服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德水平

質(zhì)量

患者

血液保護(hù)

之失血量評(píng)估

麻醉科姜愛華無血外科的概念1.不輸血2.自體輸血3.成分輸血（異體）減少異體輸血血液保護(hù)煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院用血概況2011年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院臨床用血紅血球（包括懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、RH陰性紅細(xì)胞）17021.15單位

血漿6986.65單位（每200ML為1個(gè)單位）

血小板18580個(gè)單位（每治療量為10個(gè)單位）

冷沉淀3157.5單位

全血12個(gè)單位，

2011年成分比為99.93%。煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院2011年臨床用血情況分析（單位/U）

紅細(xì)胞血漿血小板冷沉淀全血成分比一月15216621790304.21099.34%二月1315532.61600239.1299.85%三月1780665.91880245.7

100%四月1669696.71290464.4

100%五月1722710.21680313.5

100%六月1469584.51600139.1

100%七月1432576.81600304

100%八月13405091520326..7

100%九月945397.51570201

100%十月1197530.71320172

100%十一月1223618.41490233

100%十二月1409502.51240215

100%總計(jì)1702169871858031581299.93%2011年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院臨床用血

血液保護(hù)措施麻醉科手術(shù)室輸血科麻醉技術(shù)手術(shù)技術(shù)自體輸血醫(yī)院多科室協(xié)調(diào)↙術(shù)前準(zhǔn)備血液浪費(fèi)輸血用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)血漿用于擴(kuò)容白蛋白用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力血漿用于全血再構(gòu)成（重組全血）

輸血的危害性1、輸血傳播疾病2、引發(fā)免疫抑制3、增加術(shù)后感染4、輸血相關(guān)性急性肺損傷5、導(dǎo)致病死率增加6、導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)7、……輸血的危害性

各地血源緊缺，尤其在大城市、大醫(yī)院，血源緊張甚至已經(jīng)影響到正常醫(yī)療工作，某些醫(yī)院面臨著隨時(shí)叫停手術(shù)的困境。血源緊張需血量增加AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText創(chuàng)傷增加病員增加手術(shù)量增加器官移植增加血液保護(hù)血液保護(hù)

自體輸血循證輸血

外科技術(shù)降壓技術(shù)

觀念供血輸血血液采集血液浪費(fèi)血源緊缺輸血危害性血液安全并不安全血液保護(hù)：不輸血或少輸血1貯存式自體輸血

財(cái)富積累

2稀釋式自體輸血

摻假3回收式自體輸血

變廢為寶、提煉

失血量評(píng)估估計(jì)血容量

成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生兒85ml/kg(嬰兒75ml/kg小兒70ml/kg肥胖小兒65ml/kg)

其中紅細(xì)胞占2/5，血漿占3/5

觀察法

患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤

BP、HR、CVP顯性失血的評(píng)估

實(shí)際失血量的估算

失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×BV

Hct術(shù)前

失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×kg×7%Hct術(shù)前采血進(jìn)行Hb或Hct測(cè)定失血量(g)=

揩凈全部失血后的紗布重量干紗布重量(g)1g=1ml

稱重法

粗略估測(cè)法15ⅹ15cm2紗布約計(jì)20ml25ⅹ25cm2紗布約計(jì)30ml30ⅹ30cm2紗布約計(jì)40ml小量出血中度出血大量出血嚴(yán)重出血估計(jì)失血量（L)11~22~4>4失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指數(shù)*0.51>1>1脈搏（次/分）正?；蛏钥?00~120>200,細(xì)弱觸不到脈壓（kPa)正常<4.0更少收縮壓正常<12.0<8.00中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正常或稍少少尿無尿無尿末梢循環(huán)尚正常差衰竭不可逆失血量評(píng)定最大允許失血量（MABL）

MABL=EBV×（Hct-24）/Hct失血量＜1/3MABL,補(bǔ)平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用膠體補(bǔ)充,適當(dāng)加用血液或平衡液失血量＞MABL,則必須輸血

輸注平衡液與失血量之比為3∶1膠體液與失血量之比為1∶1

術(shù)中輸血的指征和評(píng)估“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不輸血；(3)全血不“全”；(4)急性出血并不需補(bǔ)全血；(5)成分輸血，即“缺什么，補(bǔ)什么”。應(yīng)遵循個(gè)體化輸血原則輸血指針美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的輸血閾值為70g/L。美國(guó)血庫協(xié)會(huì)則建議Hb<80g/L作為閾值。Hebert等對(duì)ICU病人的輸血指征進(jìn)行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L為宜，高危病人Hb最好維持在100g/L~120g/L。我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

“Hb>100g/L，一般不必輸血：

Hb<70g/L，才需輸血；

Hb在70~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”

術(shù)中輸血

目的

1、補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)功能的穩(wěn)定

2、改善貧血以增加攜氧能力

3、提高血漿蛋白水平以增加膠體滲透壓

4、增加機(jī)體的免疫力和改善凝血功能

適應(yīng)證

1、術(shù)中失血致血容量低下者

術(shù)中輸血量取決于紅細(xì)胞丟失的程度。估計(jì)可容許失血量=（Hct術(shù)前-Hct容許值）×BV/Hct術(shù)前。

2、糾正貧血或（和）低蛋白血癥

于術(shù)前即開始糾正效果更佳。單純貧血者應(yīng)輸紅細(xì)胞混懸液，合并低蛋白血癥者宜用全血。單純低蛋白血癥者宜輸血漿或白蛋白。

3、凝血異常

除輸新鮮血外，更重要的是輸有關(guān)凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。

4、嚴(yán)重感染或燒傷。

5、替換血液中的有害物質(zhì)。

輸血注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)格掌握輸血指征。

2、每輸一單位血前后皆用生理鹽水灌洗輸血管道。濾網(wǎng)處微聚物過多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換輸血器。

3、如發(fā)現(xiàn)有異常反應(yīng)，立即停止輸血，并保留剩余血液備查。

4、輸血速度應(yīng)依病情而定。非緊急情況下，成人為5ml/min，小兒1ml/min左右。

5、盡量避免由中心靜脈管道輸血（急救者除外），以免對(duì)心臟冷刺激致心律失?；虬l(fā)生導(dǎo)管堵塞。

6、除緊急情況給急救藥外，不要在血內(nèi)加任何藥物。

7、隨時(shí)正確估計(jì)出血量。

8、大量輸血時(shí)，應(yīng)將庫血加溫，并輸入一定數(shù)量的新鮮血。

成分輸血

成分輸血是將全血中的各種有效成分經(jīng)過物理處理分離出來，分別制成高濃度和高純度的血液制品，根據(jù)病情選擇性地輸給病人某種或某些血液成分。成分輸血是輸血領(lǐng)域的新進(jìn)展，可以提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免不必要的浪費(fèi)。

1、紅細(xì)胞制品

（1）濃縮紅細(xì)胞（packdedredbloodcells，P-RBC）：適用于失血量在1500ml以內(nèi)的病人，貧血只需增加紅細(xì)胞數(shù)目增強(qiáng)其攜氧能力的病人。

（2）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。

（3）洗滌紅細(xì)胞（washedredbloodcells，W-RBC）：適用于嚴(yán)重過敏性輸血反應(yīng)，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血紅蛋白尿、尿毒癥及血液透析病人。

（4）冷凍紅細(xì)胞（frozenredbloodcells，F(xiàn)-RBC）：用于稀有血型的紅細(xì)胞輸血。其他適應(yīng)征同W-RBC。

2、白細(xì)胞制品

濃縮粒細(xì)胞（granulocyteconcentrates，GC）：適用于各種原因引起的中性粒細(xì)胞減少，用抗生素不能控制的感染。對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病等，亦可用作替代治療。

3、血小板制品

濃縮血小板（plateletconentrates，PC）：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)目減少的血小板減少癥者，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等病人。4、血漿制品

鮮凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）：用于缺乏凝血因子的滲血如嚴(yán)重肝病、血友病等病人擴(kuò)充血容量。注意大規(guī)模使用有經(jīng)輸血傳播疾病的潛在危險(xiǎn)。

5、血漿凝血因子制品

（1）血漿冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人。

（2）凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplex）：適用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。

（3）Ⅷ因子濃縮物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人術(shù)中出血的防治。

6、白蛋白和血漿蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）

包括脫Ⅷ因子血漿、25%白蛋白等，用于擴(kuò)容和提高膠體滲透壓，糾正低血壓伴急性低蛋白血癥。

大量輸血指1h內(nèi)輸入病人血容量的1/2，緊急輸血量超過病人血容量的1.5倍。1、凝血障礙2、枸櫞酸中毒

3、高血鉀

4、酸中毒（特別是輸入2周以上的庫血）5、急性循環(huán)衰竭6、低溫大量輸血(

MBT)的處理MBT的定義3h內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血150mL常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以、原位肝移植手術(shù)等危重情況輸血反應(yīng)及并發(fā)癥

1、過敏反應(yīng)

2、寒顫、發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)停止輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。

3、溶血反應(yīng)因?yàn)檩斞筒缓系难?。另外Rh因子陰性患者（在我國(guó)Rh陰性者不足1%）如在2個(gè)月前輸過Rh陽性的血液即能產(chǎn)生足夠的抗體，當(dāng)再次輸Rh陽性血時(shí)即可發(fā)生溶血反應(yīng)。4、延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后的7～14天。

5、病毒性傳染病

6、血中微聚物注入與肺微栓形成。

7、血液污染致敗血癥麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。

晶體液的溶質(zhì)<1nm,分子排列有序,光束通過時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象;

膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)輸液的成分將影響液體的分布:5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。5.1.1電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分分布到細(xì)胞外液,僅有1/5可留在血管內(nèi)。麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)5.3麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置針),

大中手術(shù)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)外周靜脈留置針的最大流量為:

14G留置針為340～360mL/min,16G留置針200～210mL/min,18G留置針98～100mL/min,20G留置針50～60mL/min麻醉手術(shù)期間液體治療專家共