連云港市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店藥師信用評(píng)價(jià)管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）第一章總則為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，增強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店藥師醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)意識(shí)，倡導(dǎo)誠(chéng)實(shí)守信，懲戒失信行為，營(yíng)造良好的社會(huì)信用環(huán)境，根據(jù)《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。第二條本暫行辦法所稱醫(yī)保藥師是指在本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店中提供醫(yī)保服務(wù)，并經(jīng)醫(yī)療保障部門備案的執(zhí)業(yè)藥師。第二章申報(bào)備案第三條申報(bào)醫(yī)保藥師資質(zhì)備案應(yīng)符合以下條件：（一）取得執(zhí)業(yè)藥師資格；（二）在定點(diǎn)零售藥店注冊(cè)執(zhí)業(yè)；（三）具備良好的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)水平；（四）自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；（五）自愿簽訂醫(yī)保服務(wù)信用承諾書，接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查；（六）按有關(guān)規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。第四條醫(yī)療保障部門對(duì)符合條件的醫(yī)保藥師按下列程序進(jìn)行備案：（一）藥師本人向定點(diǎn)零售藥店提出資質(zhì)備案申請(qǐng)，定點(diǎn)零售藥店對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，將符合申報(bào)條件的人員信息報(bào)送醫(yī)療保障部門；（二）醫(yī)療保障部門對(duì)申報(bào)的人員信息進(jìn)行復(fù)核，組織符合條件的申報(bào)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考試，審核通過(guò)后，編制醫(yī)保服務(wù)編碼，并將其納入醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。第五條醫(yī)保藥師個(gè)人信息（包括退休、終止藥師執(zhí)業(yè)活動(dòng)等）或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以及時(shí)辦理和申報(bào)，醫(yī)療保障部門根據(jù)申報(bào)情況對(duì)醫(yī)保藥師相關(guān)信息進(jìn)行審核更新。第三章信用評(píng)價(jià)第六條醫(yī)保藥師信用評(píng)價(jià)實(shí)行記分制管理，醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)保藥師在提供醫(yī)保服務(wù)中的違法違規(guī)行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)記分。第七條醫(yī)保藥師記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末記分清零。第八條依據(jù)醫(yī)保藥師違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，一次記分的分值分為10分、5分、3分、1分四種。第九條醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，一次記10分：1.偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保基金；2.利用醫(yī)保憑證或醫(yī)保待遇騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；3.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥品監(jiān)管等行政部門處罰；4.為非定點(diǎn)單位進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。第十條醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，一次記5分：1.將化妝品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶M(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出的；2.有“掛證”行為的；3.銷售假劣藥品、過(guò)期藥品，從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。第十一條醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，一次記3分：1.未進(jìn)行證卡核實(shí)，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；2.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；3.藥品比對(duì)存在差錯(cuò)。4.因涉嫌醫(yī)保違規(guī)，拒不配合醫(yī)保部門調(diào)查。第十二條醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，一次記1分：1.營(yíng)業(yè)時(shí)間被查未在崗的；2.無(wú)處方配藥、超量配藥；3.工作不到位，造成參保人有效投訴。第十三條在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥師多次違反同一種記分情形的，應(yīng)按一次違規(guī)行為予以記分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥師有兩種及以上違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加計(jì)算分值。發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥師一種違規(guī)行為涉及兩個(gè)及以上記分情形的，應(yīng)按分值高的記分情形予以記分。第十四條根據(jù)其涉及金額、案件來(lái)源、社會(huì)影響等因素，適當(dāng)調(diào)整記分分值。其中上述違規(guī)行為涉及金額達(dá)到1000元、3000元、5000元的，分別按原記分標(biāo)準(zhǔn)增加1倍、2倍、3倍記分；市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)移交舉報(bào)案件或轉(zhuǎn)辦案件，分別按原記分標(biāo)準(zhǔn)增加1倍、2倍、3倍記分；被市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)媒體曝光的，分別按原記分標(biāo)準(zhǔn)增加1倍、2倍、3倍記分。違規(guī)行為涉及上述多種情形的，記分倍數(shù)累計(jì)計(jì)算。第四章失信懲戒第十五條在一個(gè)記分周期內(nèi)根據(jù)實(shí)際記分情況，確定醫(yī)保藥師信用等級(jí)，記分越多信用越低。第十六條記分達(dá)到1分的為輕微失信。對(duì)于輕微失信的醫(yī)保藥師，醫(yī)療保障部門采取約談方式進(jìn)行警告，并對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。第十七條記分達(dá)到3分的為一般失信。對(duì)于一般失信的醫(yī)保藥師，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月。第十八條記分達(dá)到5分的為較重失信。對(duì)于較重失信的醫(yī)保藥師，暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。第十九條記分達(dá)到10分的為嚴(yán)重失信。對(duì)于嚴(yán)重失信的醫(yī)保藥師，暫停醫(yī)保服務(wù)12個(gè)月。第二十條建立醫(yī)保信用“黑名單”，醫(yī)保藥師有下列情形的，直接納入醫(yī)保信用“黑名單”：1.一個(gè)記分周期內(nèi)記分達(dá)到15分的；2.連續(xù)兩個(gè)記分周期記分達(dá)到10分及以上的；3.造成醫(yī)保基金損失后，未按要求退回基金的。第二十一條對(duì)于被暫停、取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)保藥師，定點(diǎn)零售藥店在停止醫(yī)保服務(wù)期間應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，期滿經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)資格，但在一年內(nèi)要實(shí)行執(zhí)業(yè)行為簽到報(bào)備。第二十二條對(duì)納入醫(yī)保信用“黑名單”的醫(yī)保藥師，取消醫(yī)保服務(wù)資格，同時(shí)列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，依法依規(guī)按照聯(lián)合懲戒措施清單，實(shí)施行政性、市場(chǎng)性和行業(yè)性等懲戒措施?！昂诿麊巍逼谙逓?年，期滿自動(dòng)移出“黑名單”，可重新申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)資格。第二十三條醫(yī)保藥師的違規(guī)行為造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)按要求及時(shí)退回基金。第二十四條根據(jù)醫(yī)療保障部門提供的失信信息，信用體系建設(shè)各成員單位依法依規(guī)對(duì)醫(yī)保藥師作出行政處理、處罰決定。第二十五條醫(yī)保藥師違規(guī)事項(xiàng)涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門將案件移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)因欺詐、騙取醫(yī)?；饘?shí)行司法判決的，列入永久性“黑名單”。第五章附則第二十六條醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)有失信記錄的醫(yī)保藥師的要求，為其提供本人的醫(yī)保個(gè)人失信信息的查詢服務(wù)。第二十七條醫(yī)保藥師對(duì)醫(yī)療保障部門作出的失信行為認(rèn)定存在異議的，可以在收到書面處理意見(jiàn)后5個(gè)