新生兒科

病史與體格檢查1新生兒科

病史與體格檢查1目的意義良好的病史采集和全面的體格檢查是診斷疾病的關(guān)鍵步驟新生兒病史更是如此必須及時、詳細(xì)、實事求是地記錄2目的意義良好的病史采集和全面的體格檢查2目的意義近年隨著法制的健全和信息化的發(fā)展1.不僅是一個病人的醫(yī)療記錄2.更是一份法律文書3.醫(yī)學(xué)信息資源4.反映書寫者的文字功底、臨床思維和工作態(tài)度3目的意義近年隨著法制的健全和信息化的發(fā)展3目的意義病史書寫是一項重要的醫(yī)療活動不能看作負(fù)擔(dān)4目的意義病史書寫是一項重要的醫(yī)療活動4目的意義發(fā)展方向：電子化、程式化、表格式目標(biāo)：項目全面、書寫簡便、容易檢索5目的意義發(fā)展方向：電子化、程式化、表格式5一.病史6一.病史6一、一般記錄

1.姓名不少新生兒尚未取名，要加注父親或母親姓名，如×××之子/女。不要寫王毛毛或李弟弟，以免發(fā)生錯誤。以首頁提供的姓名為準(zhǔn)。一次住院只能有一個姓名。若家長想更換姓名，必須在出院結(jié)賬后，攜帶相關(guān)證件，由醫(yī)務(wù)科審閱后，才能出證明“患兒更名為×××”，但住院病史中的姓名并不能改。7一、一般記錄1.姓名7一、一般記錄2.性別3.日齡要準(zhǔn)確記錄實際日齡生后1周內(nèi)：要精確到小時電子病歷中的年齡：自動生成，常錯誤，需手改8一、一般記錄2.性別8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9一、一般記錄4.種族5.籍貫要寫父親祖籍的xx省xx縣(區(qū))特殊情況時要問母親祖籍

10一、一般記錄4.種族10一、一般記錄6.入院時間要準(zhǔn)確記錄年、月、日、時

7.父母姓名為便于聯(lián)系，要寫父母姓名

11一、一般記錄6.入院時間11一、一般記錄7.家庭住址要寫現(xiàn)在家庭詳細(xì)住址，郵政編碼8.聯(lián)系方法必須寫清楚能夠隨時聯(lián)系到的電話號碼多多益善，最好能有固定電話要問清是否外地電話，記錄時以“0”為首則一目了然9.供史者

需在住院首頁界面中輸入，否則打印后不顯示12一、一般記錄7.家庭住址12一、一般記錄以上為患兒的基本信息，萬萬不可錯！13一、一般記錄以上為患兒的基本信息，萬萬不可錯！13二、主訴促使家長送患兒就診或產(chǎn)科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診的主要原因包括主要癥狀及伴隨癥狀的發(fā)生部位和時間經(jīng)過如“呼吸困難2小時，青紫1小時”不到萬不得已，不應(yīng)出現(xiàn)診斷和檢查的專業(yè)術(shù)語、英文縮寫主訴非一句完整的句子，最后無標(biāo)點符號應(yīng)和主要診斷吻合言簡意賅，字字斟酌，<20字14二、主訴促使家長送患兒就診或產(chǎn)科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診的主要原因14三、現(xiàn)病史現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)包括：詢問病史既要全面，又要突出重點既要詳細(xì)詢問陽性癥狀也要注意具有鑒別診斷意義的陰性癥狀15三、現(xiàn)病史現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)包括：15三、現(xiàn)病史1.起病時間、方式、地點2.癥狀性質(zhì)應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的誘因、部位、嚴(yán)重程度、頻度、間隔時間、持續(xù)時間、伴隨癥狀等16三、現(xiàn)病史1.起病16三、現(xiàn)病史3.疾病經(jīng)過疾病的發(fā)展和變化，疾病加重或減輕的因素4.治療經(jīng)過治療方法、藥物名稱、劑量、治療地點、治療效果等17三、現(xiàn)病史3.疾病經(jīng)過17三、現(xiàn)病史

5.出生情況對與出生過程有關(guān)的疾病，應(yīng)將出生情況寫在現(xiàn)病史如出生前胎兒情況變化、分娩方式、有無胎膜早破、羊水、胎盤、臍帶、Apgar評分、復(fù)蘇搶救等情況從產(chǎn)院轉(zhuǎn)診來的患兒，不可寫“具體不詳”，必須打電話去產(chǎn)院詢問具體情況，必要時可讓產(chǎn)院傳真必須和產(chǎn)院提供的病史保持一致！18三、現(xiàn)病史5.出生情況18三、現(xiàn)病史6.一般狀況患病前的健康狀況患病后的精神狀況、食欲、奶量、排便等19三、現(xiàn)病史6.一般狀況191.出生史包括胎次產(chǎn)次，出生時間、出生時體重、胎齡、有無胎窘、Apgar評分、驚厥、出血，治療情況要問清母親本次的妊娠和分娩情況、用藥史

要和產(chǎn)院轉(zhuǎn)診單上的完全一致?。ㄔ兄芾釭1P0）2.喂養(yǎng)史開奶時間、喂養(yǎng)方式、方法、數(shù)量、乳品種類四、個人史

201.出生史四、個人史20四、個人史3.生長發(fā)育史詢問患兒體重、身高、頭圍、胸圍；神經(jīng)智能發(fā)育情況4.預(yù)防接種史卡介苗、乙肝疫苗接種情況乙肝高價免疫球蛋白注射與否21四、個人史3.生長發(fā)育史21五、過去史1.胎兒期情況2.出生后患病情況22五、過去史1.胎兒期情況221.父母：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、種族、親屬關(guān)系、健康狀況、患病情況、有害物質(zhì)接觸史2.同胞：兄姐及近親的健康狀況、患病情況，要詳細(xì)記錄母親各胎次情況及原因，如流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、生后死亡等；3.家族成員：遺傳病史、先天性疾病史、過敏性疾病史、地方病史等六、家族史

231.父母：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、種族、親屬關(guān)系、健康二、體格檢查24二、體格檢查24注意事項短袖，長袖嚴(yán)禁進暖箱必須先洗手至肘部，用擦手紙擦干緊急時用消毒液消毒雙手及手臂，要風(fēng)干準(zhǔn)備好各種器具，宜用消毒液擦拭干凈態(tài)度和藹、動作輕巧，嚴(yán)防各類管子滑脫25注意事項短袖，長袖嚴(yán)禁進暖箱25一、測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓頭圍、胸圍、體重、身高每個病人都應(yīng)該要有血壓，尤其是NICU的病人，因為他們是“告病?！闭?，必須要測定BP絕對不可以偽造數(shù)據(jù)?。?！26一、測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓26二、一般情況外貌、面容、面色神志、反應(yīng)、精神狀態(tài)姿勢體位呼吸節(jié)律、有無呻吟、三凹征27二、一般情況外貌、面容、面色27三、皮膚粘膜顏色、溫度、彈性有無皮疹、花紋、色素沉著皮下脂肪、有無硬腫、毛發(fā)情況黃疸范圍、程度、色澤皮下氣腫的捻發(fā)音/握雪感28三、皮膚粘膜顏色、溫度、彈性28四、頭顱頭顱大小、形狀囟門大小及緊張度有無血腫、水腫29四、頭顱頭顱大小、形狀29五、面部是否對稱，注意面癱！鼻唇溝深度、是否對稱有無特殊面容30五、面部30六、眼耳鼻1、眼：眼瞼浮腫、下垂，眼球活動瞳孔大小、對光反射，鞏膜有無黃染結(jié)膜充血、分泌物2、耳：外耳道有無分泌物，耳廓發(fā)育，耳前贅生物3、鼻：外形，有無鼻煽31六、眼耳鼻1、眼：眼瞼浮腫、下垂，眼球活動31七、口腔口唇顏色，口腔粘膜有無出血點鵝口瘡腭裂、唇裂有無牙齒，是否松動（誕生牙）32七、口腔口唇顏色，口腔粘膜有無出血點32八、頸部頸部活動度有無畸形有無斜頸、胸鎖乳突肌血腫33八、頸部頸部活動度33九、胸廓外形及對稱性呼吸動度有無鎖骨骨折！34九、胸廓外形及對稱性34十、肺呼吸形式、頻率、節(jié)律有無呼吸困難叩診有無濁音、實音聽診呼吸音強度、是否對稱有無干濕羅音、痰鳴音35十、肺呼吸形式、頻率、節(jié)律35十一、心臟心尖搏動位置、強度心前區(qū)有無震顫心界大小，心率，心律，心音強度有無雜音，雜音的性質(zhì)、響度、傳導(dǎo)方向、與體位、運動、呼吸的關(guān)系36十一、心臟心尖搏動位置、強度36十二、腹部外形：有無胃腸型、腹脹、舟狀腹肝脾大小、形狀、質(zhì)地、腫塊叩診有無移動性濁音腸鳴音情況臍部有無紅腫、分泌物、臍疝37十二、腹部外形：有無胃腸型、腹脹、舟狀腹37十三、肛門外生殖器有無肛門閉鎖、肛裂外生殖器發(fā)育情況，有無畸形男孩有無隱睪、尿道下裂、斜疝38十三、肛門外生殖器有無肛門閉鎖、肛裂38十四、脊柱四肢脊柱有無畸形四肢有無畸形：多指/趾、通貫掌、足內(nèi)翻注意臂叢神經(jīng)損傷！浮腫，活動情況，四肢溫度39十四、脊柱四肢脊柱有無畸形39十五、神經(jīng)系統(tǒng)1.檢查新生兒特殊反射：擁抱反射、吸吮反射、覓食反射、握持反射、交叉伸腿反射、踏步反射2.檢查圍巾征、肌張力、肌力3.反射是否對稱：巴士征、Moro’s4.有無抽搐：眨眼、吸吮、“手舞足蹈”、小抽動40十五、神經(jīng)系統(tǒng)1.檢查新生兒特殊反射：40十六、?？茩z查所有的早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，必須要進行胎齡評估所有的小于胎齡兒、足月小樣兒，必須要計算勻稱指數(shù)/質(zhì)量指數(shù)不可寫：無41十六、專科檢查所有的早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，必須要進行胎齡評估4大病史打印時要選中“頁眉”、“頁腳”大病史中的錯誤，上級醫(yī)生提出后，要及時在電腦中修改并打印。等到轉(zhuǎn)到另一個病房后再修改再打印，頁眉就是另一個病房的了。家屬若要求復(fù)印病史，會看出我們明顯的修改痕跡。42大病史打印時要選中“頁眉”、“頁腳”42三、病程記錄43三、病程記錄43一、首次病程記錄入院后2小時內(nèi)完成！1、主要病史2、主要體格檢查3、主要實驗室檢查4、診斷與鑒別診斷分析：不可太簡單，要有所分析，是體現(xiàn)書寫者水平的關(guān)鍵之處！5、診療計劃：“完善檢查”后面要寫明具體項目44一、首次病程記錄入院后2小時內(nèi)完成！44二、常規(guī)病程錄1、主要癥狀和體征的變化2、主要實驗室檢查結(jié)果及分析3、病情評估，上級醫(yī)生的意見4、處理：更改醫(yī)囑、重要用藥及特殊檢查一定要寫明理由，而不是簡單地說“今改抗生素”、“今行CT或腰穿檢查”、“今輸血”等等；特殊檢查結(jié)果要有所分析，而不是簡單地將結(jié)果抄在病程中，“CSF常規(guī)……”，要寫明是支持還是排除腦膜炎/神經(jīng)梅毒。5、患兒仍存在、須注意的問題6、有時需寫明與家長溝通情況，必要時家長簽字45二、常規(guī)病程錄1、主要癥狀和體征的變化45二、常規(guī)病程錄1.入院頭3天每天一個病程錄：以日期為準(zhǔn)，而不是以主治查房為準(zhǔn)2.病?；純好刻烀堪嘀辽僖粋€病程錄，病情變化隨時記錄3.病情穩(wěn)定者，非病危者，可每3天寫1次病程錄4.出院當(dāng)天必須寫病程錄，要寫明是否自動出院，出院帶藥，出院后注意事項，需隨訪的主要項目等，必要時請家長簽名5.主治、主任查房錄、重危/疑難主任查房錄、搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)科錄、病情告知錄、請會診錄、夜班醫(yī)生在新病人入院次日清晨病程錄：均不能做為常規(guī)病程錄6.所有病程錄均要寫記錄的具體時間，尤其是NICU，如8am，3pm46二、常規(guī)病程錄1.入院頭3天每天一個病程錄：以日期為準(zhǔn)，二、常規(guī)病程錄1.夜班醫(yī)師次日清晨7:30以前，對所有新病人、重病人要寫病程錄。2.病情突然變化時，須臨時處理，處理者應(yīng)詳細(xì)記錄處理過程。47二、常規(guī)病程錄1.夜班醫(yī)師次日清晨7:30以前，對所有47三、主治/主任查房錄主治醫(yī)師查房錄1、入院24小時內(nèi)主治醫(yī)師查房錄2、每天有主治醫(yī)師查房意見，無需專門抬頭主任醫(yī)師查房錄1、入院一周內(nèi)必須有主任查房錄，NICU患兒住院第五日轉(zhuǎn)出者，必須完成主任查房錄的書寫才可轉(zhuǎn)出2、每周有主任查房意見，需有專門抬頭，可代替普通病程錄48三、主治/主任查房錄主治醫(yī)師查房錄48四、疑難病例定義：入院2周診斷未明確或治療困難必須有疑難病例主任查房記錄必須組織科室/院內(nèi)病例討論，記錄

疑難病例討論必要時請外院專家會診49四、疑難病例定義：入院2周診斷未明確或治療困難49五、重危病例定義：“告病危”者，所有入住NICU者入院前3天（72小時內(nèi)），每日一個重危病例主任錄，需有專門抬頭。1st特殊格式，不可代替常規(guī)病程錄。2nd和3rd可代替常規(guī)病程錄。第二周起，每周一個重危病例主任錄，需有專門抬頭，且不能代替常規(guī)病程錄需家長簽署“危重新生兒……”50五、重危病例定義：“告病?！闭?，所有入住NICU者50五、重危病例1st重危病人主任查房錄的書寫：很重要！抬頭：“×××（陳超、曹云、周文浩、石文靜）”危重病例主任查房

若為總值班代替，要寫明“×××總值班代”內(nèi)容：四大項

1、主要病史：主訴、主要的現(xiàn)病史、查體、檢查

2、目前診斷：吃不準(zhǔn)時要問上級醫(yī)生

3、目前存在的主要問題/矛盾

4、解決問題/矛盾的主要方法絕對不可以把第三、四條合起來寫成：“×××主任/總值班看過患兒，同意目前診斷和處理”51五、重危病例1st重危病人主任查房錄的書寫：很重要！51六、交接班記錄交班記錄：新病人、重病人入院情況，住院經(jīng)過，目前情況，注意事項接班記錄：接班時情況，處理意見二病區(qū)：必須要寫在專門的交班本上！NICU：暫不要求52六、交接班記錄交班記錄：新病人、重病人52七、轉(zhuǎn)科記錄病人轉(zhuǎn)到其它病區(qū)，須寫轉(zhuǎn)科錄必須有主治或主任意見轉(zhuǎn)科錄有專門的格式，不可以寫在一段內(nèi)53七、轉(zhuǎn)科記錄病人轉(zhuǎn)到其它病區(qū)，須寫轉(zhuǎn)科錄53八、會診記錄請會診記錄：入院情況，治療經(jīng)過，目前需要解決的問題最后一句通常為：“敬請貴科會診以……。謝謝！”會診意見記錄：基本病情，提出會診意見所有會診必須會診醫(yī)生本人親自寫記錄！有“請會診”就必須要有“會診意見”。若未等到會診而出院者，病程錄中需寫明原因。54八、會診記錄請會診記錄：54九、階段小結(jié)定義：住院超過一個月，必須寫階段小結(jié)內(nèi)容：入院情況，住院經(jīng)過，目前情況，須注意和交代的問題書寫時間要求：住院第28～32天截至出院當(dāng)天，為第28、56天者（28的倍數(shù)），必須要完成階段小結(jié)55九、階段小結(jié)定義：住院超過一個月，必須寫階段小結(jié)55九、搶救記錄小搶救：呼吸暫停、CPAP大搶救：心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭，休克有專門的搶救記錄格式需寫明搶救人員及其級別：

否則就變成都是你書寫者一個人搶救的了56九、搶救記錄小搶救：呼吸暫停、CPAP56十、死亡記錄死亡后6小時內(nèi)要完成所有的病歷書寫入院情況，住院經(jīng)過搶救過程死亡原因/診斷死亡時間，需具體到時間點57十、死亡記錄死亡后6小時內(nèi)要完成所有的病歷書寫57十一、出院/死亡小結(jié)電子版：主治改好后再打印，要簽名后才可給家屬

入院情況，住院診治經(jīng)過門診診斷，入院診斷，出院診斷：易犯錯誤處檢查報告，會診結(jié)果，治療結(jié)果出院醫(yī)囑、注意事項、隨訪項目/時間/地址反映一個醫(yī)院的診療水平，不得有誤！58十一、出院/死亡小結(jié)電子版：主治改好后再打印，要簽名后才可給十二、病史首頁1、各項目必須寫全，不能有空格，要銷空2、診斷必須寫全，要寫最后診斷3、把最主要診斷寫在前面要寫全稱，不能寫縮寫或英文4、入院診斷：要和主治首次查房簽署的診斷完全一致?。òㄔ\斷的名稱和次序）要和主訴吻合59十二、病史首頁1、各項目必須寫全，不能有空格，要銷空59四、各種記錄單

60四、各種記錄單60每個新病人入院時，醫(yī)務(wù)科要求我們必須復(fù)印父親或母親的身份證存檔。若當(dāng)天未帶來，也要讓家屬盡快來復(fù)印。任何一張記錄單、病程錄紙，即使是空白紙張，只要夾在病歷中，就必須要寫明姓名、住院號等頁眉，要填全所有的項目。61每個新病人入院時，醫(yī)務(wù)科要求我們必須復(fù)印父親或母親的身份證存一、病危通知單1、新生兒所有新病例：入院時都要簽2、NICU新病人：立即粘在第一張體溫單反面3、二病區(qū)新病人：勿粘貼，出院時銷毀4、家長簽名：監(jiān)護人，要用水筆，要簽日期62一、病危通知單1、新生兒所有新病例：入院時都要簽62二、危重患兒及早產(chǎn)兒病情告知錄新生兒特有的所有患兒入院時均需簽署醫(yī)生不可以不簽名二病區(qū)患兒：出院時可酌情銷毀63二、危重患兒及早產(chǎn)兒病情告知錄新生兒特有的63三、知情同意書根據(jù)醫(yī)務(wù)科規(guī)定，許多檢查須家長簽署知情同意書侵入性操作：腰穿、骨穿、胸穿、PICC、UAC、UVC、頭皮針、動脈留置、灌腸、各種手術(shù)，等

血制品(包括全血、血漿、血小板、粒細(xì)胞、人血白蛋白、靜脈丙球、換血、乙肝高價免疫球蛋白等)，病程錄中要記錄用血制品指征，用后有無輸血反應(yīng)麻醉藥物要有選擇性地讓家屬簽字！不可以“狂轟濫炸”64三、知情同意書根據(jù)醫(yī)務(wù)科規(guī)定，許多檢查須家長簽署知情同意書6四、病情告知1、在院患兒病情突然變化，需轉(zhuǎn)科，甚至危重?fù)尵日撸罕仨氹S時電話告知家長！無需顧慮是否深夜。2、需要特殊搶救措施（機械通氣），應(yīng)告知3、要及時告知家長，若暫時聯(lián)系不到家長，病程錄中均需如實記錄，說明我們做過：“為”與“不為”意義不同4、自動出院者必須簽字，向家長交代病情、預(yù)后、出院醫(yī)囑、隨訪時間等，并做記錄65四、病情告知1、在院患兒病情突然變化，需轉(zhuǎn)科，甚至危重?fù)尵日呶濉⒑粑芾碛涗泦螜C械通氣、CPAP病例都要記錄要及時、準(zhǔn)確呼吸機型號參數(shù)改動要隨時記錄最后要簽名66五、呼吸管理記錄單機械通氣、CPAP病例都要記錄66五、血糖、膽紅素記錄單1、所有早產(chǎn)兒、巨大兒、SGA、嚴(yán)重感染者、血糖不穩(wěn)定者：醫(yī)囑統(tǒng)一為“紙片血糖”2、所有黃疸患兒3、數(shù)據(jù)不可寫在臨時醫(yī)囑單上，否則要重抄67五、血糖、膽紅素記錄單1、所有早產(chǎn)兒、巨大兒、SGA、嚴(yán)重感六、ROP記錄1、胎齡小于34周或出生體重小于2000克2、生后第4周（21-28d）開始請眼科會診3、詳見《ROP會診制度》4、要注意消毒隔離，尤其是滴擴瞳藥水時68六、ROP記錄1、胎齡小于34周或出生體重小于2000克68七、死亡記錄單根據(jù)醫(yī)務(wù)科規(guī)定“三、二、一”死亡個案報告69七、死亡記錄單根據(jù)醫(yī)務(wù)科規(guī)定69五、輔助檢查申請單下列檢查必須在申請單上詳細(xì)寫病史：1、影像學(xué)檢查：X線、CT、MR、超聲、造影2、功能檢查：EEG、EKG、BAEP、VEP等70五、輔助檢查申請單下列檢查必須在申請單上詳細(xì)寫病史：70六、傳染病報卡懷疑傳染病者,立即請傳染科會診并立即填寫傳染病報卡梅毒、淋病、尖銳濕疣、破傷風(fēng)梅毒個案表母親血僅需一管，查RPR/TPPA/19sIgM71六、傳染病報卡懷疑傳染病者,立即請傳染科會診71七、院感報告入院48h后發(fā)生的感染，為院內(nèi)感染鵝口瘡、腹瀉病、尿感、敗血癥、肺炎、腦膜炎等一旦確診為院內(nèi)感染，立即報告

在院感報告本上登記立即讓2004送至院感科，院感科工作人員登記后會把本子還到病房里勿等到出院時統(tǒng)一報告72七、院感報告入院48h后發(fā)生的感染，為院內(nèi)感染72八、體溫單頭圍、矯正胎齡、血壓等需監(jiān)測者：可加在體溫單下空白行中：一目了然73八、體溫單頭圍、矯正胎齡、血壓等需監(jiān)測者：73五、催交費用74五、催交費用74六、及時追蹤化驗報告

重要結(jié)果要告知上級醫(yī)生，不要簡單地粘在病歷中后“萬事大吉”。75六、及時追蹤化驗報告75謝謝76謝謝76新生兒科

病史與體格檢查77新生兒科

病史與體格檢查1目的意義良好的病史采集和全面的體格檢查是診斷疾病的關(guān)鍵步驟新生兒病史更是如此必須及時、詳細(xì)、實事求是地記錄78目的意義良好的病史采集和全面的體格檢查2目的意義近年隨著法制的健全和信息化的發(fā)展1.不僅是一個病人的醫(yī)療記錄2.更是一份法律文書3.醫(yī)學(xué)信息資源4.反映書寫者的文字功底、臨床思維和工作態(tài)度79目的意義近年隨著法制的健全和信息化的發(fā)展3目的意義病史書寫是一項重要的醫(yī)療活動不能看作負(fù)擔(dān)80目的意義病史書寫是一項重要的醫(yī)療活動4目的意義發(fā)展方向：電子化、程式化、表格式目標(biāo)：項目全面、書寫簡便、容易檢索81目的意義發(fā)展方向：電子化、程式化、表格式5一.病史82一.病史6一、一般記錄

1.姓名不少新生兒尚未取名，要加注父親或母親姓名，如×××之子/女。不要寫王毛毛或李弟弟，以免發(fā)生錯誤。以首頁提供的姓名為準(zhǔn)。一次住院只能有一個姓名。若家長想更換姓名，必須在出院結(jié)賬后，攜帶相關(guān)證件，由醫(yī)務(wù)科審閱后，才能出證明“患兒更名為×××”，但住院病史中的姓名并不能改。83一、一般記錄1.姓名7一、一般記錄2.性別3.日齡要準(zhǔn)確記錄實際日齡生后1周內(nèi)：要精確到小時電子病歷中的年齡：自動生成，常錯誤，需手改84一、一般記錄2.性別8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點85大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9一、一般記錄4.種族5.籍貫要寫父親祖籍的xx省xx縣(區(qū))特殊情況時要問母親祖籍

86一、一般記錄4.種族10一、一般記錄6.入院時間要準(zhǔn)確記錄年、月、日、時

7.父母姓名為便于聯(lián)系，要寫父母姓名

87一、一般記錄6.入院時間11一、一般記錄7.家庭住址要寫現(xiàn)在家庭詳細(xì)住址，郵政編碼8.聯(lián)系方法必須寫清楚能夠隨時聯(lián)系到的電話號碼多多益善，最好能有固定電話要問清是否外地電話，記錄時以“0”為首則一目了然9.供史者

需在住院首頁界面中輸入，否則打印后不顯示88一、一般記錄7.家庭住址12一、一般記錄以上為患兒的基本信息，萬萬不可錯！89一、一般記錄以上為患兒的基本信息，萬萬不可錯！13二、主訴促使家長送患兒就診或產(chǎn)科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診的主要原因包括主要癥狀及伴隨癥狀的發(fā)生部位和時間經(jīng)過如“呼吸困難2小時，青紫1小時”不到萬不得已，不應(yīng)出現(xiàn)診斷和檢查的專業(yè)術(shù)語、英文縮寫主訴非一句完整的句子，最后無標(biāo)點符號應(yīng)和主要診斷吻合言簡意賅，字字斟酌，<20字90二、主訴促使家長送患兒就診或產(chǎn)科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診的主要原因14三、現(xiàn)病史現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)包括：詢問病史既要全面，又要突出重點既要詳細(xì)詢問陽性癥狀也要注意具有鑒別診斷意義的陰性癥狀91三、現(xiàn)病史現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)包括：15三、現(xiàn)病史1.起病時間、方式、地點2.癥狀性質(zhì)應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的誘因、部位、嚴(yán)重程度、頻度、間隔時間、持續(xù)時間、伴隨癥狀等92三、現(xiàn)病史1.起病16三、現(xiàn)病史3.疾病經(jīng)過疾病的發(fā)展和變化，疾病加重或減輕的因素4.治療經(jīng)過治療方法、藥物名稱、劑量、治療地點、治療效果等93三、現(xiàn)病史3.疾病經(jīng)過17三、現(xiàn)病史

5.出生情況對與出生過程有關(guān)的疾病，應(yīng)將出生情況寫在現(xiàn)病史如出生前胎兒情況變化、分娩方式、有無胎膜早破、羊水、胎盤、臍帶、Apgar評分、復(fù)蘇搶救等情況從產(chǎn)院轉(zhuǎn)診來的患兒，不可寫“具體不詳”，必須打電話去產(chǎn)院詢問具體情況，必要時可讓產(chǎn)院傳真必須和產(chǎn)院提供的病史保持一致！94三、現(xiàn)病史5.出生情況18三、現(xiàn)病史6.一般狀況患病前的健康狀況患病后的精神狀況、食欲、奶量、排便等95三、現(xiàn)病史6.一般狀況191.出生史包括胎次產(chǎn)次，出生時間、出生時體重、胎齡、有無胎窘、Apgar評分、驚厥、出血，治療情況要問清母親本次的妊娠和分娩情況、用藥史

要和產(chǎn)院轉(zhuǎn)診單上的完全一致?。ㄔ兄芾釭1P0）2.喂養(yǎng)史開奶時間、喂養(yǎng)方式、方法、數(shù)量、乳品種類四、個人史

961.出生史四、個人史20四、個人史3.生長發(fā)育史詢問患兒體重、身高、頭圍、胸圍；神經(jīng)智能發(fā)育情況4.預(yù)防接種史卡介苗、乙肝疫苗接種情況乙肝高價免疫球蛋白注射與否97四、個人史3.生長發(fā)育史21五、過去史1.胎兒期情況2.出生后患病情況98五、過去史1.胎兒期情況221.父母：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、種族、親屬關(guān)系、健康狀況、患病情況、有害物質(zhì)接觸史2.同胞：兄姐及近親的健康狀況、患病情況，要詳細(xì)記錄母親各胎次情況及原因，如流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、生后死亡等；3.家族成員：遺傳病史、先天性疾病史、過敏性疾病史、地方病史等六、家族史

991.父母：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、種族、親屬關(guān)系、健康二、體格檢查100二、體格檢查24注意事項短袖，長袖嚴(yán)禁進暖箱必須先洗手至肘部，用擦手紙擦干緊急時用消毒液消毒雙手及手臂，要風(fēng)干準(zhǔn)備好各種器具，宜用消毒液擦拭干凈態(tài)度和藹、動作輕巧，嚴(yán)防各類管子滑脫101注意事項短袖，長袖嚴(yán)禁進暖箱25一、測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓頭圍、胸圍、體重、身高每個病人都應(yīng)該要有血壓，尤其是NICU的病人，因為他們是“告病?！闭?，必須要測定BP絕對不可以偽造數(shù)據(jù)！??！102一、測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓26二、一般情況外貌、面容、面色神志、反應(yīng)、精神狀態(tài)姿勢體位呼吸節(jié)律、有無呻吟、三凹征103二、一般情況外貌、面容、面色27三、皮膚粘膜顏色、溫度、彈性有無皮疹、花紋、色素沉著皮下脂肪、有無硬腫、毛發(fā)情況黃疸范圍、程度、色澤皮下氣腫的捻發(fā)音/握雪感104三、皮膚粘膜顏色、溫度、彈性28四、頭顱頭顱大小、形狀囟門大小及緊張度有無血腫、水腫105四、頭顱頭顱大小、形狀29五、面部是否對稱，注意面癱！鼻唇溝深度、是否對稱有無特殊面容106五、面部30六、眼耳鼻1、眼：眼瞼浮腫、下垂，眼球活動瞳孔大小、對光反射，鞏膜有無黃染結(jié)膜充血、分泌物2、耳：外耳道有無分泌物，耳廓發(fā)育，耳前贅生物3、鼻：外形，有無鼻煽107六、眼耳鼻1、眼：眼瞼浮腫、下垂，眼球活動31七、口腔口唇顏色，口腔粘膜有無出血點鵝口瘡腭裂、唇裂有無牙齒，是否松動（誕生牙）108七、口腔口唇顏色，口腔粘膜有無出血點32八、頸部頸部活動度有無畸形有無斜頸、胸鎖乳突肌血腫109八、頸部頸部活動度33九、胸廓外形及對稱性呼吸動度有無鎖骨骨折！110九、胸廓外形及對稱性34十、肺呼吸形式、頻率、節(jié)律有無呼吸困難叩診有無濁音、實音聽診呼吸音強度、是否對稱有無干濕羅音、痰鳴音111十、肺呼吸形式、頻率、節(jié)律35十一、心臟心尖搏動位置、強度心前區(qū)有無震顫心界大小，心率，心律，心音強度有無雜音，雜音的性質(zhì)、響度、傳導(dǎo)方向、與體位、運動、呼吸的關(guān)系112十一、心臟心尖搏動位置、強度36十二、腹部外形：有無胃腸型、腹脹、舟狀腹肝脾大小、形狀、質(zhì)地、腫塊叩診有無移動性濁音腸鳴音情況臍部有無紅腫、分泌物、臍疝113十二、腹部外形：有無胃腸型、腹脹、舟狀腹37十三、肛門外生殖器有無肛門閉鎖、肛裂外生殖器發(fā)育情況，有無畸形男孩有無隱睪、尿道下裂、斜疝114十三、肛門外生殖器有無肛門閉鎖、肛裂38十四、脊柱四肢脊柱有無畸形四肢有無畸形：多指/趾、通貫掌、足內(nèi)翻注意臂叢神經(jīng)損傷！浮腫，活動情況，四肢溫度115十四、脊柱四肢脊柱有無畸形39十五、神經(jīng)系統(tǒng)1.檢查新生兒特殊反射：擁抱反射、吸吮反射、覓食反射、握持反射、交叉伸腿反射、踏步反射2.檢查圍巾征、肌張力、肌力3.反射是否對稱：巴士征、Moro’s4.有無抽搐：眨眼、吸吮、“手舞足蹈”、小抽動116十五、神經(jīng)系統(tǒng)1.檢查新生兒特殊反射：40十六、專科檢查所有的早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，必須要進行胎齡評估所有的小于胎齡兒、足月小樣兒，必須要計算勻稱指數(shù)/質(zhì)量指數(shù)不可寫：無117十六、?？茩z查所有的早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，必須要進行胎齡評估4大病史打印時要選中“頁眉”、“頁腳”大病史中的錯誤，上級醫(yī)生提出后，要及時在電腦中修改并打印。等到轉(zhuǎn)到另一個病房后再修改再打印，頁眉就是另一個病房的了。家屬若要求復(fù)印病史，會看出我們明顯的修改痕跡。118大病史打印時要選中“頁眉”、“頁腳”42三、病程記錄119三、病程記錄43一、首次病程記錄入院后2小時內(nèi)完成！1、主要病史2、主要體格檢查3、主要實驗室檢查4、診斷與鑒別診斷分析：不可太簡單，要有所分析，是體現(xiàn)書寫者水平的關(guān)鍵之處！5、診療計劃：“完善檢查”后面要寫明具體項目120一、首次病程記錄入院后2小時內(nèi)完成！44二、常規(guī)病程錄1、主要癥狀和體征的變化2、主要實驗室檢查結(jié)果及分析3、病情評估，上級醫(yī)生的意見4、處理：更改醫(yī)囑、重要用藥及特殊檢查一定要寫明理由，而不是簡單地說“今改抗生素”、“今行CT或腰穿檢查”、“今輸血”等等；特殊檢查結(jié)果要有所分析，而不是簡單地將結(jié)果抄在病程中，“CSF常規(guī)……”，要寫明是支持還是排除腦膜炎/神經(jīng)梅毒。5、患兒仍存在、須注意的問題6、有時需寫明與家長溝通情況，必要時家長簽字121二、常規(guī)病程錄1、主要癥狀和體征的變化45二、常規(guī)病程錄1.入院頭3天每天一個病程錄：以日期為準(zhǔn)，而不是以主治查房為準(zhǔn)2.病?；純好刻烀堪嘀辽僖粋€病程錄，病情變化隨時記錄3.病情穩(wěn)定者，非病危者，可每3天寫1次病程錄4.出院當(dāng)天必須寫病程錄，要寫明是否自動出院，出院帶藥，出院后注意事項，需隨訪的主要項目等，必要時請家長簽名5.主治、主任查房錄、重危/疑難主任查房錄、搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)科錄、病情告知錄、請會診錄、夜班醫(yī)生在新病人入院次日清晨病程錄：均不能做為常規(guī)病程錄6.所有病程錄均要寫記錄的具體時間，尤其是NICU，如8am，3pm122二、常規(guī)病程錄1.入院頭3天每天一個病程錄：以日期為準(zhǔn)，二、常規(guī)病程錄1.夜班醫(yī)師次日清晨7:30以前，對所有新病人、重病人要寫病程錄。2.病情突然變化時，須臨時處理，處理者應(yīng)詳細(xì)記錄處理過程。123二、常規(guī)病程錄1.夜班醫(yī)師次日清晨7:30以前，對所有47三、主治/主任查房錄主治醫(yī)師查房錄1、入院24小時內(nèi)主治醫(yī)師查房錄2、每天有主治醫(yī)師查房意見，無需專門抬頭主任醫(yī)師查房錄1、入院一周內(nèi)必須有主任查房錄，NICU患兒住院第五日轉(zhuǎn)出者，必須完成主任查房錄的書寫才可轉(zhuǎn)出2、每周有主任查房意見，需有專門抬頭，可代替普通病程錄124三、主治/主任查房錄主治醫(yī)師查房錄48四、疑難病例定義：入院2周診斷未明確或治療困難必須有疑難病例主任查房記錄必須組織科室/院內(nèi)病例討論，記錄

疑難病例討論必要時請外院專家會診125四、疑難病例定義：入院2周診斷未明確或治療困難49五、重危病例定義：“告病?！闭?，所有入住NICU者入院前3天（72小時內(nèi)），每日一個重危病例主任錄，需有專門抬頭。1st特殊格式，不可代替常規(guī)病程錄。2nd和3rd可代替常規(guī)病程錄。第二周起，每周一個重危病例主任錄，需有專門抬頭，且不能代替常規(guī)病程錄需家長簽署“危重新生兒……”126五、重危病例定義：“告病危”者，所有入住NICU者50五、重危病例1st重危病人主任查房錄的書寫：很重要！抬頭：“×××（陳超、曹云、周文浩、石文靜）”危重病例主任查房

若為總值班代替，要寫明“×××總值班代”內(nèi)容：四大項

1、主要病史：主訴、主要的現(xiàn)病史、查體、檢查

2、目前診斷：吃不準(zhǔn)時要問上級醫(yī)生

3、目前存在的主要問題/矛盾

4、解決問題/矛盾的主要方法絕對不可以把第三、四條合起來寫成：“×××主任/總值班看過患兒，同意目前診斷和處理”127五、重危病例1st重危病人主任查房錄的書寫：很重要！51六、交接班記錄交班記錄：新病人、重病人入院情況，住院經(jīng)過，目前情況，注意事項接班記錄：接班時情況，處理意見二病區(qū)：必須要寫在專門的交班本上！NICU：暫不要求128六、交接班記錄交班記錄：新病人、重病人52七、轉(zhuǎn)科記錄病人轉(zhuǎn)到其它病區(qū)，須寫轉(zhuǎn)科錄必須有主治或主任意見轉(zhuǎn)科錄有專門的格式，不可以寫在一段內(nèi)129七、轉(zhuǎn)科記錄病人轉(zhuǎn)到其它病區(qū)，須寫轉(zhuǎn)科錄53八、會診記錄請會診記錄：入院情況，治療經(jīng)過，目前需要解決的問題最后一句通常為：“敬請貴科會診以……。謝謝！”會診意見記錄：基本病情，提出會診意見所有會診必須會診醫(yī)生本人親自寫記錄！有“請會診”就必須要有“會診意見”。若未等到會診而出院者，病程錄中需寫明原因。130八、會診記錄請會診記錄：54九、階段小結(jié)定義：住院超過一個月，必須寫階段小結(jié)內(nèi)容：入院情況，住院經(jīng)過，目前情況，須注意和交代的問題書寫時間要求：住院第28～32天截至出院當(dāng)天，為第28、56天者（28的倍數(shù)），必須要完成階段小結(jié)131九、階段小結(jié)定義：住院超過一個月，必須寫階段小結(jié)55九、搶救記錄小搶救：呼吸暫停、CPAP大搶救：心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭，休克有專門的搶救記錄格式需寫明搶救人員及其級別：

否則就變成都是你書寫者一個人搶救的了132九、搶救記錄小搶救：呼吸暫停、CPAP56十、死亡記錄死亡后6小時內(nèi)要完成所有的病歷書寫入院情況，住院經(jīng)過搶救過程死亡原因/診斷死亡時間，需具體到時間點133十、死亡記錄死亡后6小時內(nèi)要完成所有的病歷書寫57十一、出院/死亡小結(jié)電子版：主治改好后再打印，要簽名后才可給家屬

入院情況，住院診治經(jīng)過門診診斷，入院診斷，出院診斷：易犯錯誤處檢查報告，會診結(jié)果，治療結(jié)果出院醫(yī)囑、注意事項、隨訪項目/時間/地址反映一個醫(yī)院的診療水平，不得有誤！134十一、出院/死亡小結(jié)電子版：主治改好后再打印，要簽名后才可給十二、病史首頁1、各項目必須寫全，不能有空格，要銷空2、診斷必須寫全，要寫最后診斷3、把最主要診斷寫在前面要寫全稱，不能寫縮寫或英文4、入院診斷：要和主治首次查房簽署的診斷完全一致?。òㄔ\斷的名稱和次序）要和主訴吻合135十二、病史首頁1、各項目必須寫全，不能有空格，要銷空59四、各種記錄單

136四、各種記錄單60每個新病人入院時，醫(yī)務(wù)科要求我們必須復(fù)印父親或母親的身份證存檔。若當(dāng)天未帶來，也要讓家屬盡快來復(fù)印。任何一張記錄單、病程錄紙，即使是空白紙張，只要夾在病歷中，就必須要寫明姓名、住院號等頁眉，要填全所有