹部絞痛，伴有腹脹查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療病例一34病情變化

按急性胰腺炎處理三天后病情變化：淺昏迷，發(fā)熱，氣促血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣重新評(píng)估病情病情變化按急性胰腺炎處理三天后35腹穿:血性腹水剖腹探查術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部開始有1.5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療修正診斷：小腸扭轉(zhuǎn)并壞死腹穿:血性腹水36重癥意識(shí)障礙予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。主要是生命體征的評(píng)估影響疼痛因素及伴隨癥狀（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。輕癥膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)主要是生命體征的評(píng)估7，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。例外：如低鈣血癥、癔病等。因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診⑸收縮壓<80mmHg最常見是的是心肺疾病，約占90%；急腹癥特點(diǎn)之一臨床常見，但霧里看花、確診不易如：腸壞死，腹型癲癇、腸系膜上動(dòng)脈栓塞。。。。重癥急腹癥特點(diǎn)之一37病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天查體：神清，R24bpm,HR110bpm

雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天38查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm

氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)

血AMS2162U/L，Cr406umol/L,

血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變6小時(shí)后病情加重!!查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm6小時(shí)后病情39

病例二

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血診斷：急性重癥胰腺炎病例二呼衰診斷：急性重癥胰腺炎40急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病

病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病41病例三患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？病例三患者男性，60歲，高血壓十余年42胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層43病例四

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診斷為“胃炎”回家用藥后病情無好轉(zhuǎn)，回院復(fù)診做ECG檢查示：下壁心梗病例四患者陳某，男，48歲44急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀起病多樣（急/不急），容易漏診腹痛≠腹腔疾?。?）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腹痛、腰痛、少尿（2）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診，年齡>40歲的上腹痛患者，盡可能做ECG急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀45女高中生，17歲，既往體健2011-12-815:00急診PE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速P128bpm

可達(dá)龍

病例六：腹痛、惡心、嘔吐伴心悸1天女高中生，17歲，既往體健可達(dá)龍病例六：46三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；（嚴(yán)重肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）5℃,P156,R22,Bp133/68處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒急性胰腺炎？血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑如：腸壞死，腹型癲癇、輕癥急性胰腺炎？5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療4℃,P:150;R:25;Bp:136/96只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出20-25先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。暈厥非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀8PCO29mmHg患者XXX,女，45歲。呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L

心功酶正常

WBC10.06×109/L擬診：急性胃炎；室上速

21:00收住心內(nèi)科三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果47診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？4812-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L

心功酶正常

血?dú)猓簆H<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測(cè)不出12-823:0049

診斷：糖尿病酮癥酸中毒診斷：50危重征象之四

胸痛危重征象之四51常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等胸腔臟器病變（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等（2）呼吸系統(tǒng)疾病：張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）縱膈疾病：食管破裂、縱膈腫瘤、食管炎等（4）腹部臟器疾?。焊文撃[、膽石癥、胰腺炎等

常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等52臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間影響疼痛因素及伴隨癥狀臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史53診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常二、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；分析結(jié)果；檢查項(xiàng)目（化驗(yàn)：心肌酶、D-二聚體）四、監(jiān)測(cè)病情，觀察動(dòng)態(tài)變化五、非致命性癥狀：胸痛隨軀干活動(dòng)、進(jìn)食、呼吸加重，有局灶性壓痛。六、對(duì)消化道癥狀者易誤診。七、重視患者主訴，對(duì)癥狀持續(xù)不緩解的要重視。診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常54注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層老年人突發(fā)心衰\休克\惡性心律失常，要排除急性心梗住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，均屬危急狀態(tài)。注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層55危重征象之五

暈厥危重征象之五56糖尿病史，嘔吐1天來急診。休克——頸靜脈——充盈——心源性休克做ECG檢查示：下壁心梗>40或<8如：腸壞死，腹型癲癇、雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐血壓尚正常，甚至稍高或稍低糖尿病史，嘔吐1天來急診。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。8PCO29mmHg意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；最重要的病情判斷—死亡可逆性意識(shí)喪失，伴隨跌到的癥狀。6小時(shí)后病情加重!!20-25非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀影響疼痛因素及伴隨癥狀21:00收住心內(nèi)科主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。一、定義暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失，伴隨跌到的癥狀。

主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（次）糖尿病史，嘔吐1天來急診。一、定義暈厥是突然的、短暫的、57二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥2.直立性暈厥3.心律失常性暈厥4.結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5.腦血管性暈厥6.類暈厥—代謝（低血糖、缺氧、貧血）二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥58三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）結(jié)構(gòu)性心臟病（嚴(yán)重肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）蛛網(wǎng)膜下腔出血三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、59四、高危要點(diǎn)1.年齡>45；>60歲更甚2.有心臟病3.無先兆4.坐/臥位5.勞力中6.家屬猝死史7.反復(fù)暈厥（2次以上）8.其他癥狀不緩解四、高危要點(diǎn)1.年齡>45；>60歲更甚60五、低危要點(diǎn)1.年齡<45歲2.無心臟病史3.有先兆癥狀4.站立5.恢復(fù)后無癥狀及體征五、低危要點(diǎn)1.年齡<45歲61對(duì)中老年昏厥患者，不管既往有無類似發(fā)作史都要優(yōu)先考慮心源性的。應(yīng)快速排除急性心梗、夾層動(dòng)脈肺栓塞等嚴(yán)重高危病例。心電圖記錄顯示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)，Brugada圖形，多形性室早等提示有嚴(yán)重心律失常。TIA和腦梗塞也可能會(huì)以暈厥的形式出現(xiàn)，但此類患者恢復(fù)清醒的時(shí)間長(zhǎng)，且可能遺留有神經(jīng)癥狀。急性失血也會(huì)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。年輕女性宮外孕不能忽視。對(duì)中老年昏厥患者，不管既往有無類似發(fā)作史都要優(yōu)先考慮心源性的62危重征象之六

抽搐危重征象之六63抽搐抽搐=危重癥狀不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐抽搐=危重癥狀64抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷65藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）、藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因66危重征象之七

嘔吐危重征象之七67嘔吐——急癥嘔吐——不能進(jìn)食；嘔吐——中樞、反射致命：頭顱：胸腔：心梗、食道穿孔腹部：重癥胰腺炎、腸梗阻、腸壞死，腸系膜血管栓塞、尿毒癥全身：糖尿病酮癥酸中毒、中毒嘔吐——急癥嘔吐——不能進(jìn)食；嘔吐——中樞、反射68危重征象之八

休克危重征象之八69休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因⑵意識(shí)異常⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿⑸收縮壓<80mmHg⑹脈壓<20mmHg⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因70病因分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克病因分類低血容量性休克71休克的快速目測(cè)識(shí)別四肢視觸診：毛細(xì)血管再充盈＞2S，皮膚冰涼、蒼白、潮濕，判斷休克？休克——頸靜脈——充盈——心源性休克頸靜脈萎陷——低血容量休克、分布性休克休克的快速目測(cè)識(shí)別四肢視觸診：毛細(xì)血管再充盈＞2S，皮膚冰涼72早期休克臨床特點(diǎn)意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺常伴惡心嘔吐，心率加快呼吸頻率增加，脈細(xì)速血壓尚正常，甚至稍高或稍低脈壓縮小，尿量減少注意：一旦血壓降低往往已非早期早期休克臨床特點(diǎn)意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張73

休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)精神狀況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg，重視基礎(chǔ)血壓脈率：脈率/收縮壓=休克指數(shù)

0.5正常,1.0-1.5休克,>2.0嚴(yán)重休克尿量：<25ml/h腎灌注不夠,>30ml/h,休克糾正74休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)精神狀況7474實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè)胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè)75實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查7575全面檢查生命體征、血?dú)獾葴缡笏帲ǘ臼髲?qiáng)、有機(jī)氟類）。頸靜脈萎陷——低血容量休克、分布性休克胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診主因低熱、頭痛乏力3天?；颊哐獕赫?，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿82mmol/L(輸注GS)12-823:00血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑糖尿病史，嘔吐1天來急診。年輕女性宮外孕不能忽視。意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；消化性潰瘍？常見病因：格林—巴利綜合癥、量<30ml/h或無尿5℃,P156,R22,Bp133/68予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療30-40曾于另一所醫(yī)院就診查頭CT未見異常，口服感冒藥物，仍堅(jiān)持上班，頭暈憋氣加重伴嘔吐2次，再次就診，BP80/50mmHg,心電圖竇速。患者XXX，女，82歲。主因咳嗽有痰3天，喘息加重1天。來院血壓90/60mmHg，雙肺較多濕羅音,HR140次/分，心電圖竇性心動(dòng)過速，ST-T異常。全面檢查生命體征、血?dú)獾然颊遆XX，女，82歲。主因76急診危重癥識(shí)別講課急診危重癥識(shí)別講課77（優(yōu)選）急診危重癥識(shí)別講課講義（優(yōu)選）急診危重癥識(shí)別講課講義78最重要的病情判斷—死亡其實(shí)，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會(huì)死，以致措施不力。要判斷會(huì)不會(huì)死？即死？1-2小時(shí)？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對(duì)死亡有心理準(zhǔn)備最重要的病情判斷—死亡其實(shí)，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會(huì)死79患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。附近地段醫(yī)院給予上呼吸道感染藥物治療。家屬不放心三級(jí)醫(yī)院復(fù)診，BP80/40mmHg,口服藥回家?；颊咿D(zhuǎn)歸？患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心80患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所醫(yī)院就診查頭CT未見異常，口服感冒藥物，仍堅(jiān)持上班，頭暈憋氣加重伴嘔吐2次，再次就診，BP80/50mmHg,心電圖竇速。轉(zhuǎn)歸？患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所81以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌炎的可能。重視生命體征以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌82快速評(píng)估要點(diǎn)

主要是生命體征的評(píng)估快速判斷有否生命危險(xiǎn)及時(shí)采取急救措施神志氣道：氣道是否通暢呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán)指端血氧飽和度血糖、心電圖快速評(píng)估要點(diǎn)主要是生命體征的評(píng)估83致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<40;>140收縮壓80-100<80呼吸5-9;31-40<5;>40體溫41.5℃；<36℃意識(shí)意識(shí)障礙昏迷尿量<200/8h<200/24hSaO290%-95%<90%致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<484危重征象之一

呼吸困難危重征象之一85一、呼吸頻率可初步判斷病情<20

正常20-25

輕癥25-30

重癥30-40

危癥>40或<8

瀕死一、呼吸頻率可初步判斷病情<286二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈三凹征二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句輔助肌參與頸87三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷；SpO2;急診穿刺；滿罐胸水SpO2;急診穿刺致死性哮喘說話不正常；語不成句；只能吐字；不能說話；（衰竭）嚴(yán)重肺水腫四肢癱瘓或下肢癱瘓：應(yīng)注意呼吸肌麻痹。三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診88四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是的是心肺疾病，約占90%；先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；89氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。氣胸誤診呼衰、心衰氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，90五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿病＋肺部感染→低氧血癥；ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣91六、最隱蔽的肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病六、最隱蔽的肺栓塞92主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層休克暈厥主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ù危┮颉巴话l(fā)腹痛2小時(shí)”來診大環(huán)內(nèi)酯類。⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈胸痛暈厥血?dú)夥治觯篜H7.主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（次）患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿腸壞死常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病2011-12-815:00急診常見病因：格林—巴利綜合癥、20-25急性胰腺炎？心包疾病心包疾病很隱蔽。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動(dòng)圖是最敏感的確診檢查。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。心包疾病心包疾病很隱蔽。93神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到憋氣或SaO2下降常見病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。有機(jī)磷中毒搶救過程，藥物神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，94四肢無力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟美松10mg下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐開單作CT，返回后取血，瀕死狀，心臟驟停四肢無力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟95心肺復(fù)蘇時(shí)；回報(bào)血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1.病史決定檢查；病史有甲亢;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。心肺復(fù)蘇時(shí)；回報(bào)血鉀1.85mmol/L.96七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋呼吸困難→肺水腫、尿毒癥肺、酸中毒。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。97危重征象之二

意識(shí)障礙危重征象之二98意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)混99嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過多過深處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒覺醒障礙100淺昏迷

深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；全身肌肉松弛昏101意識(shí)障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝肺

腦—腦病

間—癲癇

解—電解質(zhì)紊亂

毒—中毒

尿—尿毒癥

糖—低血糖、高血糖

滴—低血壓

心—心臟病

肝—肝昏迷

肺—肺性腦病

意識(shí)障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝1025℃,P156,R22,Bp133/687，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？糖尿病酮癥酸中毒堿中毒、低血糖、高滲性呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)致命性心律失常（阿-斯）糖尿病史，嘔吐1天來急診。正確決策、果斷的急救措施患者XXX，男，54歲。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。呼吸困難對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；影響疼痛因素及伴隨癥狀任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。昏迷病人應(yīng)迅速清理呼吸道，保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在的一位。5℃,P156,R22,Bp133/68103患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。頭CT,心電圖，血糖，正常，輕度貧血，血壓偏高。患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。頭C104患者XXX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.7，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。生命體征正常?；颊遆XX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.7105煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命體征、血?dú)獾葻┰瓴话病猚onfusion尿潴留106患者XXX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來急診。考慮糖尿病酮癥酸中毒急診輸液后住院。患者XXX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來急診?？紤]糖尿病107危重征象之三

急性上腹痛危重征象之三108急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！109病例一患者，男性，65歲。腹痛5天入院患者5天前進(jìn)食后上腹部絞痛，伴有腹脹查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療病例一110病情變化

按急性胰腺炎處理三天后病情變化：淺昏迷，發(fā)熱，氣促血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣重新評(píng)估病情病情變化按急性胰腺炎處理三天后111腹穿:血性腹水剖腹探查術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部開始有1.5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療修正診斷：小腸扭轉(zhuǎn)并壞死腹穿:血性腹水112重癥意識(shí)障礙予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。主要是生命體征的評(píng)估影響疼痛因素及伴隨癥狀（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。輕癥膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)主要是生命體征的評(píng)估7，精神差，回答問題反應(yīng)遲鈍。胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。例外：如低鈣血癥、癔病等。因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診⑸收縮壓<80mmHg最常見是的是心肺疾病，約占90%；急腹癥特點(diǎn)之一臨床常見，但霧里看花、確診不易如：腸壞死，腹型癲癇、腸系膜上動(dòng)脈栓塞。。。。重癥急腹癥特點(diǎn)之一113病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天查體：神清，R24bpm,HR110bpm

雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天114查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm

氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)

血AMS2162U/L，Cr406umol/L,

血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變6小時(shí)后病情加重!!查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm6小時(shí)后病情115

病例二

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血診斷：急性重癥胰腺炎病例二呼衰診斷：急性重癥胰腺炎116急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病

病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病117病例三患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？病例三患者男性，60歲，高血壓十余年118胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層119病例四

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診斷為“胃炎”回家用藥后病情無好轉(zhuǎn)，回院復(fù)診做ECG檢查示：下壁心梗病例四患者陳某，男，48歲120急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀起病多樣（急/不急），容易漏診腹痛≠腹腔疾?。?）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腹痛、腰痛、少尿（2）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診，年齡>40歲的上腹痛患者，盡可能做ECG急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀121女高中生，17歲，既往體健2011-12-815:00急診PE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速P128bpm

可達(dá)龍

病例六：腹痛、惡心、嘔吐伴心悸1天女高中生，17歲，既往體健可達(dá)龍病例六：122三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；（嚴(yán)重肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）5℃,P156,R22,Bp133/68處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒急性胰腺炎？血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑如：腸壞死，腹型癲癇、輕癥急性胰腺炎？5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療4℃,P:150;R:25;Bp:136/96只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出20-25先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。暈厥非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀8PCO29mmHg患者XXX,女，45歲。呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律主因下肢浮腫1周，譫語1天來診。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L

心功酶正常

WBC10.06×109/L擬診：急性胃炎；室上速

21:00收住心內(nèi)科三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果123診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？12412-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L

心功酶正常

血?dú)猓簆H<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測(cè)不出12-823:00125

診斷：糖尿病酮癥酸中毒診斷：126危重征象之四

胸痛危重征象之四127常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等胸腔臟器病變（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等（2）呼吸系統(tǒng)疾?。簭埩π詺庑?、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）縱膈疾病：食管破裂、縱膈腫瘤、食管炎等（4）腹部臟器疾?。焊文撃[、膽石癥、胰腺炎等

常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等128臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間影響疼痛因素及伴隨癥狀臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史129診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常二、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；分析結(jié)果；檢查項(xiàng)目（化驗(yàn)：心肌酶、D-二聚體）四、監(jiān)測(cè)病情，觀察動(dòng)態(tài)變化五、非致命性癥狀：胸痛隨軀干活動(dòng)、進(jìn)食、呼吸加重，有局灶性壓痛。六、對(duì)消化道癥狀者易誤診。七、重視患者主訴，對(duì)癥狀持續(xù)不緩解的要重視。診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常130注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層老年人突發(fā)心衰\休克\惡性心律失常，要排除急性心梗住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，均屬危急狀態(tài)。注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層131危重征象之五

暈厥危重征象之五132糖尿病史，嘔吐1天來急診。休克——頸靜脈——充盈——心源性休克做ECG檢查示：下壁心梗>40或<8如：腸壞死，腹型癲癇、雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟下午4點(diǎn)頭暈、四肢無力來急診，伴嘔吐血壓尚正常，甚至稍高或稍低糖尿病史，嘔吐1天來急診。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。8PCO29mmHg意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；最重要的病情判斷—死亡可逆性意識(shí)喪失，伴隨跌到的癥狀。6小時(shí)后病情加重!!20-25非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀影響疼痛因素及伴隨癥狀21:00收住心內(nèi)科主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。一、定義暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失，伴隨跌到的癥狀。

主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（次）糖尿病史，嘔吐1天來急診。一、定義暈厥是突然的、短暫的、133二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥2.直立性暈厥3.心律失常性暈厥4.結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5.腦血管性暈厥6.類暈厥—代謝（低血糖、缺氧、貧血）二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥134三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）結(jié)構(gòu)性心臟病（嚴(yán)重肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）蛛網(wǎng)膜下腔出血三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、135四、高危要點(diǎn)1.年齡>45；>60歲更甚2.有心臟病3.無先兆4.坐/臥位5.勞力中6.家屬猝死史7.反復(fù)暈厥（2次以上）8.其他癥狀不緩解四、高危要點(diǎn)1.年齡>45；>60歲更甚136五、低危要點(diǎn)1.年齡<45歲2.無心臟病史3.有先兆癥狀4.站立5.恢復(fù)后無癥狀及體征五、低危要點(diǎn)1.年齡<45歲137對(duì)中老年昏厥患者，不管既往有無類似發(fā)作史都要優(yōu)先考慮心源性的。應(yīng)快速排除急性心梗、夾層動(dòng)脈肺栓塞等嚴(yán)重高危病例。心電圖記錄顯示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)，Brugada圖形，多形性室早等提示有嚴(yán)重心律失常。TIA和腦梗塞也可能會(huì)以暈厥的形式出現(xiàn)，但此類患者恢復(fù)清醒的時(shí)間長(zhǎng)，且可能遺留有神經(jīng)癥狀。急性失血也會(huì)以暈