V:1.0精細(xì)整理，僅供參考社區(qū)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷日期：20xx年X月社區(qū)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷姓名：_____________

性別：_______年齡：________籍貫：_____________身高：______________體重：________職業(yè)：________婚否：________電話(huà)：_____________

地址：_____________________________________第一部分：飲食習(xí)慣調(diào)查一、您是否吃早餐＿

＿

1、天天吃2、有時(shí)吃3、很少吃4、從來(lái)不吃二、您的早餐通常在哪里吃--

1、家里2、單位3、路邊小攤4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面餅、包子、奶、雞蛋2、餅干、面包、乳飲料3、方便面、速食品4、油炸類(lèi)四、您吃午餐的方式主要是＿＿

1、回家吃2、單位食堂或餐館點(diǎn)菜3、帶飯4、快餐五、您吃晚餐的方式是＿＿

1、回家吃2、餐館吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的習(xí)慣嗎＿

＿

1、基本不吃2、很少吃3、有時(shí)吃4、天天吃七、您喜歡吃哪些零食？---

1、堅(jiān)果類(lèi)2、餅干、點(diǎn)心類(lèi)3、肉干、魚(yú)干4、果脯類(lèi)、膨化食品等八、您每天在什么時(shí)間吃零食？____

1、在兩餐之間2、不限時(shí)3、就餐時(shí)4、睡前吃九、您的飲食口味傾向于＿＿

1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油膩

十、您的主食結(jié)構(gòu)是？＿＿

1、大米白面為主，少量粗糧薯類(lèi)2、大米白面、粗糧、薯類(lèi)三者基本等量

3、粗糧、薯類(lèi)為主，少量大米白面4、只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類(lèi)十一、您平均每天主食能吃多少（一個(gè)饅頭約合二兩，一碗米飯約合二兩）＿＿

1、5-8兩2、8-10兩3、2-4兩4、2兩以下十二、您吃粗糧食品（玉米、小米、高梁、燕麥、蕎麥等）的次數(shù)＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周兩次以下4、基本不吃十三、您每天粗糧的平均攝入量是多少？_____

1、1-2兩2、2-4兩3、1兩以下4、從來(lái)不吃十四、您吃豆制品（豆?jié){、豆腐、豆芽、豆干、素什錦等）的情況＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周兩次以下4、基本不吃十五、您每天豆類(lèi)制品的平均攝入量是？____

1、每天保證30-50克

2、每天10-20克3、每天10克以下4、不吃十六、您奶類(lèi)及奶制品（鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪）的攝入情況是？＿＿

1、天天吃2、每周3次以上3、每周兩次以下4、基本不喝十七、您每天奶類(lèi)及奶制品（鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪）的攝入量是____

1、每天保證300克

2、每天100-200克3、每天100克以下4、不吃十八、您經(jīng)常吃雞蛋嗎＿

＿

1、天天吃2、每周3次以上3、每周兩次以下4、基本不吃十九、您常吃雞蛋的哪部分＿＿

1、整蛋吃2、去蛋黃、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黃4、基本不吃二十、您經(jīng)常吃動(dòng)物性食物（豬肉、牛肉、羊肉）嗎？

1、天天吃2、每周三次以上3、每周兩次以下4、基本不吃二十一、您是素食主義者嗎_____

1、不是,每天都吃些瘦肉和魚(yú)類(lèi)

2、不是,但每天都有相應(yīng)的蛋奶的攝入

3、不是,喜歡吃肉,尤其肥肉

4、是,完全素食二十二、您吃動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、胃、腸）的情況＿＿

1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或葷油的情況＿＿

1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃二十四、您吃魚(yú)、蝦、蟹等水產(chǎn)品的情況＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃二十五、您常吃深海中的魚(yú)類(lèi)（如金槍魚(yú)、黃花魚(yú)等）嗎？_____

1、經(jīng)常吃，每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十六、您每天新鮮蔬菜的食用量是多少_____

1、300克以上

2、200-300克

3、100-200克

二十七、您喜歡吃黃、紅、紫等深顏色的蔬菜嗎？如胡蘿卜、辣椒、西紅柿等_____

1、經(jīng)常吃2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十八、您每天新鮮水果的食用量是多少_____

1、200克以上2、100-200克

3、100克以下4二十九、您每天吃水果的時(shí)間_____

1、兩餐之間2、餐后即吃3、餐前吃4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大約是多少____

1、1000-1500毫升

2、500-1000毫升

3、1500毫升以上4、500毫升以下

三十一、您的長(zhǎng)期飲用水是哪一種＿

＿

1、礦泉水2、自來(lái)水（白開(kāi)水）3、茶水4、純凈水三十二、您飲用水的習(xí)慣是＿＿

1、在早上剛起床，空腹的情況下就飲用一杯溫開(kāi)水，而且上下午都均勻飲水

2、沒(méi)有早上剛起床就飲水的習(xí)慣，但上下午都飲水

3、飲水沒(méi)有規(guī)律

4、只有感到口渴的時(shí)候，才飲水三十三、您常喝的飲料是哪一種？＿＿

1、純果汁2、無(wú)碳酸含糖飲料3、咖啡4、碳酸飲料三十四、您有喝湯或粥的習(xí)慣嗎？

1、餐餐都喝2、每天一次3、每周三次以上4、每周兩次以下三十五、您通常喝湯或粥的時(shí)間＿

＿

1、飯前喝2、邊吃飯邊喝3、很少喝4、飯后喝三十六、您注意每日食鹽的用量嗎用量是多少___

1、有,3-6克

2、有,3克以下

3、沒(méi)有,隨口味添加

4、有,10三十七、您有注意每日烹調(diào)油的用量嗎用量是多少？___

1、有,25-30克

2、有,25克以下

3、有,30克以上4、沒(méi)有三十八、您家的常用油是＿＿

1、色拉油、調(diào)和油2、不固定3、菜籽油、大豆油等植物油為主4、豬油或牛油等動(dòng)物油為主三十九、您家做菜常用的烹飪方式是＿＿

1、涼拌、清蒸

2、快炒

3、煮、

燉、

燜4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎____

1、沒(méi)有，從不吃腌制或油炸食品

2、偶爾吃腌制或油炸食品

3、經(jīng)常吃腌制或油炸食品4、幾乎天天吃第二部分：行為習(xí)慣調(diào)查一、您是煙民嗎____________

1、

不是，從不抽煙2、是，每天抽煙1包以下

3、是，每天抽煙1-2包4、是，每天抽煙2包以上二、您經(jīng)常醉酒嗎__________

1、基本不喝，喝時(shí)也是少量2、偶爾喝酒，不會(huì)醉酒3、經(jīng)常喝酒，偶爾醉酒4、經(jīng)常喝得酩酊大醉三、您平均每周參加體育活動(dòng)的時(shí)間為＿＿

1、天天參加2、每周3次以上3、每周3次以下4、基本沒(méi)有體育活動(dòng)四、您每天上下班使用的交通工具＿＿

1、步行、自行車(chē)2、公共交通工具3、不固定4、私家車(chē)五、您經(jīng)常處在高度緊張的工作壓力狀態(tài)嗎？_______

1、不處于緊張壓力工作狀態(tài)2、偶爾會(huì)有壓力

3、經(jīng)常處于緊張、壓力狀態(tài)4、天天處在高度緊張、壓力狀態(tài)六、您每天工作的時(shí)間平均為＿＿

1、6-8小時(shí)2、8-12小時(shí)3、6小時(shí)以下4、12小時(shí)以上七、您每天睡眠時(shí)間為?______

1、6-8小時(shí)

2、8小時(shí)以上3、4-6小時(shí)

4、4小時(shí)以下八、您經(jīng)常外出應(yīng)酬嗎？_______

1、偶爾外出應(yīng)酬2、從不外出應(yīng)酬3、經(jīng)常外出應(yīng)酬4、天天外出應(yīng)酬九、您一日三餐按時(shí)進(jìn)餐嗎-

---

1、按時(shí)2、基本按時(shí)3、很難按時(shí)4、不按時(shí)十、您每年做幾次常規(guī)體檢________

1、每年兩次

2、每年一次3、

兩年一次

4、基本不做第三部分：健康狀況調(diào)查一、您認(rèn)為自己的健康狀況是＿＿（單選）

A、好B、一般C、差D、不清楚二、您目前的體重狀況是？男性正常體重（公斤）=身高－100、女性正常體重（公斤）=身高－105_______

A、正常（正負(fù)10%）B、輕度超重或偏輕（10-20%）C、中度超重（20-30%）D、重度超重（30-50%）三、您排解大便情況是？_______（單選）

A、每天1-2次B、兩天1次C、3-5天一次D、5天以上一次四、您目前的血壓是多少？_______（單選）

A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhg

C、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg五、您目前的血脂狀況如何_______（單選）

A、正常B、血脂偏高，但膽固醇正常C、血脂、膽固醇均偏高D、不知道，從來(lái)不查六、您有缺鈣的癥狀（腰酸、背痛、抽痙、關(guān)節(jié)疼痛等）嗎？_______（單選）

A、從來(lái)沒(méi)有B、偶爾會(huì)有C、經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？_______（單選）

A、3.9-6.1mmol/lB、6.1mmol/l以上C、2.7mmol/l以下D、不知道，從未測(cè)過(guò)八、皮膚是人體的第一道防線(xiàn),健康的皮膚應(yīng)該是:溫暖,潤(rùn)滑,呈淡粉色,無(wú)顏色改變,損傷,痤瘡和皮疹等.下面是一些常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題,您有嗎_________（多選）

A、干燥脫屑,角質(zhì)層過(guò)厚

B、色斑

C、皮膚瘙癢

D、痤瘡,青春痘

E、脂溢性皮炎

F、毛囊周?chē)傺?/p>

G、皮膚彈性差,皺紋多

H、膚色呈蒼白、黃色,褐色,暗灰色F、以上都沒(méi)有九、您有下列眼睛問(wèn)題嗎?是哪些_______（多選）

A、怕光

B、容易疲勞,視力下降

C、干眼病(眼睛自覺(jué)干燥并疼痛)

D、夜盲(黑暗中看不見(jiàn)東西或有暗適應(yīng)能力障礙)E、以上都沒(méi)有十、您有下列鼻部問(wèn)題嗎_

______（多選）

A、酒糟鼻

B、鼻翼兩側(cè)皮膚油膩C、毛孔粗大

D、流鼻血E、以上都沒(méi)有十一、您有下列口腔問(wèn)題嗎_

____（多選）

A、唇部干燥,脫皮,有細(xì)裂紋

B、口臭

C、口腔潰瘍

D、牙齦出血E、以上都沒(méi)有十二、您有以下癥狀嗎_

_______（多選）

A、經(jīng)常感冒,身體酸沉,免疫力下降

B、頭暈乏力,注意力不集中,記憶力下降,情緒低落甚至抑郁

C、嗜睡,經(jīng)常困乏欲眠,睡眠時(shí)間多卻總是有睡眠不足的感覺(jué),睡眠質(zhì)量下降D、頭痛,肩背腰痛

E、食欲不振,沒(méi)胃口,吃什么都不香或根本不想吃

F、抽筋

G、痛經(jīng)

H、心慌氣短,頭昏眼花,免疫力低下,臉色蒼白

I、皮膚發(fā)癢,易長(zhǎng)痘,手腳掉皮

J、性欲減退,男性出現(xiàn)陽(yáng)痿,早泄,射精困難等,女性則出現(xiàn)性冷淡,陰冷,性恐懼等K、經(jīng)期不順

L、易長(zhǎng)老人斑,靜脈曲張,肌肉血管彈性差

M、易衰老,比實(shí)際年齡看起來(lái)早衰

N、肝火旺,煩躁易怒

O、工作效率明顯下降

P、體表溫度低,手腳冰涼

Q、經(jīng)常失眠

R、便秘S、以上都沒(méi)有十三、您有下列疾病嗎_

____（多選）

A、糖尿病

B、冠心病

C、高血壓

D、高血脂

E、腦血管疾病

F、骨質(zhì)疏松

G、胃炎

H、消化性潰瘍

I、慢性肝炎J、肝硬化

K、胰腺炎

L、慢性腎小球腎炎

M、腎病綜合征

N、腎衰竭

O、惡性腫瘤

P、肥胖癥Q、以上都沒(méi)有十四、您有補(bǔ)充一些人體所必需營(yíng)養(yǎng)品的習(xí)慣嗎______

A、每天都根據(jù)自身需求適量補(bǔ)充

B、偶爾進(jìn)行適量補(bǔ)充，不能堅(jiān)持

C、從不補(bǔ)充任何營(yíng)養(yǎng)品D、每天補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)品

十五、您服用過(guò)哪些營(yíng)養(yǎng)保健食品？

A、鈣、鋅等礦物質(zhì)類(lèi)B、維生素類(lèi)C、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)類(lèi)D、沒(méi)有用過(guò)調(diào)查表使用說(shuō)明：本調(diào)查共分三個(gè)部分：第一部分為飲食習(xí)慣（40項(xiàng)）第二部分為行為習(xí)慣（10項(xiàng)）第三部分為健康狀況（15項(xiàng)）二部分每題有四個(gè)答案，選擇1得1分、選擇2得2分、選擇3得3分、選擇4得4分。將第一部分飲食情況和第二部分行為習(xí)慣二項(xiàng)分值相加，根據(jù)最終分值找到對(duì)應(yīng)的飲食行為習(xí)慣評(píng)估。第一、二項(xiàng)合計(jì)總分?jǐn)?shù)：。得分50-70：A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——黃金級(jí)祝賀您！能達(dá)到這個(gè)級(jí)別的人并不多，說(shuō)明您非常了解如何健康地安排飲食，有良好的飲食健康意識(shí)和生活習(xí)慣，有高水準(zhǔn)的飲食安全與營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)。得分70-100：B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——白銀級(jí)您有一定的飲食安全與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，有較好的健康飲食和行為習(xí)慣。您的健康飲食和行為習(xí)慣還有可以提升的地方，以便減少一些常見(jiàn)疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。得分100-150：C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——青銅級(jí)您的飲食和行為習(xí)慣很不合理，已經(jīng)處在亞健康狀態(tài)，如再不及時(shí)調(diào)整自己的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，某些潛在的威脅與疾病會(huì)有機(jī)可乘，所以您需要關(guān)注飲食健康方面的信息，以獲取更多的食品安全與營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)，提高健康意識(shí)，注重改變、調(diào)整健康飲食方式和生活習(xí)慣。您的機(jī)體可能已經(jīng)存在一些常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素，生活質(zhì)量有所下降。得分150-200：D級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——生鐵級(jí)很遺憾，您的飲食和行為習(xí)慣非常不健康，處在比較嚴(yán)重的亞健康狀態(tài)，如果不加以改變，飲食與生活習(xí)慣對(duì)身體造成的損害會(huì)以您意想不到的方式顯現(xiàn)出來(lái)，影響您及您的家庭幸福。某些常見(jiàn)疾病可能已經(jīng)處于萌芽狀態(tài)，為了您和您的家人的健康與幸福，請(qǐng)您馬上對(duì)你的飲食方式和行為習(xí)慣做出調(diào)整，密切關(guān)注飲食健康并進(jìn)行相關(guān)咨詢(xún)，重新規(guī)劃、改善現(xiàn)在的飲食和生活習(xí)慣，提高您的生活質(zhì)量。飲食習(xí)慣指導(dǎo)：1、2、。3、。4、。5、。行為習(xí)慣指導(dǎo)：1、